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Una review sistematica e una metanalisi sull’utilizzo degli anticonvulsivanti nel trattamento del dolore lombare e del dolore radicolare lombare

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Titolo Originale: Anticonvulsants in the treatment of low back pain and lumbar radicular pain: a systematic review and meta-analysis
Autori: Oliver Enke , Heather A, Charles H, Stephanie Mathieson, Andrew J. McLachlan, Jane Latimer , Christopher G. Maher , C.-W. Christine Lin PhD- The University of Sydney Australia
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: CMAJ 3 luglio;2018
Recensione a cura di: Alfredo Ladisa

Milioni di persone nel mondo sono affette dal dolore lombare che è la causa di maggior disabilità rispetto ad ogni altra condizione di salute, di questi la maggior parte della popolazione con dol04ore lombare ha sintomi non correlati ad una causa specifica.
Il 5%-10% circa della popolazione con dolore lombare ha anche sciatalgia con dolore irradiato alle gambe lungo il nervo sciatico e che può essere accompagnato da modifiche nella forza, nella sensibilità e ad alterazioni dei riflessi.
Mentre una più piccola porzione di popolazione è affetta da claudicatio neurogenica ove il dolore alle gambe è associato a stenosi spinale e i sintomi sono esacerbati da attività che determinano estensione della gamba (come camminare) e sono invece alleviati dalla flessione della gamba (es.stare seduti).
Il dolore lombare originato dalla spina lombare è riferito comunemente come dolore radicolare.
Le linee guida del trattamento del dolore lombare generalmente raccomandano interventi non farmacologici e analgesici non oppiacei piuttosto che analgesici più forti come gli anticonvulsivanti.
Tuttavia è stato riportato un incremento dell’utilizzo degli anticonvulsivanti nei pazienti con dolore lombare.
Ciò potrebbe essere giustificato se questi medicinali riducessero i sintomi e i benefici superassero i rischi.
In ultimo è stato riscontrato un aumento del rischio suicidario e un abuso degli stessi anticonvulsivanti.
L’azione degli analgesici anticonvulsivanti è dovuta ad una limitazione dell’eccitazione neuronale e ad un potenziamento dell’inibizione neuronale.
I medicinali anticonvulsivanti come gabapentin e pregabalin talvolta chiamati anche gabapentinoidi, hanno mostrato di essere efficaci nelle condizioni di dolore neuropatico come la neuropatia diabetica periferica.
Comunque, l’evidenza dell’efficacia e della sicurezza degli anticonvulsivanti nel dolore lombare e nel dolore radicolare è non chiara e può essere risolta solo da trials controllati con placebo.
Le precedenti review erano limitate solo a popolazioni con dolore lombare cronico e nuove evidenze potrebbero determinare condizioni limitanti e conflittuali.
Perciò questa review sistematica si propone di determinare l’efficacia e la tollerabilità degli anticonvulsivanti nel trattamento del dolore lombare e nel dolore lombo-radicolare comparato con placebo.

INCLUSIONE DEGLI STUDI E STRATEGIA DI RICERCA

Abbiamo effettuato la ricerca dall’inizio di Dicembre 2017 su Cochrane,Medline,Embase, Cinahl,Psycinfo e Who international clinical trial di trials randomizzati paralleli e crociati che hanno investigato gli effetti degli anticonvulsivanti negli adulti con dolore lombare con o senza irradiazione, sciatalgia o claudicatio secondaria e stenosi lombare di qualunque durata.
Sono stati esclusi dai trials donne in gravidanza, pazienti con dolore post-interventi chirurgici e pazienti con dolore misto (lombare e cervicale).
Per essere considerati gli studi hanno dovuto effettuare una comparazione con placebo e aver riportato outcome sull’intensità del dolore (es.scala numerica), sulla disabilità (con questionario Roland-Morris) o su eventi avversi.
L’anticonvulsivante doveva essere somministrato nel setting della medicina generale per qualunque modalità di somministrazione (orale,topica,ev)senza assistenza di imaging o estensione del tempo di somministrazione.
Per il dolore e la disabilità, abbiamo estratto dati per i seguenti punti temporali: immediato (<2 settimane) breve (tra 2 settimane e 3 mesi), intermedio (tra il terzo e il 12 mese) e lungo termine (oltre 12 mesi).
Per i trials che avevano effettuato controlli con più follow up abbiamo utilizzato il follow up più vicino a 2 settimane, 7 settimane, 6 mesi e 12 mesi per ciascun periodo di follow up.
Abbiamo anche analizzato il numero totale di partecipanti ad eventi avversi seri e reazioni avverse incorse durante il tempo dello studio.

ANALISI STATISTICA

Sono stati raggruppati degli studi per tipo di dolore (lombare o lombare radicolare) per l’outcome algico e di disabilità, poi per anticonvulsivanti usati, outcome e tempo di follow up.
Anche gli studi per anticonvulsivanti ad azione simile es pregabalin e gabapentin sono stati raggruppati insieme.

RISULTATI

La ricerca ha portato all’analisi di 1240 records per un totale alla fine di nove studi che sono stati inclusi per un totale di 859 partecipanti.
L’età media era di 50,8 anni (range tra 38 e 71) nel gruppo di trattamento e 51,5 anni (range tra 24 e 74)nel gruppo placebo.
Di questi 9 trials 6 erano trials randomizzati controllati e 3 randomizzati crociati.
4 trials hanno reclutato partecipanti con dolore lombare con o senza dolore irradiato alla gamba; 5 trials hanno reclutato partecipanti con dolore lombare radicolare di cui 4 con sciatalgia e 1 con claudicatio neurogenica.
Solo 1 trial ha incluso partecipanti con sintomi acuti <3 mesi.
3 trials hanno confermato la patologia radiograficamente.
La durata media del trattamento era di 6,7 settimane (range tra 10 giorni e 12 settimane);gli anticonvulsivanti investigati erano pregabalin,gabapentin e topiramato.
La disabilità veniva riportata o usando l’indice di disabilità Oswestry o il questionario di Roland-Morris.

EFFICACIA DEGLI ANTICONVULSIVANTI PER IL DOLORE LOMBARE CON O SENZA IRRADIAZIONE ALL’ARTO

Tre trials hanno investigato l’utilizzo dei gabapentinoidi (pregabalin e gabapentin) versus placebo per il dolore lombare cronico con o senza irradiazione all’arto.
Non c’è stata miglioria del dolore nel breve periodo (qualità evidenza alta) ma 2 studi hanno utilizzato il gabapentin al di sotto della dose raccomandata (1800-3600mg).
Similmente non c’è stata miglioria del dolore a medio termine.
Uno studio ha investigato il livello di disabilità a breve termine e non ha mostrato miglioramenti rispetto al placebo (livello di qualità di evidenza alto).
Un trial ha invece investigato l’uso del topiramato con il placebo per il dolore cronico con o senza irradiazione alla gamba.
C’è stato un lieve miglioramento del dolore a breve termine nel gruppo che assumeva topiramato e nessun miglioramento a breve termine per quanto concerneva la disabilità.

EFFICACIA DEGLI ANTICONVULSIVANTI PER IL DOLORE LOMBARE RADICOLARE

Quattro studi hanno investigato l’efficacia dei gabapentinoidi (pregabalin e gabapentin) versus placebo nei pazienti con dolore radicolare lombare.
Non c’è stato miglioramento del dolore nell’immediato (qualità di evidenza elevata).
E’ stato riscontrato un’assenza di effetto sulla disabilità nell’immediato termine (livello di evidenza elevato).
Il quarto studio non ha preso in considerazione i dati della severità del dolore e della disabilità ma ha riportato solo una assenza di differenza tra i gruppi sulla disabilità a breve termine.
Uno studio ha invece investigato l’utilizzo del topiramato versus placebo per il dolore radicolare lombare. Lo studio ha mostrato assenza di differenza nella risoluzione del dolore e nella disabilità a immediato termine (bassa qualità di evidenza).

REAZIONI AVVERSE

Per quanto riguarda l’analisi delle reazioni avverse abbiamo considerato 7 studi (754 pazienti) su 9 perché 2 studi non hanno riportato il numero di partecipanti che avevano avuto reazioni avverse. Sei di sette studi hanno considerato gli effetti dei gabapentinoidi.
Uno studio non aveva riportato il numero totale di partecipanti con eventi avversi ma solo il numero totale di eventi avversi verificatosi risultante in 19 eventi avversi su 31 partecipanti che ricevettero gabapentin per dolore lombare cronico versus 13 eventi avversi su 34 partecipanti del gruppo placebo.
I più comuni eventi avversi riportati erano sonnolenza,vertigini e nausea.
Due studi hanno investigato gli effetti del topiramato.Uno diquesti studi non ha trovato un aumentato rischio di eventi avversi nel gruppo trattato con topiramato.
Tuttavia in questo studio il gruppo di controllo ha usato un placebo attivo (difenidramina) che dà un effetto sedativo simile al topiramato.
Il secondo studio invece non ha riportato il numero totale di pazienti con eventi avversi ma solo il numero di eventi avversi verificatosi e risultante in 21 eventi avversi su 48 pazienti trattai con topiramato versus 10 eventi avversi su 48 pazienti trattati con placebo.
Abbiamo anche pianificato di analizzare gli eventi avversi seri ma solo due gruppi di studio hanno fatto questa distinzione.Entrambi hanno comparato il pregabalin 600mg al dì versus placebo nei pazienti con dolore lombare radicolare.Non c’è stata differenza nei due gruppi.

INTERPRETAZIONE RISULTATI

La review sistematica ha analizzato 9 trials controllati randomizzati con placebo sull’uso degli anticonvulsivanti nel dolore lombare e nel dolore radicolare lombare.
Per il dolore cronico lombare con o senza irradiazione alla gamba i gabapentinoidi non riducono il dolore o la disabilità a breve termine rispetto al placebo(qualità evidenza alta) e lo stesso sul medio termine (qualità evidenza bassa).
Per il dolore radicolare lombare gli anticonvulsivanti non hanno mostrato effetto sul dolore o sulla disabilità su tutti i punti considerati( qualità evidenza alta).
Per gli eventi avversi i gabapentinoidi erano associati ad un incremento degli eventi avversi mentre il topiramato non era associato ad un incremento degli eventi avversi comparati con il placebo.
Per il dolore cronico lombare e la claudicatio neurogenica, similmente questa review non ha trovato alcun beneficio per gli anticonvulsivanti.

Conclusioni per il Medico di medicina generale
Clinicamente la prescrizione degli anticonvulsivanti per il dolore lombare e cervicale è incrementata nella medicina generale del 535% negli ultimi 10 anni.
Questo trend potrebbe essere dovuto ad una ricerca dei prescrittori di una alternativa agli oppioidi.
Abbiamo mostrato con questa metanalisi come i comuni anticonvulsivanti sono inefficaci per il dolore cronico lombare e radicolare lombare e sono accompagnati da un aumentato rischio di eventi avversi.
I nostri risultati sono in linea con le linee guida USA e UK per il dolore lombare che non raccomandano l’uso degli anticonvulsivanti.
Riguardo la sciatica le linee guida dell’UK del 2016 raccomandano di seguire le linee guida per il dolore neuropatico e approvano l’uso dei gabapentinoidi.
Comunque la raccomandazione dell’uso dei gabapentinoidi per la sciatalgia dovrebbe essere rivista alla luce delle nuove evidenze.

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