Area Cardiovascolare [Numero 35 - Articolo 4. Marzo 2009] Livelli lipidici nei pazienti ricoverati con patologia coronarica: analisi di 136.905 ricoveri |  |
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I valori sierici di colesterolo totale e LDL contribuiscono significativamente all’aterosclerosi e alle sue manifestazioni cliniche, come gli eventi coronarici acuti. Numerosi studi hanno dimostrato che le terapie ipolipemizzanti riducono il rischio sia dei primi eventi coronarici, che delle recidive, nei pazienti coronaropatici. Le linee guida NCEP hanno stabilito degli obbiettivi terapeutici per diversi valori di colesterolo LDL a seconda delle categorie di rischio. In aggiornamenti più recenti, sono state aggiunte nuove categorie ad alto rischio, per i soggetti già coronaropatici, vasculopatici, o diabetici, nei quali i valori desiderabili di colesterolo LDL sono inferiori, per ridurre più efficacemente il rischio cardiovascolare. Una serie di studi suggeriscono come i valori di colesterolo totale e LDL sono diminuiti nella popolazione USA, ma la tendenza temporale dei valori lipidici nei pazienti ricoverati per coronaropatia non è ancora stata indagata. Questo studio analizza i dati del programma GWTG (Get With The Guidelines - seguire le linee guida) dell’American Heart Association dal 2000 al 2006, raccolti in un’ampia coorte di pazienti ricoverati per coronaropatia, dei quali erano noti i valori lipidici raccolti nelle prime 24 ore. I pazienti sono stati assegnati alle categorie NCEP in base ai valori di HDL, LDL e trigliceridi, e valutati nel complesso o suddivisi in sottogruppi clinicamente rilevanti, così come per fattori associati ai valori lipidici al ricovero. Sono state analizzate anche le tendenze temporali durante il periodo dello studio. Il programma GWTG è stato lanciato dall’American Heart Association per sostenere e migliorare la qualità delle cure ai pazienti affetti da malattie cardiovascolari. Viene impiegato uno strumento di gestione dei pazienti basato sul web, per raccogliere dati clinici, dare supporto decisionale, e provvedere strumenti di reportistica in tempo reale. I dati raccolti comprendono i dati demografici dei pazienti, anamnesi patologica, sintomi al ricovero, risultati degli esami di laboratorio, terapia ospedaliera e eventuali complicanze, terapia consigliata alla dimissione, consigli ai pazienti. I pazienti sono stati arruolati in 541 ospedali partecipanti al programma, sia centri universitari che non di insegnamento, grandi e piccoli, e in zone sia urbane che rurali degli USA. La popolazione dei pazienti comprendeva soggetti ricoverati con diagnosi clinica confermata di malattia coronarica, comprendendo pazienti con sindromi coronariche acute, coronaropatia stabilizzata ricoverata per rivascolarizzazione, e pazienti con coronaropatia documentata, ricoverati per cause che non comprendessero lo scompenso cardiaco. I dati sono stati raccolti dal 1 gennaio 2000 al 30 aprile 2006, usando il sistema basato su Internet che tra l’altro permetteva di controllare la qualità dei dati, generando rapporti che assicuravano la completezza e l’accuratezza dei dati sottoposti. Risultati
Nei 76 mesi dello studio sono stati ottenuti valori dei lipidi nelle prime 24 ore dal ricovero nel 59% dei 231.896 soggetti ricoverati per malattia coronarica. L’età media dei soggetti era di 65 anni 14, di cui il 62,7% di sesso maschile; 65,2% bianchi, 6,7% neri, 5,7% ispanici, 2,3% asiatici. Fattori di rischio cardiovascolari e comorbidità erano spesso presenti, con il 54,2% dei soggetti ipertesi, 26,2% diabetici, 30,4% fumatori. Il 16,5% dei pazienti erano affetti da infarto miocardico, il 45,6% da malattia coronarica pregressa documentata, altre arteriopatie o diabete. Le diagnosi di ricovero erano prevalentemente collegate a eventi coronarici acuti, con il 79% dei casi; altre diagnosi comprendevano il dolore toracico (esclusione di infarto miocardico) in soggetti con pregressa coronaropatia, coronaropatia con o senza angina stabile, vascolopatie cerebrali, vasculopatie periferiche, ulteriori cure per infarto miocardico. Dei soggetti con storia di coronaropatia, altre malattie vascolari aterosclerotiche o diabete, il 29,4% erano in terapia con farmaci ipolipemizzanti prima del ricovero, rispetto al 14,2% dei pazienti senza queste patologie (differenza statisticamente altamente significativa). I valori medi in questi soggetti ricoverati per coronaropatia, e ottenuti entro 24 ore, erano in media: LDL 104,9 39,8 mg/dl, HDL 39,7 13,2, trigliceridi 161 128. La metà dei pazienti avevano LDL <100, e il 17,6% <70. Meno di un quarto dei pazienti avevano LDL >130. Il 54,6% dei pazienti avevano HDL <40mg/dl, e solo il 7,8% =60. Valori ideali, cioè LDL <70 e HDL =60 mg/dl erano presenti solo nell’ 1,4% dei soggetti ricoverati per coronaropatia. Nei soggetti con storia di coronaropatia, altre malattie vascolari aterosclerotiche o diabete, il 56,4% avevano LDL <100 e il 21,9% <70; il 56,9% HDL <40. Negli altri pazienti, (senza storia di coronaropatia, altre malattie vascolari aterosclerotiche o diabete) il 41,5% aveva LDL <100 e il 12,5% <70. Solo il 29,2% dei pazienti senza storia di pregressa aterosclerosi o diabete aveva LDL =130 mg/dl. Nel gruppo (21,1%) di pazienti in terapia ipolipemizzante prima del ricovero, i valori di LDL erano di poco inferiori: 94,3 36,4, mentre i valori di HDL erano simili ai non trattati: 39,6 2,6. Tra i pazienti in terapia prima del ricovero, il 64% aveva LDL <100 e il 24,5% <70. I valori sia di LDL che di HDL erano leggermente inferiori nelle donne rispetto agli uomini (106,3 contro 104,2 e 44,1 contro 37,3 rispettivamente). I pazienti di età inferiore a 75 anni mostravano valori di LDL superiori (108,4 / 96,3). Analisi multivariate hanno determinato i fattori indipendenti predittivi di valori elevati di LDL: sesso femminile, assenza di diabete, anamnesi positiva per dislipidemia, nessuna terapia ipolipemizzante, sindrome coronarica acuta in corso. I valori inferiori di HDL erano invece associati al sesso maschile e alla presenza di diabete. Per quanto riguarda l’andamento temporale dei valori nel corso dello studio (dal 2000 al 2006) i valori di LDL si sono modicamente ridotti, da 108 a 103 (differenza statisticamente altamente significativa, così come i valori di HDL, da 43 a 39, mentre i trigliceridi sono aumentati da 150 a 153. l’impiego di farmaci ipolipemizzanti è aumentato di poco, dal 22,5% al 24,5%. l’indice di massa corporea è aumentato significativamente da 27,7 a 28,2. La tendenza, nel tempo, per i ricoveri in base ai valori di LDL, HDL e trigliceridi erano simili nei pazienti trattati o no.
Implicazioni per la medicina generale
In un ampio gruppo di pazienti ricoverati per coronaropatia, quasi la metà avevano al momento del ricovero valori di LDL <100 mg/dl, e meno di un quarto >130. Solo il 17,6% avevano valori <70 mg/dl. I valori di HDL al ricovero erano <40 mg/dl nel 54,6% dei pazienti, mentre il 10% avevano valori di HDL =60. Valori lipidici ideali, definiti come LDL <70 e HDL =60 mg/dl erano presenti solo nell’ 1,4% dei soggetti ricoverati per coronaropatia. Nel corso della durata dello studio, dal 2000 al 2006, i valori di LDL e HDL al momento del ricovero sono diminuiti.
Bisogna considerare un potenziale fattore di confondimento (bias), perché i valori lipidici non sono stati misurati al momento del ricovero (entro 24 ore) nel 41% dei pazienti, e perché c’erano modeste differenze nei valori tra i due gruppi. Alcune evidenze indicano un’alterazione del metabolismo lipidico nelle sindromi coronariche instabili, come parte della fase acuta: anche se è stata riferita una marcata riduzione del colesterolo totale e LDL nelle prime 24 ore dopo infarto, che può durare fino a 12 giorni, uno studio recente ha rilevato scarse variazioni dei valori lipidici misurati sistematicamente serialmente nei primi 4 giorni di un ricovero per sindrome coronarica acuta. Quindi i valori misurati entro le prime 24 ore dal ricovero in questo studio possono, o meno, riflettere precisamente i valori basali del paziente. Inoltre, dai dati rilevati non è nemmeno possibile documentare se i pazienti erano a digiuno. I valori misurati in questo studio sul campo (real word) sono stati ottenuti con metodiche differenti, e non da un laboratorio centrale come desiderabile. Secondo gli autori, questo anche se può aumentare la variabilità dei risultati, rende i risultati più applicabili alla pratica clinica. I dettagli delle terapie assunte prima del ricovero, compresi i dosaggi, non erano disponibili in questo studio.
Considerazioni del revisore
La metodologia dello studio è molto interessante: le linee guida sono redatte da esperti autori, sulla base di evidenze rigorose, ma servono a poco se non sono applicate estesamente. L’implementazione dei dati via web, con reportistica sulla qualità dei dati inseriti, favorisce la corretta applicazione delle linee guida. Un esempio è il progetto AIFA reminder che viene proposto agli utilizzatori della cartella informatizzata Mille Win. Il progetto è tuttora in corso, e valuterà l’efficacia di un richiamo informatico per l’applicazione delle linee guida nei soggetti ad alto rischio. I risultati e le conclusioni del lavoro sono però di difficile interpretazione nell’ambito della Medicina Generale: infatti vengono riportati dei valori assoluti, come il numero totale dei ricoveri e i valori lipidici dei pazienti ricoverati, senza un gruppo di confronto. Gli obbiettivi principali della Medicina Generale prevedono il raggiungimento di determinati valori lipidici per ridurre la morbilità e la mortalità nella popolazione generale (nello studio non viene considerata la mortalità). È quindi difficile condividere le conclusioni degli autori, e di altri commentatori, che i valori ideali di LDL devono essere <70mg/dl per tutti i pazienti, e non solo per quelli ad alto rischio, come raccomandato attualmente, senza i dati di morbilità, ricoveri e mortalità di un gruppo di confronto. I valori lipidici rappresentano solo uno dei molteplici fattori di rischio delle malattie cardiovascolari, che sono patologie complesse, su base multifattoriale. Ad esempio Aldo Maggioni, direttore del centro studi ANMCO, a proposito di questo studio considera che, alla luce dell’esperienza in Unità Coronarica, i livelli di colesterolo vanno ridotti in un’ottica preventiva, ma è altrettanto chiaro come ciò non basti ad azzerare la probabilità di andare incontro a un infarto o un ictus in qualche momento della vita. Per una protezione cardiovascolare efficace è indispensabile anche controllare la pressione arteriosa, evitare il fumo e la sedentarietà, tenere sotto controllo la glicemia, mantenere un peso corporeo adeguato e così via. I pazienti, quindi, devono essere monitorati su tutti questi fronti. Lo specialista cardiologo ospedaliero conferma quindi il punto di vista della Medicina Generale: la gestione del paziente non deve ridursi a dei numeri (100 o 70 di LDL) ma deve essere personalizzata in base alle caratteristiche del soggetto. Nello studio mancano i dati del 41% dei pazienti ricoverati, quindi non si può essere certi che la situazione rappresentata sia quella reale. La prescrizione di farmaci ipolipemizzanti, di cui peraltro non sono specificati principi attivi e dosaggi, è e resta bassa nel corso degli anni: dal 2000 al 2006 aumenta dal di poco, dal 22,5% al 24,5%. Per confronto, il V Report Health Search mostra una prevalenza d’uso di farmaci ipolipemizzanti aumentata del 10% (da 42,9% a 52,9%) in Italia dal 2003 al 2007. Ma anche considerando la terapia, i pazienti trattati avevano valori di LDL di poco inferiori, e di HDL quasi uguali, rispetto ai pazienti ricoverati, che non avevano mai assunto farmaci ipolipemizzanti. Di tutto rispetto sono comunque le medie dei valori al momento del ricovero: pressione sistolica 124, colesterolo totale 174, HDL 39,7, LDL 104,9 e trigliceridi 161; questo è indubbiamente indice di efficacia nell’implementare le linee guida nella popolazione; un po’ meno l’indice di massa corporea, aumentato in media da 27,7 a 28,2, che conferma ulteriore attenzione agli stili di vita.
Appendice: la ricerca con le reti in Italia
- La Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) propone e gestisce numerosi progetti di ricerca in rete. Il primo è la rete Health Search, che raccoglie e elabora i dati di più di 850 medici di medicina generale in tutto il paese (per un totale di 1.575.103 pazienti, uniformemente distribuiti in tutto il territorio nazionale), mantenendo un database apposito. I ricercatori Health Search possono richiedere direttamente i propri indicatori rivolgendosi all’apposita sezione sul sito http://www.healthsearch.it/
- Sempre su tale sito si può richiedere l’adesione al network di ricerca, e consultare o scaricare il V Report Health Search, che riporta i dati italiani degli indicatori studiati nel lavoro presentato. Ad esempio, come già detto nel paragrafo precedente, la prevalenza d’uso di farmaci ipolipemizzanti è aumentata del 10% (da 42,9% a 52,9%) in Italia dal 2003 al 2007; inoltre, il 61,8% dei pazienti con malattia cardiaca ischemica hanno valori pressori normali, ma solo il 33,7 valori di LDL ottimali, cioè <100.
- Un altro progetto clinico in corso in Lombardia è il progetto RRO, http://www.progettorro.it/ che prevede una raccolta in automatico di dati dalla cartella clinica Mille Win, sincronizzata con la rete RRS Net, per la rilevazione sistematica del rischio cardiovascolare e degli eventi clinici nella popolazione. Anche ai ricercatori di questo progetto viene offerto il servizio indicatori personali.
- Viste le conclusioni del lavoro riportato, si conferma l’importanza della raccolta dati nella popolazione italiana da parte dei medici di medicina generale, per disporre di dati attuali e attendibili sui fattori di rischio delle principali patologie, e sull’efficacia degli interventi preventivi e farmacologici.
- È indispensabile che il maggior numero possibile di medici di medicina generale sia a conoscenza di quest’attività, per incrementare il numero di ricercatori. Oltre a contribuire a un lavoro così importante, questi, tramite gli indicatori personali, possono anche disporre di una valutazione scientifica della propria attività.
