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OTT
2016
Area Dolore – Cure Palliative

Una visione d’insieme sugli approcci terapeutici nel trattamento del dolore cronico [Numero 112. Novembre 2016]


Titolo originale: An overwiew of treatment approaches for chronic pain management
Autori: Nicholas Hylands-White, Rui V. Duarte, John H. Raphael- University, Birmingham, UK
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Rheumatology International April 2016
Recensione a cura di: Anna Katharina Rieve
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Sintesi dell’articolo
Si tratta di una revisione non sistematica (narrativa) della letteratura sui diversi approcci terapeutici al dolore cronico, con particolare riguardo, oltre alle terapie farmacologiche, agli interventi psicosociali.

Introduzione
Il dolore cronico può essere definito in diversi modi: per l’International Association for the Study of Pain (IASP) è un dolore che dura da più di tre mesi. A questo criterio si aggiunge il concetto di dolore “inutile”, che perdura oltre il tempo atteso della guarigione e perde funzione di sintomo e ruolo nei processi riparativi, trasformandosi in una condizione clinica a sé stante. In una visione più ampia, gli Autori abbracciano il concetto il dolore cronico come una sindrome caratterizzata da dolore persistente, disabilità, disagio emotivo e ritiro sociale, aspetti che non solo coesistono ma si influenzano a vicenda. Che le cause siano note o sconosciute, tutti i pazienti che soffrono di dolore cronico subiranno prima o poi degli sconvolgimenti biologici, psichici e sociali, e la cura deve necessariamente tenere contro di queste tre dimensioni. Spesso però accade che i pazienti vengano erroneamente trattati, soprattutto nelle prime fasi, come se la loro condizione consistesse nel protrarsi di un dolore acuto. Vengono inizialmente saggiati molti farmaci, anche in complesse combinazioni, con il solo fine di ridurre il dolore a livelli accettabili. Gli Autori si ripromettono di descrivere l’intera gamma dei possibili interventi terapeutici, nell’ordine, affermano, con cui solitamente vengono applicati a chi soffre di dolore cronico.

Trattamenti analgesici per il dolore
Gli antidolorifici convenzionali per bocca sono sempre la prima terapia praticata: con la loro ampia scelta, possono rappresentare una soluzione rapida, economica e relativamente sicura. Tuttavia, se l’applicazione della scala di analgesia dell’OMS garantisce buoni risultati nei pazienti oncologici (80-90% di casi di sollievo dal dolore), nel trattamento dei pazienti con dolore cronico non oncologico i risultati sono molto minori (30% secondo alcuni studi).

FANS
L’impiego di inibitori non selettivi delle ciclossigenasi (p.es. acido acetilsalicilico, ibuprofene, naprossene, etc.) è gravato dal rischio di emorragie gastrointestinali (legato principalmente all’inibizione delle COX1), di danno renale per riduzione del flusso ematico e, secondo alcune metanalisi recenti sul loro utilizzo a lungo termine, in una certa misura anche dall’aumentato rischio trombotico, con l’eccezione del naprossene, che ha un effetto inibitorio più costante e di lunga durata sulla sintesi di trombossano A2 (TXA2)- che promuove l’aggregazione piastrinica- rispetto agli altri FANS. Gli inibitori selettivi delle ciclossigenasi aumentano il rischio trombotico a causa dell’inibizione della produzione COX2-mediata di PG-I2, inibitore dell’aggregazione piastrinica, non bilanciato dall’inibizione della sintesi COX1-mediata di TXA2.

Le linee-guida dell’EMEA controindicano l’uso dei coxib in pazienti con malattie cardiovascolari o stroke e raccomandano cautela nel loro impiego in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari. Il bilancio benefici-rischi è favorevole per i FANS, ma se ne raccomanda un uso prudente nei singoli pazienti con fattori di rischio. Quando sono necessari dosaggi elevati per controllare il dolore, è ragionevole impiegare in prima battuta farmaci alternativi piuttosto che esporre i pazienti ai rischi cardiovascolari, renali e gastrici.

Oppiacei deboli e forti
Gli oppiacei agiscono mimando gli effetti delle sostanze endogene che riducono il dolore (endorfine). L’impiego protratto (>180 giorni) di codeina, oppiaceo debole, aumenta il rischio di eventi cardiovascolari negli anziani. Il terzo gradino della scala OS prevede l’impiego di oppiacei forti, più potenti ma con maggiori effetti collaterali. Essi deprimono l’attività neuronale mediante l’attivazione recettori associati alle proteine G che promuovono l’ingresso del potassio e inibiscono l’ingresso del calcio nelle cellule nervose. Il sistema degli oppiacei endogeni è implicato nella regolazione di numerose funzioni fisiologiche, oltre al dolore, e questo spiega gli effetti collaterali dei farmaci oppiacei: depressione respiratoria (anche a dosi terapeutiche), nausea, stipsi, disturbi cognitivi, sedazione e diversi effetti ormonali. Si sviluppa rapidamente tolleranza agli effetti collaterali ma anche a quelli analgesici, il che rende necessari progressivi incrementi di dosaggio. A differenza degli oppiaci deboli, l’effetto aumenta in funzione della dose e il dosaggio può essere aumentato in funzione della tolleranza e dell’aumento del dolore fino ad alla dose massima per la quale sono sopportabili gli effetti collaterali.

Dati recenti indicano un buon effetto terapeutico a breve termine nel dolore muscolo-scheletrico e neuropatico, ma vi sono meno prove d’efficacia oltre i sei mesi. Questo potrebbe essere dovuto alla tolleranza e alla sensibilità al dolore indotta dagli oppiacei. L’escalation e a la riduzione di dosaggio devono essere fatte con cautela. Non vi sono buone prove di efficacia nella fibromialgia, e è stato addirittura suggerito che la terapia con oppiacei peggiori la sintomatologia, e questo potrebbe dipendere da una disfunzione dei recettori degli oppioidi osservata in questa condizione. Per questa ragione l’impiego di oppiacei è fortemente sconsigliato in questa condizione.

Analgesici topici
Gli oppiacei lipofili fentanyl e buprenorfina sono ben assorbiti per via cutanea, e presentano minori effetti collaterali rispetto agli oppiacei assunti per os. Si sono dismostrati efficaci in diversi tipi di dolore non oncologico, compresi quello scheletrico e neuropatico. La lidocaina, anestetico che inibisce la depolarizzazione neuronale mediante blocco dei canali del sodio, applicata localmente in creme o cerotti, può avere un buon effetto sul dolore localizzato ed è raccomandata nel dolore neuropatico periferico, ma una recente revisione Cochrane non ne ha trovato prove di qualità per raccomandarne l’uso nel dolore neuropatico.

Adiuvanti
Il qualsiasi step della terapia del dolore, a seconda delle esigenze del singolo pazienti possono essere aggiunti questi farmaci destinati a “calmare la paura e l’ansietà”. Non devono essere confusi con gli analgesici adiuvanti, che sono farmaci con indicazioni diverse dal controllo del dolore, ma che in determinate circostanze possono esplicare un effetto analgesico. Gli adiuvanti nel senso della scala WHO comprendono ansiolitici, ipno-inducenti, miorilassanti.

Analgesici adiuvanti
In condizioni croniche come il dolore neuropatico o la fibromialgia, dove spesso gli oppiacei si rivelano inefficaci, alcuni tipi di antidepressivi hanno mostrato proprietà analgesiche che prescindono dal loro effetto antidepressivo. I più efficaci fra questi sono gli antidepressivi triciclici (TCA) e gli inibitori del reuptake della serotonina e della noradrenalina (SNRI).

Si ritiene che esplichino effetto analgesico potenziando i meccanismi di controllo endogeno del dolore, forse potenziando le vie inibitorie discendenti, ma l’esatto meccanismo non è chiaro. Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) hanno scarso effetto sul dolore. Anche gli antiepilettici possono avere un effetto nel dolore neuropatico: gabapentin e pregabalin riducono il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori (glutammato, noradrenalina, sostanza P) intervenendo sui canali del calcio. La carbamazepina è efficace nelle nevralgia del trigemino, ma non in altre condizioni. Vi sono buone prove d’efficacia per il pregabalin nella fibromialgia, forse per riduzione della sensibilizzazione centrale, ma l’esatto meccanismo non è noto.

Trattamenti invasivi
Blocchi anestetici regionali, interventi chirurgici di denervazione, sistemi impiantabili per il di rilascio i farmaci, elettrostimolatori nervosi sono procedure solitamente riservate ai casi che non rispondono ai farmaci. Con il loro diffondersi, è stato suggerito di inserirle ad un quarto gradino della scala dell’OMS. Questo, tuttavia, potrebbe portare a fraintendere questo quarto step come una tappa obbligata in caso di fallimento dei trattamenti farmacologici, il che esporrebbe indiscriminatamente i pazienti ad interventi rischiosi, costosi e potenzialmente dannosi e/o inefficaci. Comunemente si impiegano blocchi di nervi con steroidi e anestetici locali nel mal di schiena, ma la loro efficacia è discussa. Altrettanto incerta è l’efficacia delle infiltrazioni nelle faccette articolari della colonna vertebrale per il dolore radicolare. Una recente review Cochrane concludeva che non vi sono prove forti né a favore né contro i trattamenti infiltrativi, ma non escludeva una loro possibile efficacia in determinati sottogruppi di pazienti. Gli interventi di denervazione chirurgica periferica o centrale si fondano sull’assunto obsoleto che ai segnali dolorosi possa venire impedito di raggiungere il centro del dolore nel cervello. Di fatto raramente ottengono la cessazione permanente del dolore e solo talvolta effetti temporanei. Un’eccezione a questa regola dell’elevato rischio a fronte di scarso successo è la neuroablazione con radiofrequenze dei nervi sensitivi delle faccette articolari, che dimostra una certa efficacia, con 50% dei pazienti che riportano una riduzione di al meno 50% del dolore; l’effetto cessa dopo 6-12 mesi, ma la procedura può essere ripetuta. Pompe collegate con cateteri impiantati nello spazio intratecale possono convogliare gli oppiacei in piccole dosi direttamente al sito d’azione, riducendo così i livelli di farmaco che entrano nel circolo sistemico e di conseguenza gli effetti collaterali. Le esperienze con questa metodica, che è da considerarsi invasiva, rischiosa e gravata da elevati costi iniziali, sono limitate.

Stimolazione spinale
Sviluppata come applicazione clinica della teoria del gate control (teoria del cancello), la stimolazione dei cordoni spinali (SCS) applica un campo elettrico agli assoni del corno posteriore e del fascio dorsale che inibisce l’attività nel tratto spino-talamico. Lo stimolatore viene impiantato sottocute e può esser riprogrammato in remoto dal medico e ricaricato dal paziente stesso. Dati i costi e i potenziali rischi, la SCS è raccomandata nei pazienti con dolore neuropatico che dura da più di sei mesi e non risponde alle terapie standard. Gli effetti favorevoli tendono a diminuire nel tempo: secondo due studi, 67% dei pazienti ottenevano riduzione del dolore >50% a sei mesi e 47% a 24 mesi. Nei pazienti che ottengono benefici, la qualità di vita migliora nettamente e si ritiene che i benefici a lungo termine siano legati al miglioramento delle condizioni psicologiche e dell’autonomia. Questa tecnica ottiene effetti favorevoli anche nelle arteriopatie obliteranti periferiche e nel dolore anginoso, favorendo la vasodilatazione mediante il rilascio di neuropeptidi e l’inibizione dell’attività di recettori alfa-1-adrenergici.

Stimolazione cerebrale profonda
L’impianto di elettrodi per stimolare strutture implicate nella trasmissione e regolazione di segnali nocicettivi (materia grigia periventricolare e talamo laterale somatosensoriale) è una procedura altamente invasiva applicata in caso di fallimento di tutti gli altri provvedimenti, che però ha dato risultati soddisfacenti in oltre la metà dei pazienti trattati, ed è approvata in Europa per il dolore neuropatico refrattario (ma non negli USA).

Stimolazione transcranica magnetica
Tecniche di stimolazione cerebrale non invasive mediante apparecchiature applicate sul cranio intese ad indurre attività cerebrali mediante forze elletromagnetiche sono ancora in fase di sperimentazione, ma hanno dato risultati positivi e con scarsi effetti collaterali in pazienti con fibromialgia e dolore neuropatico.

Analgesia mediante contro-irritazione
Il controllo del dolore mediante l’applicazione di stimolazioni intense nell’area del dolore o in altre area si ottiene con meccanismi diversi a seconda dell’agente impiegato. La base comune potrebbe essere costituita da una forma di analgesia endogena detta “controlli inibitori nocicettivi diffusi”: una riduzione di attività dei neuroni che segnalano il dolore (nel corno posteriore e nuclei del trigemino) quando stimoli nocicettivi vengono applicati ad un’area remota del corpo. A questo tipo di analgesia appartengono la TENS (stimolazione nervosa elettrica transcutanea e la PENS (stimolazione nervosa elettrica percutanea), che prevedono l’applicazione di elettrodi posizionati sulla cute o inseriti nella cute rispettivamente, trattamenti ampiamente usati, ma la cui efficacia non è adeguatamente comprovata dai trial clinici. La capsaicina per applicazione topica, che mediante la depolarizzazione di un particolare canale cationico (TRPV1) determina sensazioni di bruciore, formicolio o prurito e che con l’applicazione ripetuta o di alte dosi porta alla perdita delle normali funzioni neuronali e alla desensibilizzazione agli stimoli nocicettivi; l’applicazione di caldo o freddo: il calore riduce la contrattura muscolare, il freddo rallenta localmente il metabolismo e riduce l’infiammazione, e si ritiene che l’effetto analgesico derivi anche dalla diminuzione della velocità di conduzione nervosa e dell’attività muscolare.

Trattamenti biopsicosociali
Secondo la teoria della neuromatrice, in assenza di palese danno fisico, sono i fattori emozionali e cognitivi a contribuire maggiormente all’esperienza del dolore, e questi fattori sono a loro volta influenzati dall’ambiente sociale e culturale, ed è per questo che l’approccio alla terapia del dolore deve essere multidisciplinare.

Fisioterapia
Lo scopo è di massimizzare e mantenere le capacità funzionali del paziente senza indurre ulteriore sofferenza. Si evitano trattamenti passivi a favore di una responsabilizzazione del paziente, al quale viene spiegato che il dolore non indica necessariamente un danno tissutale e che la mancanza di allenamento alla lunga può aggravare il dolore. Il fisioterapista deve enfatizzare il fatto che i risultati degli esami strumentali spesso non si correlano ella gravità del dolore e che non possono costituire una misura affidabile del grado invalidità. Il trattamento fisico si basa su una serie di esercizi di stretching ed esercizi aerobici leggeri praticati quotidianamente al fine di recuperare la forza muscolare e aumentare l’estensione dei movimenti. Da una revisione Cochrane risulta un lieve beneficio della fisioterapia nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità.

Terapia occupazionale
Ha la finalità di di migliorare le capacità fisiche del paziente, la sua padronanza di sé e del mondo circostante e lo svolgimento delle attività proprie del suo ruolo. Il lavoro è pianificato e monitorato, e il terapista determina insieme al paziente quanto lavoro fisico riesce a fare senza acuire il dolore, eventualmente con l’impiego di ausili per l’adattamento ai compiti da svolgere.

Infermiere specializzato terapia del dolore
Aiuta il paziente a gestire la terapia, favorendo la corretta assunzione dei farmaci la compliance.

Psicologia clinica
L’intervento è incentrato sull’impatto del dolore sulla salute mentale del paziente e il suo benessere. Poiché il paziente potrebbe sentirsi incerto sull’opportunità di un intervento di questo tipo per tema che di suo problema venga affrontato alla stregua un disturbo psichico, lo psicologo deve aver cura di fargli capire come molteplici fattori non organici intervengano nel mantenimento del dolore cronico e nella risposta alle terapie. Di primaria importanza è tenere conto delle modalità di coping propria del paziente e della sua risposta emotiva al dolore. Possono essere impiegati differenti approcci e tecniche: intervista motivazionale, psicoterapia psicodinamica o cognitivo-comportamentale, biofeedback , ipnosi, esposizione graduale, riduzione dello stress basata sulla mindfulness, terapie dell’accettazione e dell’impegno, terapie brevi focalizzate sulla soluzione e altre ancora. Speso si propone ai pazienti un programma di gruppo che combina interventi psicologici varia matrice con fisioterapia, terapia occupazionale e informazione su fisiopatologia del dolore, tecniche di rilassamento, farmaci, igiene del sonno, gruppi di supporto.

Programmi multidisciplinari di trattamento del dolore
Le tre componenti- biologica, psicologica e sociale- del dolore vengono affrontate simultaneamente. I pazienti vengono inseriti in gruppi di 5-15 persone in 8-12 sedute ambulatoriali settimanali o bisettimanali della durata di tre-quattro ore e incentrate su cinque aspetti principali: esercizio, istruzione, allenamento alle abilità, rilassamento, compiti a casa. Il modello di gruppo aiuta a normalizzare l’esperienza del dolore e trarre beneficio dalle esperienze degli altri membri del gruppo ed è anche conveniente sul piano economico.

Terapia cognitivo-comportamentale (TCC)
Nella visione cognitivo-comportamentale, l’individuo non reagisce passivamente al suo ambiente, ma elabora in maniera attiva le informazioni, basando le sue risposte sulla propria personale versione della realtà, che viene costantemente rielaborata e aggiornata per effetto di fattori sensoriali, emotivi, sociali, ambientali e cognitivi. Durante tutta la vita, la persona impara ad interpretare questi fattori man mano che si aggiungono alla sua versione della realtà e ne vede alcuni in maniera positiva, altri in maniera negativa. Oggetto della TCC sono le emozioni, i pensieri e i comportamenti negativi, o in altri termini disadattivi. I pazienti vengono aiutati a prendere consapevolezza delle interconnessioni fra pensieri, sentimenti e comportamenti e a riconoscere come i pensieri negativi sul dolore sono strettamente collegati ai comportamenti disadattivi e all’esacerbazione dei sintomi. Vengono messi in luce pensieri poco realistici, catastrofici o controproducenti intorno al dolore e sostituiti con pensieri orientati ad un comportamento adattivo e funzionale, mediante il processo della ristrutturazione cognitiva, che non mira alla riduzione del dolore cronico in sé ma a far apprendere al paziente una maniera più funzionale di gestire questa condizione. Cruciale per il percorso di TCC è la volontà del paziente di collaborare, che può essere ottenuta illustrandogli le basi razionali di questo approccio e il suo ruolo di attore del cambiamento. Un gran numero di studi metanalitici forniscono prove convincenti a favore di questo approccio psicoterapico rispetto alla terapia farmacologica.

Gli Autori descrivono di seguito in maniera più dettagliata due importanti approcci psicoterapeutici.

Terapia dell’accettazione e dell’Impegno (ACT)
E’un approccio basato sul modello della flessibilità psicologica nel quadro di teorie relazionali. Diversamente dalla TCC classica, il problema da affrontare non è visto nei pensieri, nelle emozioni e nei comportamenti, bensì nella riposta a questi fattori, che è il vero obbiettivo del cambiamento: la causa della sofferenza è da ricercare nella tendenza a reagire in maniera disadattiva e a combattere il dolore che causa la sofferenza. Il paziente viene incoraggiato a chiedersi se i suoi attuali comportamenti favoriscano o piuttosto impediscano il raggiungimento dei suoi obiettivi di vita e i suoi valori. L’assenza di dolore non è fine ultimo, ma uno mezzo per raggiungere un obiettivo. Poiché nel dolore cronico questa condizione può essere irraggiungibile, l’ACT suggerisce di rinunciare a questo mezzo, che di fatto costituisce un ostacolo al raggiungimento delle sue aspirazioni esistenziali. Un’importante tecnica usata in questo approccio e la “mindfulness” che consiste nel prestare attenzione al momento presente, senza attribuire significato ai pensieri ed emozioni emergenti, giudicarli o cercare di cambiarli. Considerare i pensieri come eventi transitori favorisce la flessibilità psicologica e il raggiungimento degli obbiettivi di vita. Questo approccio si è progressivamente diffuso negli ultimi 15 anni e si vanno accumulando prove della sua equivalenza come valida alternativa alla TCC.

Rilevanza per la Medicina Generale e commento
Questo articolo non è una revisione sistematica (benché corredata da una ricchissima ed aggiornata bibliografia), ma offre una buona e documentata panoramica dei possibili approcci terapeutici al dolore cronico. Pur non approfondendo nel dettaglio i vari aspetti, il lavoro ha il pregio di aprire ad ad una visione d’insieme sulla complessità di questa condizione e ad un approccio di cura multidisciplinare incentrato sui bisogni del singolo paziente, non solo sul piano strettamente medico, ma anche e soprattutto psicologico e sociale.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 21 novembre 2016
Articolo originariamente inserito il: 21 ottobre 2016
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