La colesterolemia di Andrea. Statina o no ? … questo è il problema (2009)

1° step
Andrea, 53 anni, è ragioniere presso la banca del paese. Non ha mai fumato. È stato, 2 anni orsono, classificato come portatore di una condizione di alterata glicemia a digiuno (IFG) (Tab. I) ¹, per il resto la sua anamnesi patologica, sia remota che prossima, è muta. Anamnesi famigliare: padre, deceduto per stroke, all’età di 82 anni e sofferente di diabete mellito tipo 2 e ipertensione arteriosa. Non assume alcun farmaco, ma si sottopone con regolarità all’annuale controllo della glicemia a digiuno e post-prandiale, dell’assetto lipidico, della pressione arteriosa (PA) e della determinazione del Body Mass Index (BMI) che il proprio medico di medicina generale (MMG) gli raccomanda. Andrea è alto 1,77 m e pesa 91 kg (BMI 29,0).
Si presenta in ambulatorio con i risultati del check annuale: glicemia basale 111 mg/dl, postprandiale 142 mg/dl, colesterolo totale 251 mg/dl, colesterolo-HDL 64 mg/dl, trigliceridi 145 mg/dl, colesterolo-LDL (calcolato) 158 mg/dl. Il valore della PA è 136/86 mmHg.
Il MMG esegue un calcolo del rischio cardiovascolare, a 10 anni, utilizzando l’algoritmo Cuore per i soggetti privi di eventi cardiovascolari. Pone il no, al quesito, presenza o meno di diabete mellito ottenendo un valore di rischio pari a 4,2%. Perplesso, chiede ad Andrea di concedergli due giorni per una rivalutazione del caso.

Obiettivi

1. Valutare come interpretare clinicamente un valore di colesterolemia in un soggetto con pre-diabete

2. Conoscere il corretto follow-up da impostare nel soggetto con pre-diabete

3. Rimarcare l’importanza del ruolo del MMG nella gestione del pre-diabete al fine di prevenire il viraggio a diabete mellito tipo 2 e/o alla comparsa di eventi cardiocerebrovascolari

Domanda
La manifesta perplessità del MMG di Andrea è appropriata?

Risposta
La perplessità del MMG di Andrea è più che appropriata:

1. Facendo, infatti, riferimento a quanto emerso nella recente Pre-Diabetes Consensus Conference ² che ha avuto come obiettivo il confronto tra esperti circa l’analisi dei dati della letteratura specifica per giungere a offrire alla comunità scientifica internazionale delle raccomandazioni pratiche in tema di stato di pre-diabete, questa condizione rappresenta uno stato di “rischio cardiometabolico”. Molteplici sono gli studi che provano come il rischio di essere interessato da un evento cardiovascolare si correli, in modo lineare con il valore glicemico. Questo si ha anche per valori glicemici inferiori a quelli diagnostici per diabete e si estende addirittura alle glicemie inferiori a quelle giudicate proprie per l’IFG 2. Lo studio Australiano (AusDiab) ³, mostra che i soggetti con diabete mellito hanno un rischio di mortalità superiore di almeno due volte rispetto ai soggetti normoglicemici, mentre il rischio è superiore del 50-60%, sempre rispetto al normoglicemico, per la coorte con IFG e IGT. Anche studi di intervento STOP-NIDDM (Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) ⁴ e DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) ⁵ mostrano un raddoppio del rischio cardiovascolare, rispetto ai soggetti normoglicemici, nella popolazione con IFG e/o IGT.

2. È ben noto, che le condizioni di IFG e IGT, sono oggi meglio definite come pre-diabete in quanto studi osservazionali di lunga durata, mostrano che la maggior parte di essi evolverà (fino al 70%) in diabete mellito franco ⁶.

Quindi la condizione di pre-diabete di Andrea, deve essere giudicata ad elevato rischio cardiometabolico, malgrado la determinazione del rischio cardiovascolare, con l’algoritmo Cuore, fosse rassicurante.-

2° step
Andrea, puntuale, dopo due giorni torna a consulto dal proprio MMG, il quale oltre agli usuali inviti relativi al miglioramento dello stile di vita (riduzione del peso corporeo, riduzione dell’apporto calorico, aumento dell’uso delle fibre alimentari e incremento dell’attività fisica) gli raccomanda l’assunzione di una compressa/ die di atorvastatina da 20 mg. Gli prescrive un successivo controllo ematochimico dopo 4 mesi.
Passati i quali, Andrea, torna dal MMG con l’esito degli esami ematochimici. PA 128/78 mmHg, colesterolo totale 196 mg/dl, colesterolo-HDL 68 mg/dl, trigliceridi 144 mg/dl, colesterolo- LDL (calcolato) 99,2 mg/dl, glicemia basale 107 mg/dl, glicemia post-prandiale 122 mg/dl, peso corporeo 88 kg (BMI 28,1).
Il MMG rimarca ad Andrea il raggiungimento del target per il valore di colesterolo-LDL e per la PA. Si congratula inoltre con lui per la riduzione del BMI. Lo esorta a continuare con questa determinazione rinforzando l’importanza dello stile di vita come trattamento gold-standard.

Domanda
È, a nostro giudizio, consono l’aver suggerito l’uso della statina? È corretto essersi posto come obiettivo terapeutico da raggiungere un valore di LDL < 100 mg/dl e di PA < 130/ 80 mmHg, nel caso di Andrea?

Risposta
Il Consensus Statement dell’American College of Endocrinology e dell’American Association of Clinical Endocrinologists ² raccomanda, con forza, di seguire nel soggetto con pre-diabete gli stessi cut-off usati per il diabete mellito tipo 2, per i parametri della PA e controllo della dislipidemia; quindi:

1. l’obiettivo di raggiungere un valore di colesterolo-LDL < 100 mg/dl, che si è posto il MMG, è perfetto. Lo stesso, dicasi per i valori della PA <130/80 mgHg;

2. nel management dello stato di pre-diabete, così come per il diabete mellito tipo 2, si deve comprendere una serie di goal da raggiungere con l’obiettivo di ridurre, in ultima analisi, l’implicito rischio cardiometabolico che caratterizza la condizione;

3. i dati della letteratura, sono unanimi nel considerare il corretto stile di vita l’approccio di trattamento più efficace per migliorare la glicemia e ridurre i fattori di rischio cardiovascolari ².

Nella pratica, i soggetti con pre-diabete dovrebbero avere come obiettivo la riduzione del proprio peso corporeo del 5-10% ², l’attuare un programma di attività fisica, regolare, moderata-intensa di 30’-60’ al giorno per 5 giorni la settimana, associata a una dieta che comporti una restrizione calorica, con un aumento delle fibre e limitazione dei carboidrati viene raccomandato ².
Ne consegue che il continuo e perseverante rinforzo circa lo stile di vita attuato dal MMG di Andrea è assolutamente validato dalla letteratura.

3° step
Il MMG suggerisce ad Andrea, visto il raggiungimento degli obiettivi dell’assetto lipidico e della PA, il controllo della serie di parametri, sopra descritti, dopo un anno.

Domanda
Sono sufficienti i parametri richiesti, annualmente dal MMG?

Risposta
Di estrema rilevanza, nella pratica clinica è la conoscenza dell’appropriato follow-up da applicare nel soggetto con pre-diabete con l’obiettivo di monitorare l’eventuale peggioramento del compenso glico-metabolico.
Il follow-up annuale corretto dovrebbe essere il se

1. glicemia a digiuno;

2. emoglobina glicata (A1c);

3. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) con 75 g di glucosio, nei soggetti in cui il sospetto di progressione a diabete è molto elevato;

4. microalbuminuria;

5. assetto lipidico (colesterolo totale, trigliceridi, colesterolo- HDL e calcolo del colesterolo-LDL);

6. determinazione della PA (Tab. II) 2.

L’annuale determinazione del BMI e della circonferenza addominale non possono che far parte della gestione di questi pazienti con elevato rischio cardiometabolico.
Ne consegue che, secondo il panel di esperti, il MMG di Andrea e immagino la stragrande maggioranza di noi MMG, dovranno aggiornare le variabili da inserire nell’annuale controllo del soggetto con IFG e più correttamente, nei soggetti con pre-diabete.

Commento finale sul caso clinico
Le raccomandazioni che emergono dalla recente Pre-Diabetes Consensus Conference ² porteranno ad una sostanziale modifica del management realizzato dai medici, in particolare dal MMG, nei confronti dei soggetti con pre-diabete con lo specifico obiettivo di prevenire o rallentare la comparsa delle due problematiche ad elevato rischio in questi soggetti: il viraggio al diabete mellito tipo 2 e la comparsa di un evento cardiocerebrovascolare maggiore. Tenuto conto che “…c’è sempre una condizione di pre-diabete prima del diabete mellito …” ⁷, è facile comprendere l’importanza di una puntuale valutazione di questi soggetti a rischio cardiometabolico. Da un punto di vista pratico, riteniamo di grosso impatto il suggerimento espresso dal panel di esperti circa la necessità, nel prediabete, di porre gli stessi cut-off del soggetto con franco diabete mellito per il valore del colesterolo-LDL e la PA.

Bibliografia

1. Associazione Medici Diabetologi (AMD), Società Italiana di Diabetologia (SID), Diabete Italia. Standard italiani per la cura del diabete mellito. Linee-guida e raccomandazioni. Torino: Infomedica Srl. 2007.

2. ACE/AACE Consensus Statement. Diagnosis and Management of Prediabetes in the continuum of Hyperglycemia. When do the Risks of Diabetes Begin? A Consensus Statement from The American College of Endocrinology and The American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2008;14:933-46.

3. Barr EL, Zimmet PZ, Welborn TA, Jolley D, Magliano DJ, Dunstan DW, et al. Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose, and impared glucose tolerance: the Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study (AusDiab). Circulation 2007;116:151-7.

4. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M for The STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance. The STOP-NIDDM Trial. JAMA 2003;290:486-94.

5. Gertein HC, Yusuf S, Bosch J, for the DREAM (Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial. Lancet 2006;368:1096-105.

6. Nathan DM, Davidson M, De Fronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance. Diabetes Care 2007;30:753-9.

7. Bloomgarden ZT. American College of Endocrinology Pre-Diabetes Consensus Conference: Part one. Diabetes Care 2008;31:2062-9.