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Vitamina D: da panacea a placebo?

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La letteratura scientifica sull’integrazione con vitamina D è sterminata. Solo su Pubmed, cercando “vitamin d supplementation” si trovano più di 8400 riferimenti dal 2000 a oggi. L’integrazione è stata studiata per un gran numero di condizioni (demenza, diabete, asma, epato/nefropatie, fibrosi cistica, polmonite infantile, prevenzione oncologica, prevenzione delle cadute, dolore cronico e naturalmente patologie ossee). I primi studi tendevano ad attribuire alla vitamina D un valore di panacea universale e questo ne ha indotto una prescrizione su larga scala.

A parte alcune situazioni “di nicchia” in cui c’è un certo consenso su dosaggio e/o integrazione con vitamina D (rachitismo, osteomalacia, sindromi da malassorbimento, chirurgia bariatrica, nefropatie croniche, terapie prolungate con steroidi), la maggior parte dei casi in cui richiediamo il dosaggio e prescriviamo la vitamina D hanno un’effettiva giustificazione e producono un vantaggio per i nostri assistiti?

Negli ultimi anni, studi condotti con criteri più obiettivi, con minor rischio di bias di vario tipo e soprattutto metanalisi di studi statisticamente solidi, hanno ridimensionato di molto l’utilità dell’integrazione con vitamina D.

Un articolo di revisione pubblicato su Prescrire qualche anno fa era molto critico nei confronti dell’abitudine in voga in Francia di dosare la vitamina D e prescrivere integrazioni sulla base dei valori ottenuti (situazione analoga a quella che osserviamo in Italia da alcuni anni). A livello internazionale non esiste un accordo sui livelli sierici normali della vitamina D e quindi neanche di quelli da considerare come condizioni di “insufficienza” o “carenza”.

Utilizzando solo criteri biochimici alcuni esperti definiscono normali livelli superiori a 30 ng/ml e “insufficienza” quelli tra 20 e 30 ng/ml. Altri esperti criticano questa definizione facendo notare che il 97.5% della popolazione generale con livelli di almeno 20 ng/ml non ha patologie ossee.

La redazione di Prescrire concludeva che, in pratica, nei casi in cui è ritenuta utile un’integrazione con vitamina D è opportuno farlo senza un dosaggio di routine nella popolazione generale. Il monitoraggio della calcemia sarebbe utile per evitare il sovradosaggio. Potrebbe essere utile dosare la vitamina D solo in quei sottogruppi di pazienti con segni clinici di carenza (rachitismo o osteomalacia) o a particolare rischio di carenza.

In uno studio randomizzato pubblicato nel 2015, sono state seguite per un anno donne in età postmenopausale (età media 61 anni) con livelli di vitamina D considerati bassi (inferiori a 30), da 14 a 27 ng/ml. Erano donne con basso rischio di caduta e T score all’anca medi di -1. Sono state randomizzate a un trattamento con placebo o vitamina D (800 UI/die o 50000 UI ogni 2 mesi). Dopo un anno di trattamento nessuna formulazione di vitamina D ha modificato la densità minerale ossea, la massa muscolare, le condizioni funzionali o l’attività fisica. Il numero di cadute non differiva tra i gruppi (ma probabilmente un anno non era un follow up sufficientemente lungo per questo parametro).

La task force statunitense deputata alla prevenzione ha concluso che non ci sono dimostrazioni sufficienti per consigliare lo screening di questa carenza vitaminica.

Secondo una meta-analisi pubblicata ad aprile su JAMA l’integrazione con calcio o vitamina D, da soli o in associazione, non riduce il rischio di frattura in soggetti di età superiore ai 50 anni che vivono in comunità.

L’analisi ha incluso 33 studi randomizzati che hanno confrontato l’integrazione calcio e/o vitamina D con placebo o nessun trattamento in circa 50.000 adulti dai 50 anni in su. Nel complesso, non risultava una differenza statisticamente significativa tra placebo o somministrazione di calcio e/o vitamina D per quanto riguarda la riduzione del rischio di fratture di anca, vertebrali, non-vertebrali o totali. I risultati non variavano in base al sesso, alla dose di integratore o al livello sierico basale di vitamina D dei partecipanti.

Gli autori concludono: “Questi risultati non supportano l’uso di routine di questi integratori nelle persone anziane che vivono in comunità” (livello di evidenza 1a) .

Questa mole di dati viene riassunta in un articolo domanda/risposta pubblicato all’inizio del 2018 su American Family Physician.

In sintesi le conclusioni dell’articolo sono abbastanza simili a quelle di Prescrire del 2013:

  • La misurazione e l’integrazione di vitamina D per via orale sono diventate una pratica comune, anche se gli studi clinici non hanno dimostrato benefici per la salute.
  • L’utilità dei livelli sierici di 25-idrossivitamina D per valutare l’adeguata esposizione alla vitamina D è ostacolata da variazioni nella tecnica di misurazione che va a scapito della precisione. Inoltre, ogni laboratorio in modo indipendente stabilisce il suo range di normalità dei livelli di vitamina 25-OH D.
  • Livelli sierici inferiori a 12 ng/ml riflettono un’assunzione inadeguata di vitamina D per la salute delle ossa, mentre livelli superiori a 20 ng/ml sono adeguati per il 97,5% della popolazione.
  • La supplementazione di routine di vitamina D non prolunga la vita, né riduce l’incidenza di tumori o malattie cardiovascolari o la frequenza di fratture. Lo screening di individui asintomatici per carenza di vitamina D e il trattamento di quelli considerati carenti non riduce il rischio di cancro, diabete mellito di tipo 2, la mortalità o le fratture in persone che non siano non ad alto rischio di frattura.
  • Studi randomizzati e controllati di integrazione di vitamina D nel trattamento di depressione, astenia, artrosi e dolore cronico non mostrano alcun beneficio, anche in persone con livelli basali bassi.

Le raccomandazioni della campagna Choosing Wisely sono quelle di

  • non effettuare uno screening di popolazione per il deficit di vitamina 25-OH D e
  • non misurare di routine la vitamina 25-OH D, a meno che non sia presente un’ipercalcemia o una riduzione della funzione renale.

La scorsa settimana, in un podcast del BMJ, dedicato alla evidence-based medicine, Carl Heneghan (direttore del centro di evidence-based medicine dell’università di Oxford) dice che, da un lato, non sembrano esserci importanti effetti negativi della vitamina D (anche negli studi ad alte dosi) ma che “… benché tutti possano prendere un integratore come placebo, come medico non raccomanderei questa integrazione ai miei pazienti”.

Tratto dal Blog:"Prescrivere" VAI AL BLOG
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