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FEB
2017
Area Psichiatrica

Trattamento della depressione negli U.S.A. [Numero 2. Febbraio 2017]


Titolo originale: Treatment of Adult Depression in the United States
Autori: Olfson M, Blanco C, Marcus SC
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA Intern Med. 2016;176:1482-1491
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione

Nonostante il costante incremento delle prescrizioni di farmaci antidepressivi nel mondo, numerosi studi rivelano che gran parte dei pazienti con depressione maggiore non ricevono adeguato trattamento. Lo screening dei disturbi dell’umore nella popolazione generale può fornire informazioni preziose per identificare i pazienti che sfuggono alla diagnosi e fornire il trattamento piu adeguato alle caratteristiche del paziente e alla gravità di malattia (psicoterapia, attività fisica, trattamento farmacologico o terapia combinata), ottenendo cosi il massimo del beneficio. E’ stato dimostrato che gli antidepressivi non sono più efficaci del placebo per la depressione lieve, pertanto in questi casi il trattamento farmacologico non è raccomandato. Al contrario vi sono robuste evidenze a supporto delle terapia farmacologica per la depressione grave. La combinazione di antidepressivi e psicoterapia è particolarmente indicata nei casi di depressione persistente. Questo studio ha analizzato la frequenza dei diversi trattamenti praticati da pazienti adulti con depressione negli USA; inoltre è stata valutata l’eventuale associazione tra la gravità della sintomatologia depressiva e i vari tipi di trattamento.

Metodi

Per questo studio sono stati utilizzati i dati di una precedente indagine epidemiologica compiuta nel 2012-13 sulla popolazione statunitense adulta. Essa prevedeva una serie di visite di controllo nell’ambito delle quali veniva anche valutata la presenza di depressione e l’eventuale terapia praticata. Per valutare la depressione, è stato usato il Patient Health Questionaire-2 (PHQ-2), che valuta la presenza di umore depresso e anedonia nelle ultime due settimane. Un punteggio < 3, su una scala da 0 a 6, era considerato indice di depressione. L’entità del disagio psichico è stata valutata tramite la scala Kessler 6 (K6), con punteggio da 0 a 24. Un valore superiore a 13 indicava un disagio psichico grave. Sono stati considerati quattro gruppi di pazienti in base al trattamento ricevuto (terapia farmacologica, psicoterapia, terapia combinata, nessuna terapia). Inoltre sono state raccolte informazioni sulla figura cui era affidata la gestione del paziente (psichiatra, psicologo o MMG). Sono state considerate inoltre altre variabili quali età, scolarità, stato civile, sesso, razza e livello socio-economico. Un’analisi di regressione logistica è stata effettuata per valutare l’influenza delle caratteristiche socio-demografiche sul rischio di depressione e l’eventuale associazione col tipo di trattamento ricevuto. E’ stata anche ricercata una correlazione tra gravità di malattia/disagio psichico e tipo di terapia eseguita/figura professionale coinvolta.

Risultati

Circa l’8,4% degli soggetti analizzati era positivo per depressione. La depressione era 5 volte piu frequente nei pazienti a basso (18,2%) piuttosto che ad alto (3,7%) livello socio-economico. Era anche più frequente in soggetti separati, divorziati o vedovi e con bassa scolarità. L’8,1% della popolazione adulta riceveva trattamento per depressione, ma tra essi solo il 29,9% aveva screening positivo per depressione o serio disagio psichico (21,8%). D’altra parte, quasi 1/3 (il 28,7%) dei pazienti positivi per depressione non aveva mai ricevuto alcun trattamento. La probabilità di ricevere un trattamento era maggiore per la fascia 35-64 anni, di sesso femminile, razza bianca e alta scolarità, era invece particolarmente bassa tra le minoranze etniche. Il 78,5% dei soggetti depressi ma non trattati avevano eseguito almeno una visita medica nell’anno di osservazione. Rispetto ai soggetti senza assicurazione sanitaria, quelli assicurati avevano una probabilità tre volte superiore di ricevere un trattamento. Gli antidepressivi erano il trattamento piu comune (87%) seguiti da psicoterapia (23,2%), ansiolitici (13,5%) antipsicotici (7%) e stabilizzanti umore (5,1%.). Pazienti con serio disagio psichico avevano maggior probabilità di essere trattati con antipsicotici e ansiolitici piuttosto che con antidepressivi. I pazienti con maggior disagio psichico avevano inoltre maggior probabilità di ricevere un trattamento combinato con antidepressivi e psicoterapia, ma solo se con alta scolarità. La maggioranza dei pazienti erano gestiti esclusivamente dal proprio MMG (78,3%), solo il 23,6% dallo psichiatra e il 12,6 da altri specialisti delle salute mentale. Pazienti trattati dal MMG avevano minor probabilità di essere valutati tramite una scala per depressione rispetto a quelli gestiti da specialisti. Il trattamento ricevuto era profondamente influenzato dalla figura professione che gestiva il paziente. Sebbene la grande maggioranza dei trattati in tutti gruppi assumesse antidepressivi, quelli trattati solo da MMG raramente praticavano psicoterapia. I pazienti con serio disagio psichico avevano una probabilità doppia di essere trattati da uno psichiatra piuttosto che solo dal MMG, ma ciò era particolarmente evidente per soggetti ad alta scolarità, mentre la probabilità diminuiva in caso di bassa scolarità. 

Discussione

Questo studio ha mostrato che nonostante l’incremento globale delle prescrizioni di antidepressivi, circa un terzo dei soggetti positivi per depressione non riceve in effetti alcun trattamento. Le minoranze etniche avevano una probabilità particolarmente bassa di essere trattate adeguatamente. Sebbene gli antidepressivi non siano superiori al placebo nella depressione lieve, essi erano frequentemente prescritti proprio a questa categoria di pazienti. Ciò indica come sia necessario attuare una valutazione della gravità della malattia tramite scale appropriate. Ove queste scale sono usate, è più raro che si usino antidepressivi per la depressione lieve. Le evidenze scientifiche confermano l’importanza della psicoterapia nella depressione moderata-grave, anche se ulteriori ricerche dovranno chiarire l’utilità di questo trattamento nella depressione lieve. In questo studio la psicoterapia era praticata raramente in soggetti anziani, anche con patologia grave, probabilmente perché gli anziani erano preferenzialmente seguiti nell’ambito delle cure primarie, dove la psicoterapia era meno usata. Pazienti con più seria compromissione avevano maggiore probabilità di ricevere un trattamento combinato con psicoterapia e antidepressivi. Ciò è supportato dalle linee guida, che riservano tale trattamento a pazienti complessi o resistenti. Nonostante bassa condizione socio-economica ed età avanzata siano associate a prognosi peggiore, da questo studio non emerge che a questi soggetti venga prescritta la terapia combinata più frequentemente rispetto alla media. Dato interessante, solo una parte dei pazienti trattati per depressione risultavano effettivamente positivi allo screening. Ciò fa pensare alla possibilità di un sovratrattamento. Questi dati sottolineano l’importanza di migliorare l’accesso alle cure psichiatriche anche a soggetti di basso livello socio-economico e gruppi svantaggiati. Poiché la grande maggioranza di soggetti depressi non trattati aveva svolto almeno una visita medica l’anno, servizi di cure primarie con competenze in ambito psichiatrico potrebbero essere utili per colmare questo gap.

Commenti del relatore-importanza per la Medicina Generale

Questo interessante studio ha evidenziato le criticità esistenti nel trattamento della depressione negli USA. I dati più rilevanti sono l’esistenza di una vasta fascia di pazienti depressi che non ha accesso al trattamento e, nello stesso tempo, di pazienti che praticano terapia antidepressiva senza che vi sia una indicazione clinica o comunque in maniera inappropriata rispetto alla gravità dei sintomi. Persistono inoltre enormi differenze nell’accesso alle cure che è profondamente influenzato dal livello socio-economico e dalla scolarità del paziente. Pur senza arrivare alle estremizzazioni del sistema americano, anche in Italia vi sono dei contesti socio economici degradati in cui l’accesso alle cure psichiatriche è problematico e, paradossalmente, sono proprio quelli a maggior rischio di sviluppare patologie psichiatriche. Per questi pazienti il MMG, insieme al medico di continuità assistenziale, rimane spesso l’unica figura in grado di fornire un supporto psichiatrico al paziente. Aumentare perciò le competenze del MMG in ambito psichiatrico e potenziare i servizi territoriali di igiene mentale appare particolarmente utile per garantire a tutti l’accesso alle cure. Un’altra problematica è quella riguardante l’appropriatezza del trattamento eseguito. L’uso di antidepressivi per forme lievi di depressione è molto diffuso, anche in assenza di evidenze provate di efficacia. In forme blande di depressione spesso esercizio fisico, attività sportiva e vita all’aria aperta possono bastare a correggere il disturbo. Appare quindi fondamentare implementare l’uso delle scale di valutazione, che permettono, oltre alla semplice diagnosi, di differenziare la gravità della depressione indirizzando quindi il paziente al trattamento più appropriato. Da qualche anno la SIMG ha attuato il progetto Psiché, un tentativo di migliorare la presa in carico del paziente depresso nell’ambito delle cure primarie, incrementando anche l’uso di scale di valutazione. Tale indagine ha evidenziato come la depressione in Italia sia ancora profondamente sottodiagnosticata e sottotrattata. Infatti, solo il 23% dei pazienti depressi erano effettivamente trattati e, di questi, i due terzi interrompevano precocemente la terapia entro 3 mesi. Si rilevava inoltre una bassa sensibilità diagnostica da parte del MMG. Aumentare le competenze psichiatriche nell’ambito delle cure primarie avrebbe quindi concrete ricadute positive sulla salute psichica della popolazione italiana.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 22 febbraio 2017
Articolo originariamente inserito il: 15 febbraio 2017
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