[Numero 8 - Articolo 1. Novembre 2006] Agopuntura per pazienti con dolore cervicale cronico

Introduzione
Sino ad oggi c’è una carenza di evidenze a supporto dell’agopuntura quale trattamento efficace nei pazienti con dolore cervicale. Ci sono state due recensioni sistematiche di studi relativi all’efficacia dell’agopuntura per il trattamento del dolore cervicale (White e Ernst, 1999; Smith e al., 2000 ). Un recente studio ( White e al., 2004 ) ha trovato una differenza significativa tra agopuntura e controllo simulato, sebbene l’effetto non era clinicamente rilevante. Non ci sono informazioni circa l’efficacia dell’agopuntura nelle cure mediche primarie. In Germania l’agopuntura è principalmente praticata dai medici. Prima del 2000 l’agopuntura era parzialmente rimborsata da alcune compagnie di assicurazione sanitaria. Con l’aumento dei costi, la Commissione Federale dei Medici e le Assicurazioni Sanitarie hanno sollecitato, nel 2000, iniziative di ricerca in agopuntura, per le sindromi dolorose ( Ministero della Sanità, 2001 ). Conseguentemente è stato stabilito che l’agopuntura poteva essere rimborsata dalle compagnie di assicurazione solo se i pazienti partecipavano ad uno di questi studi. L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia dell’agopuntura in aggiunta alle cure di routine nei pazienti con dolore cervicale cronico comparata con le sole cure di routine. Inoltre è stato indagato se gli effetti dell’agopuntura differiscono ne pazienti randomizzati da quelli non randomizzati, se gli effetti del trattamento persistono per un più lungo periodo di tempo, e se le caratteristiche dei pazienti e dei medici sono associate a determinati esiti del trattamento.

Metodi
Lo studio “Agopuntura nelle Cure di Routine” ( ARC ) è un trial multicentrico, randomizzato e controllato più una coorte non randomizzata. I pazienti che accettavano la randomizzazione erano assegnati in un gruppo agopuntura che ricevevano un immediato trattamento agopunturale o ad un gruppo di controllo che riceveva il trattamento agopunturale dilazionato dopo tre mesi. I pazienti che non accettavano la randomizzazione, erano inclusi in un terzo braccio che riceveva pure un trattamento agopunturale immediato ( gruppo agopuntura non randomizzato ). Il periodo di follow-up per paziente è stato di tre mesi, dopo una valutazione niziale e il trattamento attivo di tre mesi. Questo studio è parte di una grande ricerca sull’agopuntura di un gruppo di compagnie di assicurazione sanitaria, riconosciute dallo stato, che prevede una copertura di circa il 10 % della popolazione tedesca. I pazienti, assicurati da una delle compagnie del fondo per la sicurezza della salute sociale, erano reclutati dopo un contatto per dolore cervicale con un medico partecipante allo studio. Se il paziente chiedeva l’agopuntura o il medico considerava l’agopuntura un trattamento appropriato, il paziente era informato dello studio e veniva controllato per i criteri di inclusione ed esclusione. Criteri di inclusione: diagnosi clinica di dolore cervicale cronico con persistenza dei sintomi di malattia da più di 6 mesi, età superiore ai 18 anni, consenso informato scritto. Criteri di esclusione: protrusione o prolasso del disco intervertebrale con concomitanti segni neurologici; precedenti interventi chirurgici alla colonna; spondilopatie infettive; cervicalgie causate da malattie infiammatorie, neoplastiche o autoimmuni; deformazioni congenite della colonna ad eccezione di scoliosi o lordosi lieve; fratture da compressione da osteoporosi; stenosi spinale e spondilolisi o spondilolistesi. Per partecipare a questo studio ai medici era richiesto possedere almeno un “diploma A” ottenuto dopo 140 ore certificate di istruzione in agopuntura che comprendeva diversi stili e tecniche agopunturali. A ciascun paziente del gruppo randomizzato e non randomizzato per l’agopuntura è stato praticato un ciclo di sedute agopunturali sino al un massimo di 15, durante i primi tre mesi e nessuna seduta nei successivi tre mesi. Ciascun paziente poteva essere trattato individualmente e il numero di aghi e i punti di agopuntura erano scelti a discrezione del medico (erano permessi solo aghi per agopuntura del tipo “usa e getta” con stimolazione manuale). Non erano permesse altre forme di trattamento agopunturale ( p.e. laser-agopuntura, elettro-agopuntura, moxabustione ). Al gruppo di controllo non era permesso usare nessun genere di agopuntura durante i primi tre mesi. In tutti e tre i gruppi ai pazienti era permesso di utilizzare un qualsiasi altro trattamento convenzionale ritenuto necessario. In accordo con le disposizioni vigenti nella Germania Federale, le compagnie di assicurazione sanitaria coprivano rispettivamente il 90 % o il 100 % dei costi di agopuntura per i pazienti partecipanti allo studio o che accettavano la randomizzazione. I pazienti compilavano questionari standardizzati al momento dell’arruolamento, dopo tre e sei mesi. I principali parametri di valutazione erano il dolore cervicale e la disabilità. Essi erano misurati con la Scala di Wheeler (strumento sviluppato e validato per il dolore cervicale e la disabilità). I 20 items di questa scala misurano l’intensità del dolore e le sue interferenze con gli aspetti professionali, ricreativi, sociali e funzionali della vita e la presenza e l’intensità di fattori associati. La riposta era considerata efficace se il dolore si riduceva almeno del 20 %. Altri parametri sulla qualità della vita erano misurati con la Scala SF-36 e la valutazione della presenza di effetti collaterali.

Risultati
Tra gennaio 2001 e 2003 sono stati reclutati per lo studio 14.161 pazienti con dolore cervicale cronico da 4.550 studi medici. Un totale di 3.451 pazienti hanno accettato la randomizzazione e sono stati allocati nel gruppo agopuntura o nel gruppo controllo. 315 pazienti ( 127 agopuntura, 188 controllo ) non sono stati inclusi nell’analisi dei risultati perché la segreteria dello studio non ha ricevuto il loro consenso informato. I rimanenti 13.846 patienti ( 1.753 agopuntura, 1698 controllo, 10.395 non randomizzato-agopuntura ) sono stati inclusi nell’analisi. Dopo tre mesi erano disponibili i dati del dolore cervicale e della disabilità per il 89.6% dei pazienti ( 1.618 agopuntura, 1.544 controllo, 9.245 non randomizzato-agopuntura ). Molti pazienti ( 77.3% ) hanno ricevuto 5-10 sedute, 17.7% hanno ricevuto più di 10 sedute e 5% meno di 5 sedute. Nell’analisi dopo tre mesi il miglioramento del dolore e della disabilità era più pronunciato nel gruppo agopuntura (p < 0.001 dopo le correzioni per le differenze al vaseline per entrambi i parametri). La risposta è stata ritenuta efficace nel 56.5% del gruppo agopuntura comparato col 21.6 % del gruppo di controllo ( p < 0.001 ). La comparazione tra il gruppo randomizzato e il gruppo non randomizzato-agopuntura, dopo tre mesi, rivelava che gli effetti dell’agopuntura erano più pronunciati nel gruppo dei non randomizzati, riguardo al dolore cervicale e alla disabilità.

La riduzione del dolore cervicale e della disabilità era significativamente ( p < 0.001 ) più pronunciata in rapporto al livello culturale più alto, al genere femminile, alla minore età, alla più alta qualità di vita al baseline e alle condizioni peggiori all’arruolamento in rapporto al dolore e alla disabilità. La risposta al trattamento era significativamente più pronunciata nei pazienti trattati con agopuntura che non avevano acconsentito alla randomizzazione rispetto a quelli che erano stati randomizzati per l’agopuntura. La qualifica del medico che praticava l’agopuntura ( p.es. ore di preparazione, anni di esperienza ) non avevano nessuna significativa influenza sull’effetto del trattamento. I successi riportati a tre mesi erano sostanzialmente mantenuti o solo lievemente ridotti a sei emsi ed erano nel gruppo randomizzato-agopuntura e non-randomizzato rispettivamente del 56.2% e del 55% Dopo l’agopuntura differita, i pazienti di controllo raggiungevano quasi i medesimi risultati dei pazienti randomizzati per la terapia agopunturale immediata. Tuttavia l’agopuntura immediata era significativamente superiore all’agopuntura dilazionata nel controllo del dolore e nella disabilità. Sono stati riportati effetti collaterali nel 8.9% dei casi (con un totale di 1.216 ) in seguito al trattamento con agopuntura ( 57% sanguinamenti locali minimi o ematomi, 10% dolore, in particolare dolore da infissione dell’ago, 4% sintomi neurovegetativi e 29% altri ). Non è stato riportato nessun effetto collaterale pericoloso per la vita.

Discussione
Questo studio è di gran lunga il più grande trial randomizzato sull’agopuntura effettuato sinora, coinvolgendo il 12% dei medici specializzati in agopuntura e il 3% di tutti i medici delle cure primarie in Germania. Esso ha seguito un approccio pragmatico, mirante a valutare l’agopuntura in una maniera che potesse riflettere più strettamente possibile le condizioni della pratica medica quotidiana. L’inclusione anche dei pazienti che hanno rifiutato la randomizzazione ha permesso di valutare i potenziali effetti della selezione. Come outcome principale è stato usato la scala per dolore cervicale e la disabilità e nessun parametro oggettivo ( per es. ampiezza del movimento ). Pazienti con dolore cervicale cronico soffrono principalmente per la persistenza del dolore e hanno una riduzione della mobilità del rachide cervicale: entrambi questi motivi possono causare disabilità. La scala utilizzata in questo studio è un realistico strumento di misurazione soggettiva focalizzato sui problemi dei pazienti con cervicagia cronica ( dolore e disabilità ). Inoltre i risultati di questa scala sono comparabili ad altri parametri di misura del dolore cervicale e della disabilità già codificati. Siccome entrambi i trattamenti con agopuntura, come pure ogni altro intervento terapeutico aggiuntivo era lasciato alla discrezione dei medici, i regimi dei trattamenti dei pazienti, in questo studio, erano altamente variabili. A causa di ciò lo studio non dimostra l’efficacia di uno specifico tipo di agopuntura. I criteri di inclusione erano ampi, il che ha determinato un campione di pazienti eterogeneo e probabilmente qualche errore diagnostico, ma è stata una scelta precisa per rappresentare quanto più possibile la pratica della medicina generale. Il gruppo di controllo come definito in questo studio non riceveva nessun trattamento speciale, oltre al trattamento convenzionale. Ai pazienti del gruppo di controllo veniva solo detto che non era permesso fare uso dell’agopuntura. Infatti l’ obiettivo dello studio non era quello di comparare il trattamento con agopuntura con un trattamento standard convenzionale. Non c’era un gruppo placebo di controllo e lo studio, data l’impostazione pratica, non poteva rispondere alla domanda se gli effetti osservati potevano essere dovuti, almeno in parte ad effetto placebo.

L’autoselezione dei pazienti negli studi randomizzati delle medicine alternative potrebbero costituire un rilevante problema. Sebbene vari disegni sono stati raccomandati allo scopo di includere sia i pazienti randomizzati che quelli non randomizzati, solo pochi studi li hanno effettivamente utilizzati sinora. In questo studio, approssimativamente tre su quattro dei pazienti eleggibili hanno rifiutato la randomizzazione, a dispetto di un minore incentivo finanziario e del lieve svantaggio di avere il 50% di probabilità di iniziare il trattamento agopunturale tre mesi più tardi. E’ degno di nota che i benefici del trattamento erano più alti nel gruppo non randomizzato persino dopo gli aggiustamenti delle differenze di base. Un importante risultato dello studio è che i miglioramenti appaiono immediatamente dopo il completamento dei tre mesi di trattamento continuato e permangono per almeno altri tre mesi, nonostante i pazienti non ricevessero ulteriori trattamenti di agopuntura. Perciò, l’agopuntura può essere considerato un trattamento con potenziali effetti a lungo termine. Un vecchio studio ( Coane et al. 1981 ) che comparava l’agopuntura con un gruppo di controllo in lista di attesa, riportava che l’agopuntura era superiore rispetto a nessun trattamento di agopuntura. I risultati di un altro studio simulato e controllato in pazienti con cervicalgie, erano inconsistenti ( White e Ernst, 1999; Smith et al. 2000 ). Tre studi randomizzati hanno riportato risultati positivi dell’agopuntura comparata con controlli simulati ( Irnich et al., 2002; He et al. 2004; White et. al., 2004 ), mentre tre altri studi non hanno trovato alcuna differenza ( Irnich et al., 2001; Nabeta e Kawakita, 2002; Zhu e Polus, 2002 ). La constatazione che la qualifica formale dei medici e la loro esperienza in agopuntura non ha influenzato significativamente i risultati del trattamento, potrebbe essere interpretato come un’ulteriore indicazione che la preparazione formale in agopuntura ha un ruolo marginale sugli effetti del trattamento. Tuttavia questi risultati sarebbero da interpretare con cautela , perché gli indicatori, in questo studio, potrebbero non riflettere adeguatamente la qualità del trattamento agopunturale effettuato dai medici. Il rilievo degli effetti collaterali conferma che l’agopuntura costituisce un trattamento sicuro, in accordo con ampi studi pubblicati in precedenza. Gli Autori concludono affermando che trattare pazienti con cervicalgia cronica nelle cure primarie, in Germania, con un trattamento di agopuntura aggiuntivo, determina un beneficio clinicamente rilevante e l’agopuntura potrebbe essere considerata una valida opzione di cure mediche per i pazienti con dolore cervicale cronico.

Rilevanza per la Medicina Generale
Il dolore cervicale cronico, non legato ad una patologia organica del collo, che spesso origina da disfunzioni meccaniche della colonna cervicale o più spesso da tensione dei muscoli del collo conseguente a stress lavorativo o psichico, ha un’alta rilevanza per la medicina generale sia per la sua prevalenza nel corso della vita (dal 43%, nelle donne, in Germania, a percentuali variabili tra il 67% e il 71% , nei Paesi Bassi), sia per la disabilità che determina con il conseguente consumo di risorse sanitarie e perdita di giornate lavorative. In mancanza di linee guida consolidate, il trattamento per la cervicalgia prevede il ricorso ai farmaci, alla terapia manuale, alla terapia fisica, nonché il ricorso, spesso in modo autonomo da parte del paziente, alle cosiddette “medicine alternative”, agopuntura compresa. L’evidenze sull’efficacia dell’agopuntura non sono però chiare e definite. Questo studio, è il più grande trial randomizzato sull’agopuntura sinora pubblicato, coinvolgendo circa 14.000 pazienti, 4550 studi medici, il 12% dei medici specializzati in agopuntura e il 3% dei medici di medicina generale della Germania può apportare alcune valide considerazioni in merito.

Commento del revisore
I criteri di inclusione sono molto ampi l’approccio pragmatico e la discrezionalità del medico nella scelta dei punti e della tecnica agopunturale, rivelano l’intento degli autori a rappresentare per quanto possibile la realtà della medicina generale. D’altro canto i parametri di valutazione scelti non hanno previsto parametri oggettivi come riferito dagli Autori (p.e. ampiezza del movimento), anche se sappiamo che il dolore è prima di tutto una “esperienza” improntata ad una estrema soggettività. L’estrema eterogenicità del campione e soprattutto l’alta variabilità determinata dal fatto che tutti i pazienti potessero associare qualsivoglia terapia e che ogni medico potesse agire con discrezionalità nel eseguire non solo tecniche agopuntorie diverse, in ragione della sua esperienza, ma anche trattamenti medici associati, rende questo studio “vulnerabile” dal punto di vista della certezza dei risultati nel suo complesso. Tuttavia l’obiettivo dello studio è raggiunto a favore della agopuntura nel migliorare il dolore e la disabilità, nonché la qualità di vita dei pazienti con dolore cervicale cronico, quando associata alle cure convenzionali. Due risultati sembrano degni di menzione. La preparazione e le tecniche agopuntorie sembrano non influire sul risultato e i benefici del trattamento agopuntorio risultano essere maggiori nel gruppo dei pazienti non-randomizzati (peraltro costituito dal 75% dei pazienti per diniego a far parte del gruppo dei randomizzati nonostante i benefici proposti !). Questi dati hanno necessità di essere interpretati per valutare quanto la componente legata alla suggestione possa influire nel far migliorare i parametri misurati rispetto agli effetti neurofisiologici noti prodotti dalla agopuntura.