[CELIACHIA] Le tante facce della malattia celiaca (2008)

Il ragionamento diagnostico differenziale
La presenza di lieve ipertransaminasemia in una donna sovrappeso, con riscontro ecografico di steatosi, potrebbe in prima istanza far pensare a una steatosi non alcolica (NAFLD), per la cui diagnosi occorre tuttavia escludere le altre possibili noxae di patologia epatica e riscontrare un quadro dismetabolico tale da giustificarla. In questo caso la paziente presenta dei fattori suggestivi (ipertrigliceridemia, sovrappeso e lieve resistenza insulinica), ma la patologia decorre solitamente asintomantica, limitandosi eventualmente a un quadro dispeptico. Inoltre, la γGT è solitamente elevata, reperto non patognomonico ma solitamente presente. Occorre quindi prendere in considerazione comorbidità che possano meglio spiegare la sintomatologia. Alla luce del quadro laboratoristico e clinico, un’epatite virale risulta improbabile anche se il riscontro ecografico di steatosi e ipertransaminasemia richiedono comunque un approfondimento. L’ipotesi di epatite alcolica viene rapidamente esclusa sulla base del dato anamnestico, della normalità della γGT e della presenza di microcitosi. L’assenza di sangue nelle feci e una precedente colonscopia negativa fanno escludere l’ipotesi di rettocolite ulcerosa. Il morbo di Crohn non può essere escluso a priori, ma il riscontro ecografico di anse nella norma e la mancanza di segni e sintomi occlusivi/ subocclusivi ne rendono comunque poco probabile la forma stenosante, mentre per la forma infiammatoria sono indicati ulteriori approfondimenti.
Il quadro clinico e l’età della paziente ci portano a non escludere un’eventuale patologia a carico dell’apparato genitale o della pelvi, e quindi a eseguire accertamenti. La sindrome dell’intestino irritabile rimane una diagnosi di esclusione, in questo caso suggestiva in virtù della componente ansiosa che accompagna l’esacerbarsi della sintomatologia e dell’assenza, nella paziente, di segni e sintomi di malassorbimento che indicherebbero una patologia organica.

Verso la conferma della diagnosi
Va presa in considerazione una forma atipica di celiachia e vanno quindi prescritti esami specifici: marker dell’epatite B (HBV), antiepatite C (HCV), anti-immunodeficienza umana (HIV), virus di Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus (CMV), risultati tutti negativi; anticorpi antiendomisio e anti-transglutaminasi (+++) e autoanticorpi anti-NOS, anch’essi negativi. A questo punto viene effettuata una gastroduodenoscopia con biopsie digiunali che evidenzia atrofia dei villi del tenue e assenza di patologie su esofago e stomaco. Alla luce di questi approfondimenti, la diagnosi di malattia celiaca risulta la più probabile, e verrà ulteriormente avvalorata dalla remissione dei sintomi in seguito a una dieta aglutinata.

Discussione
Il caso clinico sopra riportato è emblematico di come una patologia tanto frequente come la malattia celiaca sia spesso sottovalutata e misconosciuta. In questo caso la precedente diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile ha sicuramente creato problemi alla paziente, che per molti anni ha seguito una dieta libera, alla base del danno istologicamente visibile, senza parlare degli esami superflui (anche invasivi) e delle terapie inutili, con importanti effetti negativi sulla sua qualità di vita.
In questo caso la personalità ansiosa della paziente e la regressione dei sintomi in occasione di periodi di minore stress hanno certamente tratto in inganno i medici curanti, ignorando i possibili cambiamenti dietetici che questi spostamenti potevano comportare.
La facilità con cui la malattia celiaca viene spesso non riconosciuta è anche dovuta alla diversità delle sue presentazioni cliniche. A seconda di queste, se ne distinguono 5 categorie:

L’iter diagnostico utile nel sospetto di celiachia
La diagnosi si basa prevalentemente su biopsie ed esami sierologici.
La sierologia è importante anche al fine di selezionare i pazienti per la biopsia e nel follow-up, oltre che a scopo prettamente diagnostico. Si avvale dei seguenti test:

• AGA (anticorpi anti-gliadina): sono sensibili ma non specifici (soprattutto le IgG possono dare falsi positivi), e il loro ruolo è quindi dibattuto; sono utili prevalentemente nei pazienti con deficit selettivo di IgA (vengono biopsiati nel caso di positività AGA IgG);
• EMA (anticorpi anti-endomisio): hanno una specificità praticamente del 100% per celiachia, tanto che una biopsia negativa deve essere messa in discussione nel caso di positività per questi anticorpi; la sensibilità è invece minore e correla con il grado di atrofia dei villi (il test può infatti risultare negativo in caso di atrofia solo parziale);

• tTG IgG e IgA (anticorpi anti-transglutaminasi tissutale): in passato diversi studi assimilavano la specificità di questi anticorpi con quella degli EMA, mentre recentemente è stato dimostrato che questa si aggira intorno al 90%, in quanto possono essere positivi in altre condizioni patologiche come artrite reumatoide, patologie epatiche, disordini infiammatori intestinali, patologie cardiache. La loro sensibilità è stata dimostrata essere solo il 40% circa. In parte, questa minor accuratezza è stata attribuita ai diversi kit usati nei laboratori.

La biopsia rimane il gold standard nella diagnosi di celiachia; 3 biopsie per la diagnosi e una nel follow-up rappresentano l’approccio riconosciuto come più affidabile. Nonostante questo, tuttavia, importanti studi internazionali hanno riportato l’evidenza di un 10,7% di errore nella diagnosi bioptica.

La gestione della dieta
La dieta senza glutine è praticamente l’unico approccio terapeutico efficacie nei pazienti celiaci, ma la compliance a lungo termine non è molto alta, soprattutto per quanto riguarda i pazienti con forme latenti che quindi non traggono un eclatante giovamento da questa terapia. La difficoltà di seguire una dieta a lungo termine gluten-free consiste prevalentemente nella difficile gestione dei pasti fuori casa, nel minor gusto di alcuni di questi alimenti e nella difficoltà di preparazione di piatti completamente privi di ingredienti contenenti glutine. L’ingestione accidentale di glutine è infatti una delle cause principali delle forme non-responder, in quanto può essere contenuto in tracce in numerosi alimenti per contaminazione durante la produzione o assunto per disinformazione riguardo agli alimenti che normalmente lo contengono. Rimane controversa la definizione esatta di dieta aglutinata. Una definizione standard di prodotto privo di glutine è quella che lo definisce come un alimento il cui contenuto di glutine totale non ecceda gli 0,005 g per 100 g di prodotto. Sembra che l’assunzione di meno di 10 mg al giorno di glutine sia sicura.

Prospettive terapeutiche per il futuro
Si stanno studiando, come possibili presidi terapeutici, la zonulina, proteina che regola le tight junction e che potrebbe modulare l’uptake di glutine a livello intestinale e l’utilizzo di anticorpi contro tTG, HLA DQ2 o DQ8 e contro i T cell receptor come terapia immunologica. Infine, sono in corso di studio alcune endopeptidasi che potrebbero degradare il glutine in sostanze meno immunogene.

Nell’articolo di Umberto Volta pubblicato su questa stessa rivista (3/2007) sono riportate le condizioni cliniche che
possono associarsi alla malattia celiaca e i soggetti da sottoporre a screening con la ricerca degli anticorpi antitransglutaminasi,
ad oggi il test con la maggiore sensibilità; questa strategia di case finding è propria della Medicina
Generale e rientra quindi tra i nostri compiti e le nostre attività.

Bibliografia

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