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Una valutazione prospettica di progressione di rotture asintomatiche degenerative della cuffia dei rotatori.

Numero 36. Aprile 2016
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Titolo Originale: A Prospective Evaluation of Survivorship of Asymptomatic Degenerative Rotator Cuff Tears
Autori: Jay D. Keener, Leesa M. Galatz, Sharlene A. Teefey, William D. Middleton, Karen Steger-May, Georgia Stobbs-Cucchi, Rebecca Patton and Ken Yamaguchi - Washington University, St. Louis, USA
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: J Bone Joint Surg Am. 2015;97:89-98
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni, Trad.di Maria Mascheroni

Quantificare il rischio e il tasso di progressione delle lacerazioni della cuffia dei rotatori è di fondamentale importanza per la formulazione di opportune indicazioni chirurgiche. Nonostante i numerosi articoli relativi alla prevalenza delle rotture asintomatiche della cuffia dei rotatori , non sono ancora stati pubblicati studi a lungo termine longitudinali che chiarifichino la storia naturale delle lesioni degenerative della cuffia dei rotatori. Precedenti studi hanno suggerito una natura di tipo progressivo delle lesioni degenerative della cuffia dei rotatori sia asintomatiche che dolorose; tuttavia, questi studi erano spesso retrospettivi e con un follow-up nel breve termine. Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle lacerazioni della cuffia dei rotatori sono enormemente cambiate. L’intervento chirurgico precoce delle lesioni dolorose ha lo scopo di prevenire l’allargamento della lesione e la degenerazione muscolare che può verificarsi non operando nonché la ridotta capacità di guarigione del tendine che si verifica ritardando l’operazione. Una comprensione più approfondita della storia naturale della patologia della cuffia dei rotatori può aumentare la capacità di identificare i pazienti e le relative articolazioni a rischio di sviluppare e peggiorare la patologia e perfezionare le indicazioni chirurgiche. Inoltre, i pazienti possono essere meglio consigliati riguardo i rischi del trattamento non chirurgico. Anche se gli studi più recenti hanno migliorato la comprensione dell’evoluzione della patologia della cuffia dei rotatori, molte altre domande rimangono ancora senza risposta. Una precisa caratterizzazione della storia naturale della patologia degenerativa della cuffia richiede uno studio controllato prospettico longitudinale di follow-up con end-points ben definiti, dato che, in particolare, i fattori legati alla progressione della lesione e le relazioni tra la progressione della lesione e lo sviluppo del dolore non sono stati ancora definiti con chiarezza. Una popolazione con una lacerazione degenerativa asintomatica della cuffia dei rotatori rappresenta una coorte ideale per studiare la storia naturale di questa patologia, dato che l’assenza di dolore non crea la necessità di un intervento clinico e la sua evoluzione successiva ad algia, nota come potenziale, ne fa un modello appropriato. Lo scopo di questo studio è stato quello di rendere noti il rischio di sviluppo della sintomatologia, il progredire della dimensione della lesione e la degenerazione muscolare a partire da una coorte di soggetti con una lesione asintomatica della cuffia dei rotatori e analizzare i fattori associati a questi cambiamenti.

Materiali e metodi
Il Consiglio universitario istituzionale di revisione ha approvato questo studio. La coorte dello studio comprendeva soggetti con una lesione asintomatica della cuffia dei rotatori che si presentavano dal medico per la valutazione del dolore alla spalla controlaterale secondario alla patologia della cuffia dei rotatori. Tutti i soggetti presentavano segni fisici a livello della spalla dolorosa coerenti con la dolorabilità da lesione della cuffia dei rotatori e in quasi tutti la lesione della cuffia a livello della spalla dolorosa era provata dagli ultrasuoni. I criteri di inclusione erano: (1) ecografia della spalla bilaterale eseguita per indagare il dolore di spalla unilaterale, (2) patologia con algia della cuffia dei rotatori nella spalla sintomatica, (3) lesione della cuffia dei rotatori nella spalla asintomatica al momento dell’arruolamento nello studio, e (4) nessuna storia di eventi traumatici a livello delle spalle e nessun episodio di trauma durante tutto il periodo dello studio. Sono stati arruolati nello stesso periodo soggetti per il gruppo di controllo con: assenza di evidenze ecografiche di una lesione della cuffia dei rotatori a livello della spalla e di una patologia della cuffia con sintomatologia dolorosa nella spalla controlaterale. I criteri di esclusione erano: (1) assenza di dolore passato o attuale nella spalla “asintomatica”, (2) utilizzo continuativo di stupefacenti o farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS o NSAIDs) nei tre mesi precedenti all’iscrizione allo studio, (3) episodio traumatico a livello della spalla asintomatica, (4) artrite infiammatoria, (5) evidenza radiografica di osteoartrosi nella spalla asintomatica, (6) esigenza di portare pesi con le estremità superiori, (7) lesione del tendine sotto-scapolare nella spalla asintomatica e (8) lesione piccolissima parziale (<5 mm) dello spessore nella spalla asintomatica.

Protocollo di studio
I soggetti sono stati arruolati dagli ambulatori di tre chirurghi nel corso di un periodo di 30 mesi. Sono stati effettuati calcoli di potenza a priori per determinare la dimensione del campione necessario per avere tassi stimati accettabili e precisi per l’allargamento della lesione e lo sviluppo del dolore nei soggetti con una lesione della spalla asintomatica. Con l’arruolamento di 265 soggetti, il tasso di abbandono del 30% (185 soggetti forniscono i dati), e l’assunzione che il 39% dei soggetti avrebbe potuto sperimentare un allargamento della lesione durante il periodo di follow-up [20], l’intervallo di confidenza CI 95% intorno al grado stimato di allargamento della lesione variava dal 32% al 46%, il che significava che le stime sarebbero state del 7% attorno al valore reale. Con queste ipotesi, la dimensione del campione portava a stime di allargamento della lesione tra il 8,5% e il 11,5% del valore reale per ogni gruppo, rispettivamente. Supponendo che il 51% dei soggetti potessero sviluppare dolore, la dimensione del campione avrebbe ancora ottenuto CI 95% 44%-58% attorno al valore reale e quindi una stima del 7%. Un infermiere addestrato del team di ricerca ha eseguito un esame fisico completo della spalla asintomatica, ossia una valutazione misurata del grado di mobilità attiva della spalla. È stata eseguita una valutazione della forza di elevazione isometrica della spalla (elevazione a 90° sul piano scapolare) e della forza di rotazione esterna (con la spalla addotta e in rotazione neutra) è con un dinamometro IsoBex (Medical Device Solutions, Oberburg, Svizzera), con un valore finale che era la media di tre ripetizioni. I pazienti hanno completato dei questionari, comprendenti, una scala analogica visiva (VAS) che va da 0 a 10 per valutare il dolore medio giornaliero con l’uso di numeri interi, il punteggio ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons) e il test semplice di spalla (SST) con il punteggio normalizzato a 100 punti. Ogni paziente è stato valutato per il dolore alla spalla all’inizio dello studio e durante il follow-up longitudinale con una definizione del dolore, che consisteva in: (1) dolore di spalla ≥3 sulla scala VAS a 10 punti di durata ≥ sei settimane o più a lungo, (2) dolore peggiore rispetto a quello normalmente vissuto giornalmente, (3) dolore che necessita di farmaci narcotici o FANS, (4) dolore che richiede una valutazione da parte di un medico, e (5) dolore notturno che altera il sonno. Sono stati eseguiti esami annuali (più o meno tre mesi) utilizzando tutti i parametri della fase iniziale, compresa l’ecografia. I soggetti sono stati invitati a contattare il coordinatore dello studio, se si sviluppava una nuova sensazione dolorosa nell’intervallo di tempo tra le visite programmate, in modo da ripetere subito la valutazione (irrinunciabile). I soggetti sono stati comunque valutati costantemente secondo le visite programmate indipendentemente dallo sviluppo di dolore o l’allargamento della lesione.

Criteri per l’ecografia della spalla e l’allargamento della lesione
Ogni soggetto è stato sottoposto ad uno studio ecografico della spalla standardizzato (Appendice). La dimensione massima anteroposteriore della lesione è stata misurata con visioni trasversali (perpendicolare all’asse lungo della cuffia) e denominato come ampiezza della lesione. Il massimo grado di retrazione è stato misurato con visioni longitudinali (parallelo all’asse lungo della cuffia) e denominato come lunghezza della lesione. La lunghezza della lesione è stata misurata dal tendine difettato al bordo laterale dell’attacco del tendine sulla grande tuberosità omerale. In questo studio, “tipo di lesione” si riferisce al controllo, o alla categoria di rottura a spessore parziale o completo. L’allargamento della lesione è stato determinato basandosi sulle ecografie eseguite annualmente. Si considerava aumentata una lesione della cuffia a tutto spessore se la sua dimensione aumentava ≥5 mm in qualsiasi direzione rispetto al basale. È stato scelto il valore cinque millimetri per giustificare la variabilità intrinseca della precisione dell’ecografia e come valore rappresentativo di un allargamento significativo della lesione. Se il cambiamento nella dimensione della lesione rispettava il criterio di allargamento, ma era un valore borderline, venivano fatti ulteriori studi ecografici per verificare che il cambio di dimensione fosse coerente rispetto ai precedenti studi ecografici. Se tale valore non confermava un aumento rispetto ai valori basali, la lesione veniva considerata invariata. Se la lacerazione si confermava aumentata, la nuova dimensione della lesione veniva impostata come nuovo basale di riferimento per i confronti successivi. Una lesione a spessore parziale veniva considerata aumentata quando si convertiva in un difetto a tutto spessore, definito come una rottura completa della continuità del tendine all’inserzione. Nel gruppo di controllo, l’allargamento della lesione era definito come lo sviluppo di un difetto a spessore parziale o totale di almeno 5 mm in qualsiasi direzione. I valori delle dimensioni delle lesioni sono stati analizzati anche per identificare una riduzione della dimensione nel tempo. Una lesione si considerava ridotta quando si identificava una riduzione ≥5 mm in qualsiasi direzione della dimensione e se confermata dai successivi esami ecografici. Sono stati esclusi dall’analisi di allargamento della lesione cinque soggetti che presentavano una lesione enorme troppo grande per poterla misurare con precisione già al basale. Si è definito l’allargamento della lesione come un cambiamento del tipo di lesione o come un aumento della dimensione rispetto ai valori basali. Quando una lesione progrediva in una categoria più avanzata (da controllo a parziale o da parziale a completa), la lesione veniva inclusa in un gruppo più avanzato (definito come lesione di tipo finale) per un ulteriore monitoraggio dello sviluppo del dolore (Tabella I).

Tabella I. Tipologie di lesione al basale e finali nella coorte di studio (n=219*)

Tipo di lesione Al basale
Controllo Spessore parziale Spessore completo Totale
Tipo di lesione finale
Controllo 36 0 0 36
Spessore parziale 9 45 0 54
Spessore completo 5 11 113 129
Totale 50 56 113 219

(*) I tipi di lesione al basale sono stati riclassificati in tipi finali di lesione quando una lesione controllo si era convertita in una lesione a spessore parziale o totale o una rottura a spessore parziale in una a tutto spessore durante il periodo di follow-up.

Analisi statistiche
Le caratteristiche basali categoriche sono state confrontate tra i gruppi basali di tipo di lesione utilizzando il test esatto di Fisher. Le caratteristiche basali croniche sono state comparate con l’analisi della varianza seguita dai confronti a coppie post-hoc Tukey aggiustate tra i gruppi di lesione. Le variabili che non erano distribuite normalmente sono state trasformate prima dell’analisi. Per giustificare le diverse durate di follow-up, sono stati utilizzati modelli di regressione Cox separata invariata con rischi proporzionali per determinare se i fattori di rischio per lo sviluppo di un nuovo dolore o di cambiamenti muscolari degenerativi della cuffia dei rotatori erano associati al tempo che intercorre tra l’entrata nello studio e l’allargamento della lesione. I soggetti con una lesione stabile che avevano subito un intervento chirurgico sono stati censurati al momento dell’operazione, e i soggetti con una lesione stabile che non si sono presentati al follow-up sono stati censurati a loro visita finale. L’analisi di regressione del rischio è stata utilizzata per esaminare l’associazione tra variabili demografiche, tipo di lesione, sviluppo di nuovo dolore, e progressione della degenerazione muscolare con l’allargamento della lesione. Il gruppo di riferimento per l’analisi di regressione del rischio per ciascun fattore di rischio categorico era il gruppo di pazienti senza fattore di rischio. L’analisi di regressione del rischio per i fattori di rischio cronici era espressa come l’aumento di una unità del fattore di rischio.

Senza riguardo per il rapporto temporale tra gli eventi, è stato utilizzato il Test Cochran-Armitage di tendenza per determinare se la categoria progredente del tipo di lesione finale era associata allo sviluppo di nuovo dolore. Un modello Cox è stato usato per determinare se la presenza di allargamento della lesione fosse associato al tempo intercorso tra l’entrata nello studio e lo sviluppo di un nuovo dolore.

Sono state create curve Kaplan-Meier di sopravvivenza per descrivere il tasso annuale in cui (1) si verificava l’allargamento della lesione in accordo al tipo di lesione e (2) si sviluppava un nuovo dolore. I tassi di sopravvivenza annuali sono stati segnalati rispetto al tempo intercorso tra l’entrata nello studio e l’esito al ogni follow-up nei 5 anni.

Per i pazienti che hanno sviluppato dolore prima del verificarsi dell’allargamento della lesione, è stato eseguito un test t spaiato o il test dei ranghi con segno di Wilcoxon per determinare se si fosse verificato un cambiamento della funzionalità tra il basale e la prima comparsa di dolore.

I dati di sintesi per le variabili normalmente distribuite sono presentati come la media e la deviazione standard (SD), ei dati per le variabili che non sono normalmente distribuito sono presentati come la mediana e l’intervallo interquartile (IQR). Le variabili categoriche vengono presentate come il numero di soggetti e la percentuale di un gruppo specificato. Valori di p <0,05 sono stati considerati significativi.

Fonte di finanziamento: Lo studio è stato finanziato dal National Institutes of Health (R01 AR051026).

Risultati

Demografia al basale
Duecentocinquanta soggetti sono stati arruolati e ventisei di loro sono stati persi al follow-up o sono stati successivamente esclusi durante lo studio. Dei 224 soggetti che sono rimasti, 118 (53%) hanno avuto una rottura a tutto spessore, 56 (25%) hanno avuto una lesione a spessore parziale e 50 (22%) sono stati scelti come soggetti di controllo. Le distribuzioni per età e sesso erano simili tra i tipi di lesione al basale (Tabella II). Al basale, le lesioni a tutto spessore erano significativamente più ampie rispetto alle lesioni a spessore parziale (mediana, 11,0 mm contro 6.0 mm, p <0.05) e significativamente più grandi per area (p <0,05); tuttavia, la differenza in larghezza non ha raggiunto la significatività (mediana, 10,0 mm contro 9,0 mm, p=0,052). Una quota maggiore di lesioni a tutto spessore erano associati a variazioni degenerative a livello dei muscoli sopraspinato (p <0.05) e intraspinato (p <0,05). I punteggi SST (p <0.05) e ASES (p <0.05) erano peggiorati con l’avanzare del tipo di lesione; tuttavia, non sono state rilevate differenze nei punteggi al basale del dolore e della forza tra i gruppi di lesione.

Tabella II. Caratteristiche demografiche e al basale della coorte di studio

Valore p
Variabili al basale Coorte completa (n=224*) Controllo (n=50*) Lesione a spessore parziale (n=56*) Lesione a tutto spessore (n=118*) Confronto tra gruppi di lesione Controllo vs tutto spessore Spessore parziale vs completo Controllo vs spessore parziale
Età in anni (ƚ) 62.0+/- 10 60.7+/-10 59.4+/-10 63.8+/-9
Genere femminile (%) 92 (41%) 22 (44%) 26 (46%) 44 (37%)
Lato dominante asintomatico (%) 81 (36%) 14 (28%) 17 (30%) 50 (42%)
Dimensione lesione a tutto spessore (n°) 31 small, 74medium 10 large,

3 massivo

Lunghezza lesione (mm) (ǂ) 6.0 (2.5) 11.0 (8.0) n=114 <0.05#**
Ampiezza lesione (mm) (ǂ) 9.0 (4.0) 10.0 (7.0) n=113 0.052#**
Area lesione (mm2) (ǂ) 64.0 (49) 108 (164) n=111 <0.05#**
Degenerazione muscolare (%) (δ)
Sopraspinato 13/162 (8%) 1/46 (2%) 0/36 (0%) 12/80 (15%) <0.05ƚƚ <0.05 <0.05
Intraspinato 11/163 (7%) 1/46 (2%) 0/37 (0%) 10/80 (13%) <0.05ƚƚ 0.055 <0.05
Sopraspinato o intraspinato 16/162 (10%) 1/46 (2%) 0/36 (0%) 15/80 (19%) <0.05ƚƚ <0.05 <0.05
Punteggio dolore VAS (ǂ) 1.0 (0) 1.0 (0) 1.0 (0) 1.0 (0) 0.30#**
Punteggio ASES (ǂ) 98.3 (10) n=223 100 (0) 98.3 (10) 96.3 (12) <0.05#** <0.05
Punteggio SST (ǂ) 91.7 (27) n=218 100 (0) 91.7 (33) 87.1 (33) <0.05#** <0.05 0.05
Forza elevazione (n) (ƚ) 55.8+/-28 n=115 58,3+/-27 55.4+/-28 53.3+/-29 0.71#
Forza rotazione esterna (n) (ƚ) 68.8+/-32 n=220 70.7+/-26 73.5+/-33 65.7+/-34 0.30#

(*) Quando i dati disponibili non erano disponibili dall’intera coorte, venivano forniti anche la dimensione del campione (n) o il denominatore.

(ƚ) I valori sono forniti come media e deviazione standard.

(ǂ) I valori sono forniti come media e intervallo interquartile tra parentesi.

(δ) L’infiltrazione di grasso è stata identificata valutando l’architettura e l’ecogenicità con una scala di punti da 0 a 2 e sommando i due punteggi. Valori maggiori di zero indicavano una infiltrazione.

(#) L’analisi di varianza è stata utilizzata per comparare i gruppi di tipo di lesione e, se il modello generale era significativo (p <0.05), venivano fatte delle comparazioni a coppie Tukey corrette.

(**) l’analisi è stata fatta utilizzando dati trasformati.

(ƚƚ) L’analisi è stata fatta con il test esatto di Fisher.

Progressione della lesione
La durata media del follow-up era di 5,1 anni (intervallo 0,3-10 anni). La durata media di inclusione nello studio era maggiore per le lesioni che si allargavano (5,9 anni) rispetto alle lesioni stabili (4,9 anni, p <0,05). La progressione della lesione è stata osservata nel 49% dei soggetti, e il tempo medio di allargamento della lesione è stato di 2,8 anni. Il rischio di allargamento della lesione è stato significativamente influenzato dalla gravità del tipo di lesione finale (Tabella III), con un grado di allargamento del 61% nel gruppo lesione a tutto spessore, del 44% nel gruppo lesione a spessore parziale, e del 14% nel gruppo di controllo (p <0,05). L’analisi di regressione Cox ha evidenziato che il rischio di allargamento nel gruppo lesione a tutto spessore era 4,2 volte superiore rispetto al gruppo di controllo e 1,5 volte maggiore rispetto al gruppo lesione a spessore parziale. Tre lesioni a spessore parziale e sei lesioni a tutto spessore si sono ridotte in dimensione rispetto al basale. Quattro di queste lesioni (tutte a spessore completo) si sono successivamente allargate rispetto ai valori originali. Se l’arto in studio era quello dominante, si verificava una maggiore probabilità di allargamento della lesione (63% per l’arto dominante rispetto al 42% per l’arto non dominante, p <0.05). Non sono state trovate differenze clinicamente rilevanti riguardo a età, sesso, o abitudine al fumo tra le lesioni allargate e stabili.

Tabella III. Fattori di rischio di progressione della lesione

Fattore di rischio No allargamento (n=111) Allargamento (n=108) Valore P dall’analisi di regressione Cox per allargamento
Tipo di lesione (ǂ) P<0.05

Tt spes. vs cont: p<0.05, HR=4.17

Spes. parz. vs cont: p<0.05, HR= 2.73

Tt. spes. vs spes. parz: p=0.07, HR= 1.53

Controllo 31 (86%) 5 (14%), intervallo allargamento medio 2.2 anni (IQR, 1.7)
Spessore parziale 30 (56%) 24 (44%), intervallo allargamento medio 3.3 anni (IQR, 3.1)
Spessore completo 50 (39%) 79 (61%), intervallo allargamento medio 2.3 anni (IQR, 3.7)
Età media al basale (+/- SD) (anni) 62.4 +/-10 61.4 +/-10
Genere (ǂ) HR= 0.99 (0.97-1.01) (δ)
Maschio 61 (48%) 67 (52%)
Femmina 50 (55%) 41 (45%)
Lato dominante in studio (ǂ) P<0.05, HR=1.53
No 82 (58%) 59 (42%)
Si 29 (37%) 49 (63&)
Fumo (ǂ) Precedente vs mai: HR=0.97 (0.65-1.45) (δ)

In corso vs mai: HR=0.90 (0.39-2.09) (δ)

Mai 59 (48%) 63 (52%)
Precedente 41 (51%) 39 (49%)
In corso 11 (65%) 6 (35%)

(*) Sono state escluse dall’analisi 5 lesioni massive, perché erano troppo ampie per poter documentare accuratamente l’allargamento della lesione.

(Ɨ) HR= rapporto di rischio. I numeri tra parentesi dopo i rapporti di rischio rappresentano gli intervalli di confidenza CI 95% di questi ultimi.

(ǂ) I valori indicano il numero di soggetti i tra parentesi la percentuale del tipo di fattore di rischio.

(δ) Il valore non è stato assegnato per l’assenza dell’analisi di potenza della variabile.

Analisi di sopravvivenza
Il tempo medio di allargamento della lesione era 2,2, 3,3, e 2,3 anni per il gruppo di controllo, di lesione a spessore parziale e di lesione a tutto spessore, rispettivamente. La figura 1 mostra la sopravvivenza a 5 anni dei tre gruppi con l’allargamento della lesione come end-point. La sopravvivenza è stata del 100% a uno e due anni, del 90% a tre anni, del 86% a quattro anni, e del 81% a cinque anni nel gruppo di controllo. I valori annuali di sopravvivenza (da 1 a 5) sono stati 94%, 89%, 80%, 71% e 65% nel gruppo lesione a spessore parziale e 95%, 78%, 66%, 57% e 50% nel gruppo lesione a tutto spessore.

Figura 1. Kaplan-Meier Curve di sopravvivenza annuale dell’allargamento della lesione secondo il tipo di lesione

04 Vanni OA mal. deg. cuffia dei rotatori.docx


Progressione del sintomo
Un centinaio di soggetti (46%) aveva sviluppato un nuovo dolore (Tabella IV). Il tempo medio di sviluppo di dolore era di 2,6 anni. Nell’intera coorte, i valori annuali di sopravvivenza (da 1 a 5 anni) con lo sviluppo di un nuovo dolore come end-point sono stati 94%, 82%, 72%, 63% e 56%. Un rischio aumentato di sviluppo di dolore è stato associato ad una lesione finale di tipo avanzato (p <0,05). Il 28% dei controlli, il 46% dei pazienti con una lesione a spessore parziale e il 50% di quelli con una lesione a tutto spessore hanno sviluppato un nuovo dolore. L’allargamento della lesione è stato un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di dolore alla spalla (p <0,05) (Tabella V). La lesione si era ampliata nel 38% dei soggetti asintomatici rispetto al 63% che aveva sviluppato dolore. L’analisi di regressione Cox ha dimostrato una prevalenza 1,66 volte maggiore di allargamento della lesione nei soggetti che avevano sviluppato dolore rispetto a chi rimaneva asintomatico. C’era una prevalenza 1.69 volte maggiore di sviluppo di un nuovo dolore nei soggetti in cui la lesione si era allargata rispetto a chi aveva una lesione stabile (p <0,05). Dei sessantatre soggetti in cui la lesione si era allargata ed è diventata dolorosa, quarantuno hanno avvertito il sintomo poco prima o contemporaneamente all’allargamento iniziale della lesione e ventidue più tardi.

Tabella IV. Associazione tra tipo di lesione finale e sviluppo di dolore

Tipo di lesione finale (*)
Controllo Spessore parziale (n=54) Spessore completo (n=129) Valore P dal test tendenza Cochran-Armitage
Nuovo dolore 10 (28%) 25 (46%) 65 (50%) <0.05
Resta asintomatico (riferito) 26 (72%) 29 (54%) 64 (50%)

(*) I valori rappresentano il numero di soggetti e tra parentesi la percentuale del tipo di lesione

Tabella V. Associazione tra sviluppo di nuovo dolore e allargamento della lesione

Variabile Nessun allargamento (n=111) Allargamento (*) (n=108) Valore O da analisi regressione Cox per allargamento (ƚ)
Nuovo dolore 37 (37%) 63 (63%): 41 al/prima primo allargamento, 22 dopo primo allargamento P<0.05, HR= 1.66
Rimane asintomatico (riferito) 74 (62%) 45 (38%)

(*) I valori rappresentano il numero di soggetti e tra parentesi la percentuale del tipo di lesione.

(ƚ) HR= rapporto di rischio

Cambiamenti muscolari degenerativi
È stata fatta una valutazione completa dei cambiamenti degenerativi muscolari su 159 soggetti. L’allargamento della lesione è stato significativamente associato alle alterazioni degenerative progressive del muscolo sopraspinato (tabella VI). La degenerazione del muscolo sopraspinato (di almeno un grado) è stata associata al 4% delle lesioni stabili, ma anche al 30% delle lesioni che si erano allargate (p <0,05). Il 9% dei soggetti con una lesione stabile aveva mostrato un aumento della degenerazione del muscolo intraspinato in confronto al 28% dei soggetti con allargamento della lesione (p =0,07).

Tabella VI. Associazione tra cambiamenti degenerativi dei muscoli della cuffia dei rotatori e allargamento della lesione.

Variabile Nessun allargamento (n=77) Allargamento (*) (n=82) Valore P da analisi di regressione Cox di allargamento (ƚ)
Aumentata degenerazione muscolare
Sopraspinato <0.05, HR=2.00
No (riferito) 74 (96%) 57 (70%)
Si 3 (4%) 25 (30%)
Intraspinato 0.07
No (riferito) 70 (91%) 59 (72%)
Si 7 (9%) 23 (28%)
Sopraspinato o intraspinato <0.05, HR=1.91
No (riferito) 69 (90%) 47 (57%)
Si 8 (10%) 35 (43%)

(*) I valori rappresentano il numero di soggetti e tra parentesi la percentuale del tipo di lesione.

(ƚ) HR= rapporto di rischio

Funzionalità della spalla
Quasi tutti i soggetti con un nuovo dolore hanno mostrato un calo significativo della funzionalità rispetto ai valori basali (Tabella VII). Il punteggio medio del dolore VAS era aumentato di 3,0 punti (p <0.05), e i punteggi medi ASES e SST erano diminuiti di 31,9 (p <0,05) e 14.8 (p <0.05) punti, rispettivamente.

Tabella VII. Modifiche della funzionalità tra basale e sviluppo di nuovo dolore

Visita (*) Coorte intera (n=80: 10 controlli, 20 lesione spessore parziale, 50 lesioni tutto spessore) Valore p (ƚ)
Punteggio VAS dolore (0=nessun dolore, 10= dolore disabilitante) (ǂ) <0.05 (δ)
Basale 1.0 (0.0)
Primo evento algico 5.0 (3.0)
Differenza 3.0 (3.0)
SST (ǂ) <0.05
Basale 83.3 (34.8)
Primo evento algico 69.7 (33.3)
Differenza -14.8 (33.2)
ASES (ǂ) <0.05
Basale 96.5 (11.7)
Primo evento algico 60.0 (26.5)
Differenza -31.9 (27.0)
Forza di rotazione esterna (#) (n) <0.05
Basale 68.4 +/-34
Primo evento algico 58.2 +/- 30
Differenza -10.2 +/-25
Forza elevazione (#) (n) <0.05
Basale 55.4 +/-26
Primo evento algico 33.3 +/-20
Differenza -22.1 +/-18
Ulteriore elevazione attiva (#) <0.05 (δ)
Basale 154 +/-14
Primo evento algico 145 +/- 20
Differenza -9.2 +/-25
Rotazione esterna 90° attiva (#) <0.05
Basale 91.1+/-12
Primo evento algico 82.2 +/-13
Differenza -8.9 +/-16
Rotazione interna attiva in abduzione (#) 0.24
Basale 65.9 +/-20
Primo evento algico 62.7 +/-17
Differenza -3.2 +/-24
Rotazione esterna attiva con braccio a lato (#) <0.05
Basale 72.4 +/-18
Primo evento algico 62.8 +/-14
Differenza -9.6 +/-23

(*) La differenza per ogni paziente è stata calcolata sottraendo il valore basale dal valore del primo evento algico. Il tempo medio tra le visite è stato 987 +/-705 giorni (intervallo giorni 161-2881).

(ƚ) Il valore p è stato ottenuto comparando la differenza con zero nei test t accoppiati se non altrimenti specificato.

(ǂ) I valori rappresentano la media e l’intervallo interquartile tra parentesi.

(δ) il valore p deriva dal test Wilcoxon.

(#) i valori rappresentano la media e la deviazione standard.

Discussione
I risultati di questo studio longitudinale prospettico hanno dimostrato un elevato rischio di allargamento della lesione della cuffia dei rotatori in periodo di tempo relativamente breve. Il rapporto clinicamente più rilevante è stato tra il rischio di progressione e il tipo di lesione più grave, ossia più la lacerazione è grave maggiore è il rischio. Le rotture a tutto spessore avevano probabilità 4,2 volte e 1,5 volte maggiori di ingrandirsi rispetto ai controlli e alle lesioni a spessore parziale, rispettivamente. I dati suggeriscono che il livello di attività può influenzare la progressione della lesione dato il più alto tasso di allargamento rilevato nell’arto dominante. È stato rilevato un maggiore rischio di sviluppo di dolore negli arti dove la lesione peggiorava rispetto a quelli in cui la lesione rimaneva stabile. Gli studi sull’evoluzione naturale della lesione della cuffia sono importanti per definire i rischi e i tassi di progressione della malattia nel corso del tempo e permettono una migliore valutazione dei tempi di intervento adeguati e l’identificazione di specifici gruppi a rischio, in cui l’intervento precoce può essere più vantaggioso. Sono poche le Informazioni sull’evoluzione naturale della malattia degenerativa della cuffia dei rotatori in confronto al grande volume di dati dedicato agli esiti dei vari trattamenti, di solito l’intervento chirurgico. Valutazioni longitudinali ripetute forniscono stime più chiare della linea temporale della progressione della lesione e consentono un più stretto monitoraggio della progressione dei sintomi e le successive modifiche della funzionalità della spalla. Il grado di progressione delle lesioni asintomatiche della cuffia descritto in questo studio è simile a quello di due precedenti studi sulle lesioni dolorose curate con terapia conservativa. Utilizzando gli ultrasuoni e simili definizioni di allargamento della lesione, Safran et al. hanno dimostrato che il 49% delle lesioni a tutto spessore della cuffia con dolore peggioravano dopo mediamente ventinove mesi di follow-up. Maman et al. hanno esaminato la progressione della lesione con la risonanza magnetica (MRI) e hanno notato che il 48% delle lesioni dolorose riesaminate dopo più di 18 mesi si erano allargate rispetto al 19% allargate dopo meno di 18 mesi. Come nello studio di Maman, il rischio di progressione è stato inferiore per le lesioni a spessore parziale che per le lesioni a tutto spessore. L’aumentato rischio di progressione delle lesioni a tutto spessore sottolinea la necessità di una stretta sorveglianza e dell’intervento chirurgico nei soggetti con sintomatologia dolorosa. La relativamente bassa prevalenza di degenerazione muscolare in questo studio può essere un riflesso delle piccole dimensioni delle lesioni a tutto spessore della coorte di studio. Tuttavia, i risultati hanno dimostrato che la degenerazione muscolare progressiva è associata alla progressione di lesioni anche di piccole dimensioni. In due studi precedenti, non è stata rilevata alcuna correlazione tra l’allargamento di lesioni dolorose e la progressione della degenerazione muscolare, anche se ne era evidente la tendenza. In entrambe le serie il numero di soggetti, in particolare coloro che avevano sviluppato atrofia, era ridotto. È probabile che i risultati di questo studio differiscono dai precedenti per: la coorte più grande, il periodo di follow-up più lungo, e il design prospettico dello studio. La progressione della degenerazione muscolare è una considerazione molto importante quando si approccia un soggetto con una lesione della cuffia dei rotatori in espansione, dato che entrambi i fattori sono associati a più bassi tassi di guarigione del tendine conseguente alla chirurgia. L’insorgenza del dolore è stata associata ad un declino clinicamente significativo della funzionalità della spalla sulla base di differenze di importanza clinica minima ma misurate di dolore alla spalla e sul punteggio ASES; Tuttavia, la riduzione nel punteggio SST era al di sotto del valore minimo stabilito di differenza clinicamente importante per i pazienti con patologia della cuffia dei rotatori. La lesione di tipo più grave è stata associata ad un più alto rischio di sviluppo di dolore. Gli autori hanno scelto di analizzare il rischio di sviluppo di dolore in base al tipo finale di lesione per dimostrare più accuratamente come questi rischi cambino con l’evolversi della lesione. Nello studio precedente della stessa coorte, il 23% dei soggetti aveva sviluppato un nuovo dolore, quest’ultimo legato alla progressione della lesione. Nel presente studio, è stato dimostrato che la progressione della lesione era un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di dolore, notando un rapporto ancora più marcato rispetto a quanto visto nello studio precedente. Questi risultati sono simili a quelli esposti in un recente studio di Moosmayer et al., dove il 36% dei soggetti con una lesione asintomatica a tutto spessore sviluppavano un dolore nel corso di un follow-up di breve termine. Gli autori hanno inoltre rilevato un ingrandimento più marcato delle lesioni della spalla in caso di sintomatologia dolorosa. La relazione temporale tra l’allargamento e lo sviluppo di dolore richiede ulteriori analisi dato che secondo gli autori il dolore si sviluppa dopo l’identificazione dell’ampliamento della lesione iniziale nel 35% dei pazienti della coorte che presentavano allargamento e sviluppo di dolore. I risultati di tutti questi studi sottolineano che occorre valutare con cura la progressione della sintomatologia come probabile segno clinico di progressione della lesione. Questo studio ha diversi limiti. I soggetti della coorte presentavano una patologia dolorosa della cuffia dei rotatori nella spalla controlaterale; pertanto, possono esserci differenze considerando i soggetti con patologia unilaterale. Tuttavia, gli autori ritengono che i risultati di questo studio possono rappresentare l’evoluzione naturale della patologia sintomatica della cuffia data la riconosciuta natura bilaterale di queste lesioni; la coorte è stata una vera popolazione a rischio. Un’altra limitazione è che la cronicità delle lesioni era sconosciuta ed è possibile che differenze non note della durata della malattia possono influenzare il grado di progressione delle lesioni e di sviluppo dei sintomi. Inoltre, non sono stati analizzati i potenziali rapporti tra altre variabili, come l’occupazione, le comorbidità mediche e la dimensione della lesione nella spalla controlaterale, e i rischi di progressione della lesione e di sviluppo di dolore.

La valutazione della degenerazione muscolare può presentare errori, dato che non è stata eseguita all’inizio dello studio. Sono stati raccolti i dati sulla degenerazione muscolare dopo che i referti ecografici sono stati convalidati attraverso un confronto con gli esiti della risonanza magnetica. Nonostante questa lacuna, gli autori sono stati in grado di dimostrare chiaramente l’associazione tra la progressione della degenerazione del muscolo sopraspinato e una tendenza verso la progressione della degenerazione del muscolo intraspinato con l’allargamento della lesione della cuffia a tutto spessore. I punti di forza di questo studio sono soprattutto quelli connessi al design, dato che ha coinvolto un’ampia coorte di pazienti seguiti in modo prospettico ad intervalli ben definiti di tempo in modo da consentire una migliore definizione della progressione della lesione dipendente dal tempo. L’uso di un gruppo di controllo simile al gruppo di studio è stato un importante punto di riferimento con cui confrontare i rischi di progressione della lesione in soggetti con lesione della spalla. Questo studio ha incluso una valutazione annuale standardizzata e validata, eseguita da infermieri qualificati del team di studio e i radiologi del team hanno condotto tutti gli esami ecografici per ridurre al minimo gli errori di osservazione. Sono state sviluppate definizioni rigorose dell’allargamento della lesione e di sviluppo dei sintomi prima dell’inizio dello studio. Infine, la categorizzazione del tipo di lesione finale ha definito meglio i rischi di progressione della lesione e di sviluppo del dolore, descrivendo come una lesione asintomatica evolve nel tempo.

In conclusione, questo studio prospettico longitudinale ha dimostrato la natura progressiva delle lesioni degenerative asintomatiche della cuffia dei rotatori in soggetti con una lesione controlaterale sintomatica della cuffia dei rotatori. Il rischio di allargamento è maggiore per le lesioni nello stadio più avanzato e l’allargamento della lesione è associato ad un maggiore rischio di degenerazione dei muscoli della cuffia e di sviluppo del dolore. Lo sviluppo di un nuovo dolore può essere un segno clinico di progressione della lesione.

Appendice
Una descrizione dettagliata degli studi con ultrasuoni delle lesioni della cuffia dei rotatori e la valutazione della degenerazione lipidica dei muscoli della cuffia è disponibile nella versione online dell’articolo come supplemento dei dati (jbjs.org).

Commento
Lo studio appare di particolare importanza perché prende in esame i fattori legati alla progressione della lesione della cuffia dei rotatori e le relazioni tra la progressione della lesione e lo sviluppo del dolore, temi che non sono stati ancora definiti con chiarezza. Lo scopo di questo studio è stato quello di rendere noti il rischio di sviluppo della sintomatologia, il progredire della dimensione della lesione e la degenerazione muscolare a partire da una coorte di soggetti con una lesione asintomatica della cuffia dei rotatori e analizzare i fattori associati a questi cambiamenti. Le conclusioni a cui giunge lo studio sono per un intervento precoce sui tendini della cuffia lesionati già nei primi stadi della lesione.

Importanza per la Medicina Generale
L’articolo è di grande utilità per il MMG perché evidenzia che la progressione del dolore va di pari passo con l’aumento della gravità della lesione a carico della cuffia dei rotatori.

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