[MALATTIA RENALE CRONICA] La malattia renale cronica di Alberto: un fulmine a ciel sereno (2008)

Obiettivi

1° step
Alberto, 63 anni, insegna lettere alla scuola media del paese. Fuma (non più di 10 sigarette al giorno) da circa 30 anni. Non è un frequentatore dell’ambulatorio del suo Medico di Medicina Generale (MMG), ma visto l’aumento del proprio peso corporeo decide di iscriversi alla palestra vicina all’istituto in cui lavora. Si presenta presso lo studio del MMG per ottenere il certificato di buona salute richiesto.
Il MMG consulta la cartella clinica (informatica), notando che sono passati tre anni dall’ultimo accesso in ambulatorio. Alberto segnala un soggettivo benessere facendo però riferimento all’aumento del peso corporeo dovuto all’assenza di attività fisica. Il MMG verifica l’indice di massa corporea (BMI): altezza 1,68 m; peso 77,50 kg, BMI 27,5. La pressione arteriosa (PA) è 150/92 mmHg, la circonferenza addominale 104 cm. Il MMG conferma l’eccesso ponderale e segnala, anche in considerazione dell’elevata circonferenza addominale, la necessità di effettuare alcuni accertamenti ematochimici. Dopo aver fornito adeguati consigli relativi alla riduzione del peso corporeo e alla cessazione del fumo di sigaretta, il MMG avverte Alberto circa il riscontro della PA elevata e lo invita a successivi controlli verificando uno stato di “apprensione” del paziente. Il MMG di Alberto lavora in una medicina di gruppo con la presenza di un’infermiera che, tra i molteplici compiti affidati, ha anche quello di controllare i valori pressori in modo seriato per ottenere dati atti a permettere di differenziare un’ipertensione arteriosa rispetto a una condizione di ipertensione da “camice bianco”. Nelle successive 3 settimane Alberto misura la PA per 6 volte con un riscontro di valore medio di PA di 148/90 mmHg. Dopo qualche giorno, Alberto si presenta con gli accertamenti precedentemente richiesti: glicemia basale 100 mg/dl, colesterolo totale 268 mg/dl, trigliceridi 198 mg/dl, colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità) 46 mg/dl, colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) 182,4 mg/ dl, creatinina 1,2 g/dl, esame delle urine normali. Il MMG, alla luce del valore di creatininemia normale-alto, calcola il filtrato glomerulare (GFR) utilizzando la formula di Cockcroft-Gault: 69 ml/min. Rimarca, inoltre, l’elevato valore del colesterolo LDL e non trascura il valore glicemico che viene giudicato appena più elevato dei valori di normalità. Il MMG pone la diagnosi di ipertensione arteriosa di grado 1 e stato di insufficienza renale allo stadio 2.

Domanda
Le conclusioni diagnostiche del MMG sono appropriate

Risposta

1. Circa la diagnosi di ipertensione arteriosa, come ben noto, le linee guida pubblicate nel 2007 a opera della European Society of Hypertension (ESH) e della European Society of Cardiology (ESC) ¹ (Tab. I) classificano il valore pressorio di Alberto (media di più determinazioni: 148/90 mmHg) come ipertensione arteriosa di grado 1.

2. Corretto anche il giudizio circa il valore glicemico di Alberto, interpretato come meritevole di un successivo controllo perché superiore rispetto al valore di normalità. La Tabella II mostra come giudicare i valori glicemici alla luce delle raccomandazioni delle linee guida di pratica clinica più recenti e internazionalmente condivise²³.

3. Corretta la diagnosi di malattia renale cronica (CKD) posta. Utile un breve approfondimento per giustificare questa affermazione. Molteplici sono i dati in letteratura che hanno portato a giudicare la CKD un “problema di salute pubblica” in tutto il mondo ⁴. La CKD è oggi sottodiagnosticata e sottotrattata. Nel 2002 la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) del National Kidney Foundation (NKF) ha pubblicato le Clinical Guidelines per la CKD ^5-7. Nella Tabella III compare la definizione, mentre la Figura 1 mostra, con il modello “a orologio in senso antiorario”, presentato da Parmar ⁸, una utile, semplice da comprendere e facile da memorizzare, differenziazione in stadi della malattia.

4. Nel 2007, il Kidney Health australiano e il Royal Australian College of General Practitioners hanno pubblicato le raccomandazioni cliniche per identificare e trattare i soggetti con CKD 9, dove si legge che il GFR è ampiamente accettato come il miglior parametro per misurare la funzione renale, ma più accurata, rispetto all’equazione di Cockcroft-Gault, usata dal MMG di Alberto, particolarmente nei soggetti anziani, negli obesi e nei pazienti con un pregresso declino della funzionalità renale, è l’equazione del Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) che alcuni laboratori di analisi cominciano a utilizzare nel referto con il termine GFR o filtrato renale glomerulare (FRG) calcolato.

2° step
Alla
2° step

Alla luce delle diagnosi poste il MMG di Alberto si pone i seguenti obiettivi di trattamento e follow-up: escludere che alla base della CKD ci sia una patologia renale trattabile; rallentare la progressione della malattia cronica e ridurre con aggressività i fattori di rischio cardiovascolari. Motiva Alberto, con determinazione, alla cessazione del fumo di sigaretta, alla riduzione del peso corporeo, all’aumento dell’attività fisica, a un’alimentazione con minor intake di sodio. Prescrive un’indagine ecografia dell’apparato urinario, ramipril 10 mg 1cpr/die, simvastatina 40 mg 1cpr/die e un check degli esami ematochimici e urine dopo 2-3 mesi.
Dopo 2,5 mesi di trattamento i valori sono i seguenti: glicemia basale 96 mg/dl, colesterolo totale 167 mg/dl, trigliceridi 99 mg/ dl, colesterolo HDL 48 mg/dl, colesterolo LDL 99,2 mg/dl, creatinina 1,18 g/dl, microalbuminuria 14 mcg albumina/mg creatinina, esame delle urine, sodio e potassio nella norma; GFR, con formula di Cockcroft-Gault, di 69 ml/min. Il peso corporeo si è ridotto a 76 kg, portando il BMI a 26,9. PA: 128/78 mmHg. L’ecografia dell’apparato urinario viene giudicata nella norma.

Domanda
Condividi gli obiettivi e la conseguente scelta terapeutica del MMG?

Risposta
Sempre facendo riferimento alle raccomandazioni citate ⁹, possiamo giudicare appropriati sia gli obiettivi sia le scelte terapeutiche del MMG. Infatti, la prima considerazione è che Alberto, per lo stadio di CKD, non necessita di invito alla consulenza nefrologica a meno che non si riescano a raggiungere i target terapeutici ⁹. Sappiamo bene che la CKD può essere causa o aggravare una condizione di ipertensione arteriosa e che questa contribuisce al peggioramento della CKD. Il target pressorio da raggiungere in tutti i pazienti con CKD ⁸ è < 130/85 mmHg. L’indicazione è ancora più rigida, < 125/75 mmHg, in chi manifesta anche proteinuria (≥ 1 g/24 ore). Alberto è, per questa variabile, a target. Corretto è l’uso di un ACE-inibitore. Sebbene la statina interferisca non significativamente sulla progressione della CKD, essa rappresenta un trattamento fondamentale per la riduzione dell’elevato rischio cardiovascolare del soggetto con CKD ^{8 9}. Corretto l’uso della statina, come pure l’obiettivo di colesterolo LDL < 100 mg/dl, target specifico perfettamente raggiunto.

3° step
Il MMG rimarca la necessità di continuare nello stile di vita che ha consentito l’ottenimento della normoglicemia e la riduzione del peso corporeo.
Programma una rivalutazione delle condizioni clinico-ematologiche dopo 6 mesi.

Domanda
Il management del MMG è consono?

Risposta
Le citate raccomandazioni ⁹ indicano una valutazione del soggetto con CKD allo stadio sia 1 sia 2 ogni 3-6 mesi. È utile segnalare quali sono gli aspetti da valutare (con riferimento alla valutazione clinica: PA, peso corporeo, dipstick urinario; accertamenti ematochimici: azotemia, creatinina, elettroliti plasmatici, glicemia, assetto lipidico e calcolo del GFR). È fondamentale perseguire l’obiettivo di ridurre il rischio cardiovascolare, anche con una puntuale modificazione dello stilo di vita.

Commento finale sul caso clinico
La CKD rappresenta uno dei maggiori problemi di sanità pubblica nel mondo. È una condizione “silenziosa”, senza segnali evidenti. È necessario che il medico sappia ricercarla con regolarità nella propria pratica clinica quotidiana. L’omissione dello screening per la CKD rappresenta una perdita di opportunità per migliorare gli outcomes ¹⁰ e la qualità della vita nel paziente. La Figura 2 mostra chiaramente come il controllo dei noti fattori di rischio cardiovascolare rappresenti un denominatore comune in tutti gli stadi della CKD ^{8 11}. L’insufficienza renale terminale rappresenta la tappa finale e irreversibile del decorso della CKD che, nella fase precoce, è passibile di interventi capaci di prevenire la progressione della malattia. Alcuni di questi interventi, tra l’altro, sono propri e di stretta pertinenza del MMG (pensiamo al controllo della PA, alla correzione della dislipidemia); altri, spesso, richiedono l’integrazione con un medico consulente, come per esempio il raggiungimento dell’idoneo controllo metabolico per il soggetto con diabete mellito ⁸.

Bibliografia

1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al.; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87.

2. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr Pract 2007;13(Suppl.1):1-68.

3. International Diabetes Federation. Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. http://www.idf.com/

4. Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part I. Definition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. Am Fam Physician 2004;70:869-76.

5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl.1):1-266.

6. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-47.

7. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm

8. Palmar MS. Chronic renal disease. BMJ 2002;325:85-90.

9. Kidney Health Australia. Endorsed by the Royal Australian College of General Practitioners and the Australian and New Zealand Society of Nephrology. Chronic kidney disease (CKD) management in general practice. Guidance and clinical tips to help identify, manage and refer CKD in your practice. www.kidney.org.au or www. rcgp.org.au

10. Basile J. Chronic kidney disease: it’s time to recognize its presence in our patients with hypertension. J Clin Hypertens 2004;6:548-51.

11. Passamonti M. Il ruolo del Medico di Medicina Generale nell’approccio multidisciplinare al paziente con malattia renale cronica. In: Buccianti G, Alberghini E, Baragetti I, Musacchio N, eds. L’educazione terapeutica in nefrologia. Da crisalide a farfalla. Genova: Accademia Nazionale di Medicina 2005: 101-16.