[DIABETE] Interrompere un “religioso” silenzio (2010)

Sintesi clinica
Mario, 79 anni, è un religioso che opera da numerosi anni presso il seminario cittadino, dove attualmente svolge il ruolo di economo. È affetto da ipertensione arteriosa e da diabete tipo 2 dal 1993, in terapia con metformina, con compenso metabolico discreto pur mantenendo un indice di massa corporeo (BMI) persistentemente superiore a 26. Ha un fratello con diabete tipo 2. Non presenta complicanze microangiopatiche note, né patologie di rilievo all’anamnesi patologica prossima e remota. Accede molto di rado presso il Centro di Diabetologia di riferimento e altrettanto raramente si rivolge al proprio medico di medicina generale (MMG) perché troppo impegnato nella sua attività.
Qualche mese fa però ha consultato il suo MMG perché, pur in assenza di disturbi, aveva notato la comparsa di edema malleolare bilaterale e, al tatto, la presenza nella pianta dell’avampiede di una tumefazione dura, non dolente.

Obbiettivi

1. Fare emergere l’importanza dell’esame obiettivo e dell’educazione del paziente come strumento fondamentale per la prevenzione delle lesioni ulcerative dei piedi nei pazienti diabetici

2. Valorizzare l’importanza dello scarico della pressione plantare come elemento determinante per la guarigione di una lesione neuropatica
3. Valorizzare la necessità dell’ortesizzazione nella prevenzione delle recidive ulcerative

Primo step
All’esame obiettivo dei piedi il MMG rilevava la presenza di aree ipercheratosiche plantari bilaterali in prossimità del III e IV metatarso, a destra con piccole zone di iperpigmentazione come da stravaso ematico sottostante, la cute dei piedi e delle gambe diffusamente sottile e secca, distrofia delle unghie specie all’alluce, deformità in valgismo degli alluci, modesto edema malleolare; presenza dei polsi periferici (tibiale posteriore e pedidio) L’esame con il monofilamento di Semmes Weinstein dimostrava alterazioni della sensibilità pressoria (Fig. 1).

Che tipo di lesione presentava il paziente?
La storia, i segni di alterata sensibilità e l’esame obiettivo dei piedi, la presenza dei polsi periferici, orientavano il MMG verso una diagnosi di piede neuropatico diabetico con la formazione di un’ulcera nel piede destro con abbondante ipercheratosi e una condizione preulcerativa a sinistra.

Commento
Il Documento di Consenso Interna-zionale sul Piede Diabetico ¹ indica la neuropatia (sensitiva, motoria ed autonomica) come la causa principale delle ulcere del piede diabetico. La perdita della sensi-bilità alla pressione, al dolore, agli stimoli termici e agli stimoli pro-priocettivi fa sì che siano scarsa-mente percepiti stimoli dannosi o microtraumi anche ripetuti sul pie-de. La localizzazione delle lesioni è solitamente in sede di ipercarico indotto da deformità secondarie alla neuropatia motoria che può causare atteggiamento in flessione delle dita e alterato appoggio plan-are specie in prossimità delle teste metatarsali. La formazione della callosità si comporta a sua volta da corpo estraneo alla cute e può ulteriormente aumentare la pressione locale favorendo la formazione dell’ulcera.
Considerata la situazione ad alto rischio, il MMG richiede una consulenza diabetologica urgente presso l’ambulatorio del piede diabetico.

Secondo step
Secondo il percorso indicato, il paziente accede all’ambulatorio diagnostico-terapeutico dedicato. I dati raccolti vengono riportati nella cartella Eurotouch (Fig. 2).

• nel piede dx: alterazione della morfologia plantare e alterazione in valgismo del-l’alluce con onicogrifosi;

• nella pianta a livello del terzo e quarto metatarso area di ipercheratosi delle di-mensioni di circa 3 cm di diametro che viene viene rimossa: al di sotto è presen-te un’ulcera profonda con esposizione della capsula articolare, sottominata. La rimozione delle callosità consente di eliminare tutte le sottominature. Viene praticato il tampone;

• nel piede sn: rimozione dell’ipercheratosi: cute integra sottostante.

Si effettua Rx piedi per valutare la morfologia scheletrica e l’eventuale coinvolgimento delle strutture ossee. Inquadramento dell’ulcera nel piede dx secondo la Classificazione di Wagner: classe 2 (in attesa di esito tampone).
Si pratica lavaggio con soluzione fisiologica, si protegge con garza sterile e si prospetta al paziente la necessità di uno scarico con apparecchio gessato per favorire la guarigione interrompendo i meccanismi fisiopatologici che hanno determinato la formazione dell’ulcera. Tale proposta non viene accettata dal paziente e si decide pertanto di optare per un tutore di scarico removibile.

È sufficiente il trattamento locale della lesione?
Secondo il documento di consenso internazionale sul piede diabetico, il compenso metabolico ha un ruolo nell’evoluzione delle lesioni.
Gli esami ematochimici relativi alla funzione epatica e renale risultavano nella norma. HbA_1c 7,2% in terapia insulino-sensibilizzanti che si conferma.
Le condizioni sociali e l’educazione del paziente rappresentano altri elementi condizionanti la guarigione delle lesioni, sottoli-neando l’importanza dell’approccio globale al trattamento della persona con piede diabetico. La possibilità di contare sull’aiuto dialtri religiosi e di personale qualifcato per proseguire anche a casa la sorveglianza dell’ulcera, poneva il paziente in una condizione favorente il decorso della lesione. La necessità che il paziente si astenesse da prolungate posizioni erette, deter-minava l’astensione dalla celebrazione della Messa in modo tradizionale.Si invita il paziente ad evitare i pediluvi del piede ulcerato, di pro-teggere la lesione con garzasterile di camminare il meno possi-bile e a non rimuovere, se non di notte, il tutore.

Terzo step
Il paziente dopo 6 settimane presenta una completa risoluzione delle lesioni e si procede con la prescrizione della scarpa e del plantare per la prevenzione secondaria (Fig. 3).
La prescrizione delle ortesi avviene secondo quanto previsto dal “Regolamento recante norme per le prestazioni di assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale: modalità di erogazione e tariffe” (27 agosto 1999, n. 332) che prevede il riconoscimento di invalidità superiore al 33% per diabete con complicanzeagli arti inferiori. Il paziente non in possesso di tale invalidità avvia la procedura di richiesta permettendo l’avvio da parte del diabetologo attraverso l’allegato 2 della richies-ta della scarpa su misura e del plantare. Viene prescritto un plan-tare su calco da inserire su una calzatura idonea, alta, extrafonda, con suola rigida e punto di rotolamento precoce (suola a dondolo) ^{2 3} (Fig. 4).

Commento
L’uso di calzature non idonee rappresenta il fattore patogenetico più frequente dellenuove lesioni e attraverso l’uso dei presidi ortesici si previene la re-ulcerazione. Il piede neuropatico è caratterizzato da una perdita della funzione nervosa periferica che può essere sensoriale, motoria o autonomica o, come succede usualmente, vi è la contemporanea presenza delle tre componenti. La paresi dei muscoli intrinseci del piede determina un’alterazione dell’equilibrio a favore dei muscoli estrinseci che risulta in un’iperestensione delle falangi prossimali e flessione delle distali. La tensione del-l’aponeurosi plantare determina la comparsa di un piede rigido non in grado di assorbire alcun urto, una ridotta distribuzione del carico pressorio totale e un’incapacità ad estendersi in quanto le articolazioni metatarso falangee sono al massimo della dorsi-flessione.
Nel nostro paziente, il prolungato uso di scarpe inadeguate ha determinato la comparsa dell’ipercheratosi che nascondeva, come frequentemente succede, una lesione destinata a diventare sempre più profonda.
Le calzature inadeguate sono la causa principale delle ulcerazioni, che possono portare se non si interviene ad estreme conseguenze come l’amputazione.
Gli obiettivi del trattamento ortesico sono il supporto delle aree sottoposte ad eccessiva pressione plantare, la riduzione del carico pressorio totale, la riduzione dello strofinamento cutaneo, la gestione delle deformità.
Il plantare è un dispositivo esterno che viene inserito all’interno della calzatura che modificando le forze di reazione che agiscono sul piede ne riduce i carichi patologici sia nella stazione eretta che durante la marcia. Il plantare su misura a contatto totale può essere semirigido o multistrato.
Le calzature possono essere normali nei pazienti con normale sensibilità propriocettiva. I soggetti affetti da neuropatia e deformità devono utilizzare scarpe protettive, alte,extrafonde e con suola rigida a dondolo come nel nostro paziente ⁴.

Quarto step: Follow-up
Il paziente, una volta confezionata la scarpa con l’intervento di un tecnico ortopedico guidato dal diabetologo, e una volta avvenuto il collaudo viene invitato a ritornare dopo un mese per verificare l’efficacia dei presidi forniti e accertarne il corretto utilizzo, il grado di comodità e accettabilità dell’ortesi (Fig. 5).
Si prevede di organizzare visite ogni 3 mesi ¹ per controllare l’eventuale usura dei plantari la comparsa di lesioni da strofinamento nonché per un rinforzo educativo sia individuale che di gruppo.
La prevenzione dalla re-ulcerazione prevede un intervento multisciplnare con la collaborazione di tutti gli operatori sanitari del team e un programma di follow-up secondo quanto indicato nella flow-chart.

Bibliografia

1. 1 Documento di Consenso Internazionale sul piede diabetico. Gruppo Interassociativo “Piede Diabetico”, 2007.

2. Maciejewski ML, Reiber GL, Smith DG, et al. Effectiveness of diabetic therapeutic footwear in preventing reulceration. Diabetes Care 2004;27:1774-82.

3. Boulton AJ, Jude EB. Therapeutic footwear in diabetes: the good, the bad and the ugly? Diabetes Care 2004;27:1832-3.

4. Rutger D, Ros H, Bart K, et al. Therapeutic foo