[Numero 15. Agosto 2013] Guida clinica alla prevenzione e al trattamento dell’osteoporosi (1° Parte)

Introduzione
Come per tutte le Linee Guida, anche le raccomandazioni contenute in questo lavoro devono essere intese solo come supporto decisionale alla gestione dell’osteoporosi. Non vi sono regole rigide, né limitazioni né norme. Esso è stato sviluppato da un pool di esperti del National Osteoporosis Foundation (NOF) in collaborazione con medici specialisti nel campo osteoarticolare scelti dal NOF, che si prefigge di assicurare equilibrio, indipendenza, obiettività e rigore scientifico a tutte le sue pubblicazioni. Tutte le informazioni relative al trattamento con farmaci contenute in questa guida sono conformi ai fogli illustrativi approvati dal FDA.
Disegnata in modo da poter essere utilizzata nella prevenzione, diagnosi e terapia dell’osteoporosi in USA, è basata su informazioni aggiornate su incidenza e costi della malattia, e include un’analisi del World Health Organization (OMS) che stabilisce il rischio fratture nei 10 anni successivi per coloro che presentano basso indice di massa ossea, in ci si verificano più del 50% di eventi fratturativi. La Guida utilizza un’analisi economica preparata dal NOF in collaborazione con OMS, American Society for Bone and Mineral Research e altre organizzazioni di esperti per indicare il livello di rischio in cui il rapporto costo-beneficio sia favorevole al trattamento.
Tutte le informazioni relative alla gestione dell’osteoporosi contenute in questa guida derivano da evidenze di studi clinici randomizzati e controllati. La guida interessa donne in età post-menopausale, uomini al di sopra dei 50 anni di età e soggetti con osteoporosi secondaria ad altre cause che dovrebbero essere identificate nella valutazione clinica. Fornisce inoltre raccomandazioni per la prevenzione valide per la popolazione generale.
La Guida, redatta e approvata nel 2008, nel 2010 è stata rivista con l’aggiunta di informazioni sui marker biochimici e sulle nuove terapie farmacologiche.
Questo nuovo aggiornamento (2013) insiste sull’importanza dello screening vertebrale per la diagnosi di fratture asintomatiche, fornisce indicazioni aggiornate su calcio, vitamina D e farmaci e sulla durata dei trattamenti e include un’ampia discussione sull’utilità dei marker biochimici del turnover osseo e sulle cause di osteoporosi secondaria.

Osteoporosi: impatto e gestione

Sommario delle principali raccomandazioni

Le opzioni farmacologiche approvate dal FDA sono bifosfonati, calcitonina, agonisti/antagonisti estrogeni (raloxifene), TOS, teriparatide e denosumab.
Nessuna terapia dovrebbe durare indefinitamente. Dopo un periodo iniziale di 3 – 5 anni dovrebbe essere rivalutato il rischio individuale.

Dimensioni del problema
L’osteoporosi è la malattia ossea più comune nell’uomo e rappresenta un problema maggiore di salute pubblica. E’ caratterizzata da bassa massa ossea, deterioramento del tessuto e distruzione dell’architettura ossea che ne compromettono la resistenza aumentando il rischio di frattura. In armonia con la classificazione diagnostica dell’OMS, viene definita da una BMD minore o uguale a 2,5 rispetto alla popolazione di riferimento.
Il rischio di frattura è maggiore in coloro che presentano più basso indice di massa ossea, anche se il maggior numero di eventi si verifica nella popolazione con osteopenia piuttosto che osteoporosi, a causa del più alto numero di individui compresi in questa fascia. Aumenta con l’aumentare dell’età e colpisce un’enorme numero di individui, di entrambi i sessi e di ogni razza. In base ai datidel “National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) il NOF ha stimato che circa 10 milioni di americani presentano osteoporosi e circa 33,6 milioni hanno un basso indice di massa ossea. Circa 1 donna su 2 nella popolazione caucasica avrà una frattura osteoporotica nel corso della vita così come 1 maschio su 5 e, sebbene l’osteoporosi sia meno frequente nella popolazione afro-americana, coloro che ne sono affetti presentano identico rischio fratture.

Impatto
Fratture e loro complicanze rappresentano la sequela clinica dell’osteoporosi. Le fratture più comuni si verificano a livello vertebrale, femore prossimale e polso, tuttavia la maggior parte di tutte le fratture negli adulti sono da imputare almeno in parte a bassa massa ossea, anche quelle che si verificano dopo traumi maggiori. Le uniche eccezioni riguardano dita, faccia e cranio, dovute più al trauma che alla qualità dell’osso. Le fratture possono esitare in guarigione completa o in dolore cronico, disabilità e morte. Possono inoltre causare sintomi psicosociali quali depressione e diminuzione dell’autostima di fronte al dolore, alla limitazione funzionale, ai cambiamenti nello stile di vita e al peggioramento della forma fisica. L’alta morbidità e la condizione di dipendenza associate a fratture deteriorano i rapporti interpersonali e i ruoli sociali per il paziente e per i familiari. Le fratture di anca si associano a mortalità fino al 36% nell’anno successivo, con un tasso superiore nel sesso maschile, e raddoppiano il rischio fratture futuro. Circa il 20% dei pazienti con frattura d’anca necessita di assistenza infermieristica a lungo termine e solo il 40% ritorna ai livelli di autonomia posseduti in precedenza. La mortalità aumenta anche in seguito a fratture vertebrali, che possono esitare in dolore rachideo, diminuzione di altezza e cifosi, malattie polmonari restrittive (v.toraciche) e variazioni dell’anatomia addominale con stipsi, dolore e tensione addominale, calo dell’appetito e senso di sazietà precoce (v.lombari) . La maggioranza delle fratture vertebrali inizialmente sono clinicamente silenti ma, a volte, si associano a dolore, disabilità, deformità e mortalità. In tutti i casi predicono il rischio fratture futuro, superiore a 5 volte per ulteriori fratture vertebrali e a 2-3 volte per fratture in altri distretti corporei. Anche se le fratture del polso sono meno invalidanti, possono comunque interferire negativamente con alcune attività del vivere quotidiano tanto quanto fratture vertebrali o dell’anca. Sono comuni anche fratture pelviche o dell’omero.

Ripercussioni economiche
Negli USA le fratture osteoporotiche creano un aggravio economico pesante, con oltre 432.000 ricoveri ospedalieri, 2.500.000 visite mediche e circa 180.00 ingressi in residenze assistite l’anno. Il costo stimato per il sistema sanitario nel 2005 è stato circa 17 bilioni di dollari di cui il 72% per le fratture di anca, circa il 14% di tutte le fratture osteoporotiche. Visto l’invecchiamento della popolazione, si stima che nel 2040 il numero di esse potrebbe raddoppiare o addirittura triplicare.

Fisiopatologia
La massa ossea nell’anziano equivale al picco raggiunto verso i 18-25 anni di età (determinato in gran parte da fattori genetici ma anche da alimentazione, stato endocrino, attività fisica e stato di salute durante la crescita) meno l’ammontare dell’osso perso.
Il processo di rimodellamento osseo può essere considerato un programma di mantenimento preventivo, con la sostituzione di osso nuovo a quello invecchiato. La perdita di osso si verifica quando questo processo viene alterato e quindi la rimozione è maggiore del rimpiazzo. Questa rottura dell’equilibrio si verifica con la menopausa e l’avanzare dell’età: il tasso di rimodellamento osseo aumenta, amplificando l’impatto dello squilibrio. La perdita di tessuto osseo conduce al disordine dell’architettura scheletrica e all’aumento del rischio fratture.
La Figura 1 mostra i cambiamenti all’interno della spongiosa ossea come conseguenza della perdita. La struttura trabecolare individuale viene alterata, lasciando una’architettura indebolita con significativa riduzione della densità. Evidenze crescenti suggeriscono che il rimodellamento rapido, (misurato con marcatori biochimici di riassorbimento e formazione) aumenta la fragilità ossea e il rischio fratture.
La perdita di massa ossea conduce ad un aumento del rischio di frattura amplificato dagli altri fattori associati all’invecchiamento (deficienza di steroidi sessuali, uso di glucocoticoidi che causano diminuzione di formazione e perdita di massa ossea, ridotta qualità e danno all’integrità della microarchitettura). Le fratture si verificano quando l’osso viene sovraccaricato, spesso da cadute o anche da attività del vivere quotidiano.

Approccio diagnostico e terapeutico all’osteoporosi
Il NOF raccomanda un approccio globale alla diagnosi e alla gestione dell’osteoporosi. Per stimare il rischio di frattura di un paziente è necessario utilizzare un’anamnesi dettagliata e un esame fisico insieme con BMD, radiografie vertebrali e, se il caso, algoritmo “WHO 10-year “ dell’OMS. La soglia dell’intervento terapeutico si basa sull’analisi economica del NOF che prende in considerazione il costo/efficacia del trattamento e la competizione per le risorse in USA. L’intervento terapeutico appropriato sarà determinato dal ” WHO 10- year” e dalle passate esperienze, basate sulle ricerche disponibili, ma il rischio potenziale e il beneficio di ogni trattamento dovrebbero essere sempre discussi con il paziente prima della decisione finale.

Valutazione del rischio
Tutte le donne in post-menopausa e uomini con più di 50 anni di età dovrebbero essere valutati per determinare il bisogno di BMD e/o radiografia vertebrale. In genere, il rischio di fatturazione è proporzionale ai fattori di rischio presenti nell’individuo. L’osteoporosi si può prevenire e trattare ma, visto che non presenta segni di allarme prima dell’evento frattura, in molti casi non viene diagnosticata in tempo utile per ricevere le cure appropriate anche se i fattori di rischio sono molteplici già nelle prime fasi della malattia (Tavola 1).

Poiché la maggior parte delle fratture osteoporotiche derivano da cadute, è importante valutare i fattori di rischio.

Alcuni di questi fattori sono stati inclusi nel modello dell’OMS di rischio di frattura a 10 anni poichè essi aumento il rischio indipendentemente dalla BMD e possono essere determinanti nel calcolo del rischio individuale di fratture future.

Valutazione clinica
Consideriamo la possibilità di osteoporosi e rischio di frattura in base alla presenza dei fattori elencati nelle Tavole 1 e 3. Alla bassa BMD potrebbero associarsi malattie metaboliche ossee diverse dall’osteoporosi, quali iperparatiroidismo o osteomalacia, per le quali esistono specifiche terapie, pertanto si impone una valutazione anamnestica insieme ad un attento esame fisico prima di formulare una diagnosi di osteoporosi basata solo sulla BMD. In pazienti con sospetta osteoporosi da cause specifiche e trattabili (Tavola 1) è necessario esaminare gli esami clinici prima di iniziare la terapia. Nei pazienti con fratture recenti, fratture ripetute o BMD molto bassa, è opportuno escludere eziologie secondarie.
L’osteoporosi si riscontra anche in un certo numero di pazienti di sesso maschile e spesso in essi non viene né diagnosticata né trattata. La valutazione richiede alcuni esami di laboratorio diversi per diagnosticarne le cause. Le linee guida dell’Endocrine Society’s “Osteoporosis in men: an Endocrine Society clinical practice guideline” del 2012 forniscono indicazioni dettagliate per l’approccio all’osteoporosi nell’uomo. La Tavola 8 sottolinea gli screening consigliati nell’uomo.

Diagnosi
La diagnosi di osteoporosi nell’adulto viene formulata in base al calcolo della BMD o al verificarsi di fratture femorali o vertebrali in assenza di trauma maggiore ( incidente stradale o storia di cadute ripetute).

Misura della densitometria ossea e classificazione
La BMD con tecnica DXA (a doppio raggio X) femorale e spinale è quella utilizzata attualmente per stabilire o confermare una diagnosi di osteoporosi, predire il futuro rischio di frattura e monitorare i pazienti mediante valutazioni seriali.

La BMD viene espressa in termini assoluti di grammi di minerale per centimetro quadro scannerizzato (g/cm2) ed è in relazione a due norme: in confronto alla BMD di soggetti con stessa età, sesso, etnia (Z-score), o in riferimento al valore medio di giovani adulti dello stesso sesso (T-score). La differenza tra la BMD del paziente e la media della BMD della popolazione di riferimento, viene utilizzata per il calcolo del T-score e Z-score. Il picco di massa ossea viene raggiunto con l’età adulta, seguito dal declino della BMD. Il tasso di diminuzione della BMD nelle donne accelera in epoca menopausale e post-menopausale e nei maschi a partire dai 50 anni di età. Una diagnosi di BMD normale, massa ossea diminuita (osteopenia), osteoporosi e osteoporosi severa o conclamata si basa sulla classificazione diagnostica dell’OMS.
La BMD individuale viene presentata come deviazione standard sopra o sotto la media di BMD della popolazione di riferimento.. L’OMS ha stabilito le seguenti definizioni basate sulla misura della BMD tramite DXA spinale, femorale ed omerale (Tavola 5).La BMD è una componente vitale nella diagnosi e nella gestione dell’osteoporosi, poiché correlata alla resistenza ossea e al rischio gratture, che aumenta in maniera esponenziale col diminuire della BMD. Sebbene altre tecnologie disponibili siano in grado di misurare il rischio futuro di frattura sia in siti centrali (vertebre e femore) che globali (in ciascun distretto scheletrico), la misura DXA dell’anca è il più accurato predittore del rischio di frattura ma deve essere eseguita da tecnici addestrati. Le scansioni si associano ad una esposizione trascurabile a radiazioni. Nelle donne in menopausa e nei maschi di oltre 50 anni, i criteri T-score dell’OMS (normale, massa ossea bassa e osteoporosi ) vengono applicati alla BMD
mediante tecnica DXA del collo femorale e della colonna. Nelle donne in pre-menopausa, in maschi con età inferiore ai 50 anni e in bambini la Società Internazionale di Densitometria Clinica (ISCD) raccomanda di utilizzare, invece del T-score, lo Z-score, corretto per razza o etnia, con Z-score di -2.0 o minore definito sia come”densità minerale ossea bassa per età cronologica” sia “sotto la soglia attesa per età” e, in caso di valori superiori a -2.0 “valori nei limiti attesi rispetto all’età.

Chi sottoporre ad esami?
#La decisione dovrebbe essere presa in base al profilo di rischio fratturativo individuale e allo stato di salute dello scheletro. Il Servizio di Prevenzione negli USA raccomanda di sottoporre ad esami le donne con età superiore ai 65 anni e donne più giovani con rischio analogo. Bambini e adolescenti, giovani uomini o donne in pre-menopausa vanno esaminati solo se presentano specifici fattori di rischio

Radiografie vertebrali
Una frattura vertebrale, anche in assenza di una diagnosi densitometrica, è coerente con una diagnosi di osteoporosi, ed è una indicazione al trattamento farmacologico per ridurre il rischio fratture. La maggior parte delle fratture vertebrali sono asintomatiche e non vengono diagnosticate per molti anni, solo una radiografia è in grado di evidenziarle. Il rilievo di una frattura non diagnosticata in precedenza potrebbe cambiare la classificazione diagnostica, alterare il rischio futuro di fratture e le conseguenti decisioni terapeutiche. Fratture vertebrali confermate radiograficamente (anche se totalmente asintomatiche) sono segno di deteriorata qualità e resistenza dell’osso, indipendentemente da BMD, età e altri fattori di rischio clinici, e forti predittori di nuove fratture anche in altri distretti. Basta la presenza di una singola frattura per aumentare il rischio di altre fratture vertebrali di 5 volte e di 2-3 volte quello globale.

Indicazioni agli esami vertebrali
Poiché####le fratture vertebrali, così diffuse negli individui più adulti, non producano sintomi acuti, gli esami sono raccomandati negli individui elencati nella Tavola 8. Una volta eseguito l’esame, bisogna solo ripeterlo se si documenta una riduzione dell’altezza o se intervengono dolore rachideo o cambiamenti posturali.

Tecniche addizionali di valutazione dello scheletro

Marcatori biochimici del turnover osseo
Il rimodellamento (o turnover) si verifica continuamente per riparare i danni da sforzo e microfratture e per mantenere l’omeostasi minerale dell’osso. I marcatori biochimici del rimodellamento [ad es. markers di riassorbimento osseo sierico (C-telopeptide) e urinario (N-telopeptide) e markers di neoformazione ossea sierici (fosfatasi alcalina, osteocalcina e propeptide aminoterminale di procollageno tipo 1 (P1NP)] vanno dosati la mattina con paziente digiuno. I marcatori biochimici del turnover osseo sono in grado di :

Utilizzo dell’algoritmo di rischio di frattura dell’OMS (FRAX) negli USA.
Il FRAX® è stato sviluppato per calcolare il rischio di frattura maggiore (definita come frattura clinica di vertebra, anca, avambraccio o omero prossimale) a 10 anni, in cui il trattamento farmacologico sia conveniente dal punto di vista economico e sociale, prendendo in considerazione la BMD femorale e i fattori di rischio elencati in tabella 3 e 8, . L’algoritmo è disponibile sul sito www.nof.org e www.shef.ac.uk/FRAX, è inserito nei nuovi apparecchi DXA e sono disponibili aggiornamenti del software che indicano il FRAX-score insieme al valore della densità ossea. Gli studi più recenti confermano le conclusioni precedenti del NOF, e cioè che risulta conveniente trattare individui con pregressa frattura femorale e vertebrale e coloro che presentano valori di T-score ≤ -2.5 alla DXA del collo del femore. Il FRAX è utile per la valutazione di pazienti con BMD femorale basso, mentre tende a sottostimare il rischio di frattura in coloro che hanno BMD basso a livello vertebrale e BMD relativamente normale al collo del femore. L’algoritmo non è stato validato nell’utilizzo per BMD della colonna lombare. Il NOF raccomanda il trattamento dei soggetti con rilievo di osteoporosi sia vertebrale che femorale.

Applicazioni dell’algoritmo FRAX in U.S.A:

Le soglie terapeutiche proposte in questa guida sono intese come suggerimenti e non come norme. Tutte le decisioni terapeutiche devono essere prese in base al giudizio clinico e in considerazione delle caratteristiche individuali del paziente, incluso le sue preferenze, comorbidità, fattori di rischio non catturati dall’algoritmo FRAX (ad es. fragilità, rischio di cadute), recente declino della densità ossea e altre possibili cause di sotto o sovrastima del rischio fratture secondo il FRAX. Queste raccomandazioni non dovrebbero essere mandatorie per il trattamento, in particolare nei pazienti con osteopenia. La decisione terapeutica deve ancora essere presa caso per caso.

Commento del revisore
Si è pensato di dividere in due parti distinte questo lavoro perché, anche se di facile lettura, è molto ampio. In questa prima parte vengono considerate le informazioni di base (epidemiologia, fisiopatologia, metodiche diagnostiche), nella seconda parte verranno riportate tutte le opzioni terapeutiche

Importanza per la medicina generale.
Così come riportato nel testo “Prevenzione, diagnosi e trattamento prima che si verifichino fratture (anche da traumi minimi) dovrebbero essere competenze della medicina generale ma un’appropriata informazione viene spesso trascurata.” E, ancora: “L’osteoporosi è un fattore di rischio per frattura così come l’ipertensione per lo stroke”. Saper definire un paziente a rischio per osteoporosi, quali esami si rendono necessari e quali sono evitabili, quando e cosa richiedere per poter fare una diagnosi corretta, quali consigli dare al paziente e quale farmaco, sono argomenti trattati dettagliatamente in questo lavoro è costituiscono un utile aiuto nella pratica delle cure primarie.