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LUG
2017
Area Psichiatrica

Terapia antidepressiva e uso cronico di benzodiazepine [Numero 7. Luglio 2017]


Titolo originale: Simultaneous antidepressant and benzodiazepine new use and subsequent long-term benzodiazepine use in adults with depression, United States, 2001-2014.
Autori: Bushnell GA, Stürmer T, Gaynes BN, Pate V, Miller M.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA Psychiatry. 2017 Jun 7
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione

All’inizio di un trattamento antidepressivo (AD), è pratica comune associare una terapia con benzodiazepine (BZD) al fine di mitigare gli effetti collaterali iniziali e trattare eventuali ansia e insonnia associate. Tuttavia le linee guida internazionali raccomandano che, per minimizzare il rischio di dipendenza, le BZD vengano usate solo in acuto per circa due settimane. Ciò nonostante, buona parte dei pazienti in terapia AD assume BZD, spesso anche cronicamente. Lo scopo di questo articolo è di valutare la frequenza della co-medicazione con BZD in pazienti che iniziano un trattamento AD; valutare la percentuale di pazienti che assume BZD a lungo termine; valutare se l’uso contemporaneo di BZD influenzi la durata del trattamento AD; esaminare i fattori di rischio che predispongono all’uso continuativo di BZD. 

Metodi

Per questo studio sono state utilizzate le informazioni cliniche e prescrittive di un grande database elettronico negli USA. Sono stati considerati i soggetti tra 18 e 64 anni con diagnosi recente di depressione che hanno iniziato il trattamento AD tra gennaio 2001 e dicembre 2014. Le caratteristiche del paziente valutate includevano età, sesso, comorbilità psichiatriche e generali, durata del trattamento. E’ stata calcolata la quota di pazienti con uso simultaneo di BDZ e AD, stratificata per età e per medico prescrittore. L’uso di BZD per almeno 6 mesi era definito a lungo termine. Sono stati calcolati i fattori che predispongono ad una co-medicazione o ad un uso continuativo di BZD tramite un analisi di regressione logistica multivariata.

Risultati

Su 765.130 adulti (età media 39 anni, 66,3% donne) che avevano iniziato un trattamento AD, 81.020 (10,6%) avevano associato un trattamento con BZD. La percentuale saliva a 20,2% in pazienti con recente storia di ansia o disturbi del sonno, rispetto al 8,4% in pazienti senza queste comorbilità. La quota di pazienti co-medicati con BZD aumentava dal 6,1% nel 2001 fino ad un massimo di 12,5% nel 2012, con un incremento medio annuo dello 0,49%. Inoltre l’uso contemporaneo di AD e BZD era più comune quando prescritto da uno psichiatra, piuttosto che dal MMG (16.1% vs 12.8% nel 2012). Avere una storia recente di ansia era il più forte fattore predisponente all’associazione BZD/AD. Nello specifico, il 24,1% dei pazienti con disturbo d’ansia e il 39,1% con attacchi di panico erano co-medicati con BDZ e AD. Dopo 3 mesi, era ancora in trattamento AD il 67.3% di chi era co-medicato con BZD e il 70,3% di chi non lo era; Dopo sei mesi, continuavano il trattamento il 44.3% dei pazienti con BDZ associate e il 47,1% di chi non le assumeva. Le BZD più prescritte erano alprazolam (43,9%), lorazepam (26,3%) e clonazepam (21,8%). Tra i pazienti che avevano associato BDZ, il 13,5% aveva assunto un breve ciclo (1-7 giorni) all’inizio del trattamento (il 6,7% se prescritto dallo psichiatra, il 15,1% se prescritto dal MMG). Il 12,3% aveva ricevuto un trattamento con BZD per almeno 6 mesi, il 5,7% lo ha continuato per un anno. La probabilità di iniziare un trattamento con BZD a lungo termine varia in base alla caratteristiche dei pazienti. Pazienti che assumevano BZD per più di 8 gg avevano maggiore probabilità di uso a lungo termine. Allo stesso modo la probabilità di uso a lungo termine era maggiore in pazienti di età medio-avanzata, in pazienti trattati con BZD a lunga durata d’azione, con storia di assunzione di oppiacei, o seguiti da uno psichiatra.

Discussione:

In questa popolazione analizzata il 10,6% dei pazienti che iniziava un trattamento con AD aveva assunto BZD all’inizio della terapia. Non è stata individuata alcuna differenza in termini di durata del trattamento AD tra pazienti che assumevano o non assumevano BZD. Tuttavia il 12,3% di chi assumeva BZD diventava utilizzatore a lungo termine, soprattutto nel caso di pazienti che avevano avuto una prescrizione di BZD superiore a 8 giorni, o che assumevano formulazioni a lunga durata o con recente prescrizione di oppioidi. Pazienti seguiti da uno psichiatra erano più soggetti ad un uso combinato di AD e BZD. Questa differenza potrebbe essere dovuta ad una maggiore familiarità dello psichiatra con le BZD, o alla maggiore gravità del pazienti da loro seguiti. La scelta di iniziare un trattamento con BZD deve tenere conto del rischio di dipendenza, cadute, incidenti stradali e overdose, che sono documentati in letteratura. Dato che i principali fattori associati all’uso a lungo termine sono modificabili, la decisione di associare le BZD all’inizio di un trattamento AD richiede un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Commenti del relatore-importanza per la Medicina Generale

Questo studio ha evidenziato che una quota rilevante di pazienti depressi co-medicati con BZD continua tale trattamento a lungo termine, nonostante l’uso di questa classe di farmaci sia raccomandato solo in acuto per 2-4 settimane. La terapia con BZD è certamente un presidio molto utile per trattare l’ansia o l’insonnia in acuto, tuttavia essa è gravata da rischi di abuso, tolleranza e dipendenza. Particolare cautela occorre inoltre nei pazienti anziani, per il rischio di cadute e di peggioramento di prestazioni cognitive e memoria. Ogni MMG sa quanto sia difficile sospendere una terapia cronica con BDZ ad un paziente anziano, che finisce spesso per assumerla a vita. E’ pertanto molto importante iniziare un trattamento con BDZ solo se effettivamente necessario e per la durata minore possibile. Poiché i fattori che predispongono all’uso cronico di BDZ sono ben noti, tale trattamento è sconsigliato se il paziente è in età avanzata o ha storia di uso di oppiacei. Bisogna inoltre assolutamente evitare di prescrivere BDZ senza indicare la durata della terapia. Un altro dato interessante è che le terapie a lungo termine sono più spesso prescritte dallo psichiatra che dal MMG. Comunque, anche in caso di prescrizioni indotte, il MMG ha un importante ruolo di vigilanza nel verificare che il paziente non assuma la terapia cronicamente. Questi dati sottolineano l’importanza che il MMG abbia adeguate competenze in ambito psichiatrico, sfruttando la continuità del rapporto terapeutico come un punto di forza nella gestione del paziente con psicopatologie.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 19 luglio 2017
Articolo originariamente inserito il: 17 luglio 2017
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