Home Letteratura Area Dolore – Cure Palliative Revisione della gestione del dolore cronico nell’era del “quinto segno vitale”. Prospettive storiche e di trattamento su un moderno dilemma medico.

Revisione della gestione del dolore cronico nell’era del “quinto segno vitale”. Prospettive storiche e di trattamento su un moderno dilemma medico.

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Titolo Originale: Providing chronic pain management in the Fifth Vital Sign Era Historical and treatment perspectives on a modern-day medical dilemma
Autori: D.A.Tompkins,J.G.Hobelmann, P. Compton-Johns Hopkins University e Univ. of Pennsylvania, USA
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Drug and Alcohol Dependence 173 (April 2017) S11–S21
Recensione a cura di: Gianluca Costante

Sintesi

Oltre 100 milioni di americani vivono con dolore cronico e il dolore è la ragione più comune per la quale i pazienti richiedono cure mediche. Nonostante la prevalenza del dolore, la pratica della gestione del dolore e la disciplina scientifica della ricerca sul dolore sono campi relativamente nuovi rispetto al resto della medicina contribuendo al dilemma del XXI secolo per gli operatori sanitari a cui viene chiesto di alleviare la sofferenza nell’era del “Quinto Segno Vitale”.
Questo documento fornisce una revisione narrativa della storia di gestione del dolore cronico negli Stati Uniti, compresi i vari sistemi normativi e sanitari che hanno contribuito al declino del trattamento del dolore multidisciplinare a favore della predominante strategia di trattamento con oppioidi vista oggi.
Prima del 1800, il dolore è stato ampiamente visto come un’esperienza esistenziale e accettato come conseguenza dell’invecchiamento, ma il ventesimo secolo ha visto la medicalizzazione della gestione del dolore con la crescita della conoscenza della fisiopatologia del dolore e della varietà di strategie di trattamento del dolore.

E’ importante per prima cosa definire il dolore cronico.

Il dolore è “una spiacevole esperienza sensoriale ed emozionale associata a un danno reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno” (International Association for the Study of Pain, 1986). In questa definizione, il dolore è compreso non solo come funzione dell’attività neuronale, ma evidenzia l’importanza di processi cognitivi di livello superiore che aiutano a interpretare e definire l’esperienza del dolore per gli individui. Il dolore è inteso come un’esperienza intrinsecamente soggettiva che non richiede l’identificazione di un danno tissutale per essere clinicamente significativo. Il dolore cronico è definito come dolore che permane oltre il normale tempo di guarigione per un dato infortunio, e definito come un dolore della durata superiore a 3 mesi (International Association for the Study of Pain, 1986). Ai fini del trattamento, il dolore cronico è ulteriormente suddiviso come associato o non associato con una malattia terminale (solitamente cancro).

Differenze tra dolore acuto e cronico

Il dolore acuto si risolve dopo la guarigione dei tessuti nella maggior parte degli individui. Tuttavia, alcune persone progrediscono dal dolore acuto a quello cronico, progressione nota come cronicizzazione del dolore. Sebbene i processi sottostanti la cronicizzazione non sono ancora ben compresi, si pensa che modifiche del sistema nervoso centrale (neuroplasticità patologica) nella facilitazione e inibizione del dolore possano svolgere un ruolo.  Le percentuali di cronicizzazione del dolore variano in base al tipo di dolore acuto (per esempio, neuropatia diabetica, post-chirurgico, lombare). Tuttavia, i predittori più coerenti della cronicizzazione della la maggior parte dei tipi di dolore acuto sono fattori sociali e psicologici. Ad esempio, Chou e Shekelle hanno scoperto che i comportamenti mal adattivi di coping del dolore e le malattie psichiatriche concomitanti erano due dei più forti predittori di base del mal di schiena cronico. La catastrofizzazione del dolore, un insieme convalidato di negativi processi emotivi/cognitivi che includono pessimismo, percezione dell’impotenza e ingrandimento dei sintomi correlati al dolore, sono associati con la cronicizzazione del dolore dopo interventi chirurgici. Una volta sviluppato, il dolore cronico può essere considerato un processo separato dalla malattia che richiederà interventi su misura diversi dalla sola riparazione della lesione originale.

Storia del management del dolore cronico

John J. Bonica, un anestesista, è ampiamente considerato come il padre della moderna gestione del dolore. Si è formato nell’era della “Teoria della specificità del dolore” che affermava che il dolore derivava da un danno identificabile. Secondo questa prospettiva, la correzione della lesione (attraverso la chirurgia o la riabilitazione) o il blocco dei nocicettori di tale area (“anestesia regionale”) dovrebbero fornire una risposta completa al dolore. Insoddisfatto dei risultati della gestione del dolore cronico nei soldati trattati con anestesia regionale durante la seconda guerra mondiale, John Bonica ha iniziato a consultare medici di diverse discipline (ad es. neurologia, psichiatria e ortopedia) per migliorare la risposta analgesica e i risultati funzionali. Non appena notò un miglioramento nel sollievo dal dolore e nella funzione in questa pratica di consultazione, sviluppò la prima clinica multidisciplinare del dolore basata su queste esperienze al Tacoma General Hospital negli anni ’50. Questa clinica ha cercato di aumentare l’efficienza della consulenze  riducendone il carico al paziente attraverso la collocazione di tutto il personale nello stesso reparto. Ha trasferito la clinica all’università di Washington a Seattle negli anni ’60 quando divenne presidente del Dipartimento di Anestesia.

La successiva aggiunta del metodo di condizionamento operato dallo psicologo Wilbert Fordyce ha permesso alla clinica di fornire miglioramenti marcati nell’autogestione del dolore da parte del paziente. Questi metodi includevano di premiare i comportamenti del paziente associati al miglioramento attraverso feedback positivi (ad esempio, migliore tolleranza all’esercizio, aumento del lavoro e attività sociali) e l’estinzione di “comportamenti dolorifici” (ad es. sia del linguaggio che della mimica del viso e la dipendenza da farmaci per la gestione del dolore) somministrando farmaci secondo un programma (e non quando un paziente aveva un aumento del dolore), fornendo riposo solo dopo che gli esercizi fossero stati completati (e non quando il dolore aumentava).

Nel corso del tempo, la comunità del dolore si è riunita per fornire linee guida per ciò che costituisce un trattamento del dolore multidisciplinare. Innanzitutto, la clinica deve essere dotata di personale addestrato per la gestione del dolore di varie discipline: almeno due medici, uno psicologo del dolore, un fisioterapista e altri operatori sanitari necessari per affrontare le tipologie di pazienti servite nella clinica (ad es. terapista occupazionale con esperienza nella valutazione del ritorno a lavoro). Poi ci dovrebbero essere riunioni periodiche con tutti i membri del personale per discutere dei problemi di cura del paziente. Le opzioni di valutazione e trattamento dovrebbero essere complete e includere (come minimo): esame fisico, gestione dei farmaci, valutazione bio-psicosociale, trattamento cognitivo comportamentale per il dolore cronico, fisioterapia, terapia occupazionale e capacità di rivolgersi a specialisti non offerti dal team della clinica. Infine il team clinico dovrebbe essere collocato nello stesso spazio e condividere una filosofia comune di riabilitazione del dolore.

Grazie ai miglioramenti generali dei pazienti, alla riduzione delle spese sanitarie e all’aumento del tasso di pazienti tornati al lavoro, la clinica del dolore multidisciplinare è stata ritenuta un successo. In alcune meta-analisi pubblicate, le cliniche di dolore multidisciplinare sono state confrontate con trattamenti fatti da singole discipline (ad es., terapia fisica, gestione dei farmaci), cure mediche standard e/o nessun trattamento. Con sorpresa si è visto che i benefici del trattamento sono rimasti evidenti fino a 13 anni. L’analisi dell’outcome dei pazienti ha rivelato che non c’era un singolo componente del trattamento della clinica che ha portato a miglioramenti nei risultati del dolore, ma piuttosto era un effetto del metodo concertato dal team bio-psicosociale. Successivamente, il numero di cliniche del dolore e dei programmi di fellowship accreditati sono fioriti, la maggior parte dei quali ha utilizzato la terapia con oppioidi con parsimonia a causa delle preoccupazioni legate alla dipendenza e ai risultati scadenti.

La chiusura delle cliniche del dolore multidisciplinare: l’importanza del denaro

Diversi fattori economici sono stati attribuiti a una diminuzione del numero di cliniche del dolore multidisciplinari dagli anni ’90 e un aumento delle cliniche a singola modalità, interventistica e focalizzate sugli oppioidi. In primo luogo, sono emerse forze di mercato per ridurre i rimborsi per le cliniche multidisciplinari. L’uso dei codici di terminologia procedurale (CPT) dell’American Medical Association divennero necessari per il rimborso della maggior parte dei servizi sanitari nei primi anni ‘80. Poiché i codici CPT sono stati originariamente progettati per essere utilizzati in ambito medico per descrivere un intervento (ad es. un’appendicectomia), questi codici intrinsecamente enfatizzavano l’instaurarsi di un modello di assistenza sanitaria fee-for-service, in contrasto con il modello di clinica del dolore multidisciplinare che forniva un pacchetto di servizi, tutti necessari per risultati ottimali per il paziente. Le cliniche hanno dovuto fatturare per ogni servizio separatamente con i conseguenti rincari per i pazienti.
In secondo luogo, i centri medici accademici che ospitavano e spesso sovvenzionavano molte delle cliniche del dolore multidisciplinari divennero sempre più preoccupate per i profitti. Spazi clinici definiti cominciarono ad essere assegnati a programmi con i margini di profitto più elevati (ad es. chirurgia plastica,  ortopedia o cardiologia), a scapito dei programmi di trattamento multidisciplinare del dolore, che avevano ridotto in modo significativo le entrate dopo l’avvento delle cure gestite.

In terzo luogo, non appena vennero instaurati i programmi di formazione per il medico dell’equipe del dolore, questi sono stati inseriti come una sotto-specializzazione della anestesiologia, quindi gli organismi di formazione e accreditamento posero più enfasi sull’assistenza basata sulle procedure (ad esempio, blocchi nervosi, ablazioni e inserzioni di stimolatori del midollo spinale) che sull’essere un operatore di un team di assistenza multidisciplinare. Come risultato di tutte queste procedure, molte delle cliniche di trattamento del dolore multidisciplinare istituite negli anni ’70 ed ’80 sono state chiuse per motivi finanziari.

Dolore come “Quinto segno vitale”

Specialisti in cure palliative, come Kathleen Foley e il suo collega, Russell Portenoy, al Memorial Sloan Kettering hanno riconosciuto il sollievo che gli oppioidi hanno portato a pazienti terminali affetti da cancro attraverso una vasta esperienza clinica tra gli anni ’70 ed ’80. Nello stesso periodo, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha sviluppato linee guida per il trattamento del dolore da cancro che includevano gli oppioidi per la prima volta e riconoscevano il trattamento del dolore come un diritto universale.
Poco dopo, l’American Pain Society (APS) ha avviato una campagna di influenza (“Pain, The Fifth Vital Sign”) per aumentare la consapevolezza tra gli operatori sanitari della valutazione e della gestione del dolore. Sebbene gli oppioidi siano stati descritti come solo una possibile opzione trattamento, l’iniziativa ha sostenuto un cambiamento della filosofia sull’uso di oppioidi per il dolore cronico e sono stati promossi come un modo per migliorare la qualità di vita al termine della vita.
La Federation of State Medical Boards ha dichiarato chiaramente nel 1998 che i medici non avrebbero ricevuto un controllo eccessivo se avessero prescritto notevoli quantità di oppioidi, una paura che prima aveva ridotto la volontà dei medici di prescrivere oppioidi per il dolore cronico. La Drug Enforcement Agency (DEA) nel 2001 ha inoltre convenuto nel seguire una “politica equilibrata” nell’esaminare le prescrizioni che incoraggerebbe l’uso di oppioidi per alleviare il dolore e ridurre la supervisione dei medici che avevano alti tassi di prescrizioni di oppioidi.
Sebbene la campagna dell’APS abbia portato a un aumento della ricerca sul dolore, all’educazione e ad un importante attenzione al sollievo dal dolore, ci sono state conseguenze non intenzionali che hanno portano ad un eccessivo affidamento sugli oppioidi per trattare il dolore cronico non oncologico.
Durante gli anni ’90 e l’inizio del 2000, i timori della dipendenza da oppioidi prescritti sono stati ridotti al minimo a causa di un’enfasi sui risultati di due piccoli studi retrospettivi che suggerivano che i pazienti sviluppassero raramente un disturbo da uso di oppioidi quando gli oppioidi venivano prescritti per il trattamento del dolore (Porter e Jick, 1980; Portenoy e Foley, 1986). Questi rapporti sono diventati ampiamente citati in letteratura; le relazioni sono state incorporate anche nella formazione di nuovi medici, infermieri, dentisti e altri operatori sanitari. Però, queste prime affermazioni di basso rischio di dipendenza quando generalizzate alla gestione del dolore cronico erano basate su prove insufficienti come la storia ha dimostrato.

La prescrizione di oppioidi sale alle stelle

Relativamente ai cambiamenti storici descritti sopra, il trattamento di dolore cronico non oncologico divenne una nuova e crescente indicazione per una prescrizione di oppioidi. La Purdue Pharmaceuticals nel 1996 ha introdotto l’Oxycontin® (ossicodone),  commercializzato in modo aggressivo con l’approvazione dalla FDA  della monografia che affermava che la dipendenza iatrogena era “molto rara” e che “il ritardato assorbimento di OxyContin riduceva l’abuso del farmaco”. Ciò ha comportato un esponenziale aumento del numero di prescrizioni di Oxycontin da 670.000 nel 1997 a circa 6,2 milioni nel 2002, quando l’etichetta è stata cambiata per eliminare la precedente dicitura. Nonostante il cambio di etichetta e una condanna per oltre 630 milioni di dollari per aver continuato a rivendicare falsamente che OxyContin causava meno dipendenza rispetto ad altri oppioidi, le vendite statunitensi di OxyContin  hanno continuato ad essere vicino ai 6,5 milioni di prescrizioni l’anno fino ad agosto 2010, quando un riformulato “dissuasore” di Oxycontin è stato introdotto sul mercato. Come con Oxycontin, le prescrizioni per tutti gli oppioidi aumentarono drammaticamente tra la fine degli anni ’90 e  gli anni 2000. Le prescrizioni di oppioidi erano spesso scritte da parte di professionisti senza formazione specifica (compresi i dentisti).

La terapia cronica con oppioidi migliora i risultati del trattamento?

Al momento, non c’è una risposta definitiva. Una revisione sistematica è stata completata in preparazione per le linee guida 2016 del CDC sull’uso degli oppioidi per il trattamento di dolore cronico non  oncologico nelle cure primarie. La revisione include criteri specifici e l’efficacia dell’oppioide deve avere più di 12 mesi di follow-up ed essere confrontato con un non oppioide di controllo, ma gli studi sui danni da oppioidi potrebbero essere incontrollati e avere una qualsiasi durata di follow-up. Di conseguenza, nessuno degli studi di controllo sull’efficacia degli oppioidi ha soddisfatto i criteri di inclusione, ma 19 studi che esaminavano i danni (principalmente studi non controllati utilizzando i database delle richieste) sono stati inclusi. La revisione ha concluso che non vi erano studi ben controllati a lungo termine che indicassero che il trattamento con oppioidi per il dolore oltre le dodici settimane alleviasse efficacemente il dolore o migliorasse la funzione. Questi studi clinici si sono concentrati principalmente su sollievo dal dolore e in genere non riportavano altri parametri correlati al dolore, inclusa la qualità della vita, la riduzione della disabilità o il ritorno a lavoro. Quindi, nonostante la mancanza di studi a lungo termine controllati superiori alle 12 settimane, vi è un consenso dei professionisti della terapia del dolore che alcuni pazienti hanno benefici dagli oppioidi in somministrazione cronica.

Data la discrepanza tra revisioni sistematiche di studi controllati e consenso clinico, non esiste una risposta chiara sulla terapia cronica con oppioidi su come possa migliorare il livello del dolore, la disabilità correlata al dolore o la qualità di  vita dei pazienti. Inoltre, è importante includere in un contesto equilibrato che la terapia cronica con oppioidi possa associarsi a morte per overdose, sviluppo di disturbi da uso di sostanze, fratture e disfunzioni sessuali.

Strategie efficaci di gestione del dolore: oltre la prescrizione di oppioidi

Una sfortunata conseguenza del recente focus sulla prescrizione degli oppioidi per trattare il dolore cronico è stata una mancanza di ricerca e attenzione clinica all’efficacia di un’ampia varietà di strategie di gestione non oppioide del dolore cronico. Gli obiettivi primari della gestione cronica del dolore sono la ricerca di una possibile causa, alleviare la sofferenza, e il ripristino funzionale.

Fattori biologici, psicologici e sociali giocano un ruolo nella percezione e nella cronicizzazione del dolore e ciascuno dovrebbe essere valutato e gestito secondo necessità. Come precedentemente rivisto, un forte consenso supportato da recensioni meta-analitiche afferma che un approccio di riabilitazione multidisciplinare al trattamento del dolore cronico è più efficace rispetto alla singola modalità/singola opzione terapeutica. Tuttavia, questa opzione di trattamento non è ampiamente disponibile. Pertanto  vengono delineati i vari approcci terapeutici per la comprensione della vasta gamma di opzioni di trattamento del dolore cronico. Sono incluse le terapie con farmaci oppioidi e non oppioidi, la fisioterapia, le terapie psicologiche e comportamentali, le strategie di medicina alternativa e complementare,  le procedure periferiche, le procedure spinali e chirurgiche (Tabella 1). Come con i trial clinici sugli oppioidi, gli studi controllati di strategie analgesiche con  non oppioidi sono generalmente brevi (<12 settimane) e quindi  i dati sull’efficacia a lungo termine per il dolore cronico con l’uso di queste strategie sono limitati.


°Farmaci non oppioidi: ASA, paracetamolo e FANS, (ad es. Ibuprofene o naproxene) sono la prima scelta nella gestione farmacologica del dolore acuto ma possono anche essere utili nella gestione del dolore cronico moderato per lo più nel trattamento del dolore muscoloscheletrico cronico (ad es. Osteoartrosi, lombalgia cronica aspecifica). Gli antidepressivi e gli anticonvulsivi sono frequentemente utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico cronico. Gli anticonvulsivanti (ad es., gabapentin e pregabalin) sono approvati dalla FDA per il trattamento di condizioni neuropatiche tra cui neuropatia diabetica, nevralgia del trigemino e nevralgia post-erpetica

*Fisioterapia: Le tecniche includono esercizi di stretching, manipolazioni, applicazioni calde o fredde, trazione, stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS) e massaggio

°*Psicoterapia: La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è un approccio efficace basato sulla teoria secondo cui credenze, atteggiamenti e aspettative influenzano le reazioni emotive e comportamentali alle esperienze di vita, compreso il dolore. Ai pazienti viene insegnato di essere partecipanti attivi nella gestione del loro dolore con gli obiettivi di aumentare l’attività, l’indipendenza e l’intraprendenza.

***Medicina complementare: I trattamenti CAM comprendono agopuntura, manipolazione, vitamine e integratori (olio di pesce, capsaicina, glucosamina), yoga, musicoterapia, biofeedback e ipnosi. Oltre all’agopuntura e alla manipolazione spinale, queste strategie sono state studiate in modo meno rigoroso negli studi clinici e poco si sa sui benefici a lungo termine o sui danni

I trattamenti invasivi usati per la gestione del dolore cronico includono iniezioni di anestetici locali e steroidi, procedure periferiche, stimolazione elettrica e chirurgia, che sono tipicamente forniti da anestesisti, neurochirurghi, fisiatri e altri medici addestrati nella medicina del dolore. La crescita della medicina del dolore interventista ha mostrato una crescita drammatica nell’utilizzo di interventi di gestione del dolore invasivi.

Il dilemma: come trattare al meglio il dolore cronico

Un medico deve spesso prendere decisioni cliniche basate su prove insufficienti, nonostante si richieda una pratica basata sull’evidenza. Nel caso del trattamento del dolore cronico, ci sono rischi e benefici associati a ciascuna opzione di trattamento, ma pochi dati di follow-up a lungo termine (> 12 mesi). Inoltre, i pazienti devono considerare, gli aspetti pratici del tempo richiesto per ciascun trattamento anche se l’assicurazione copra o meno quella particolare modalità di assistenza. L’importanza di trattare in modo efficace il dolore è sottolineato dall’aumento delle probabilità di suicidio, depressione maggiore, uso di sostanze e disturbi da uso di sostanze osservati in pazienti con dolore cronico rispetto a persone senza dolore cr.. Inoltre, ci sono prove che il dolore non trattato può anche portare a delle recidive nei pazienti con storia precedente di uso di sostanze. Di fronte alle pressioni morali, etiche, legali e normative per alleviare la sofferenza, scrivere una prescrizione di oppioidi, è diventata l’opzione più rapida e meno costosa negli Stati Uniti per le persone che cercano un trattamento tradizionale per il dolore cronico. Tuttavia, linee guida da varie società professionali e agenzie governative forniscono raccomandazioni contrastanti sull’uso degli oppioidi per il dolore non oncologico, quindi al medico è rimasta la difficile decisione di prescriverli o meno.

Indicazioni future

Poiché l’uso degli oppioidi per il trattamento del dolore cronico subisce una crescente attenzione, e c’è bisogno che in futuro le nuove strategie per il trattamento del dolore prendano il loro posto. Anche se le richieste di prescrizione oculata di oppiacei cresceranno, ci sarà certamente un notevole incremento nella prescrizione di oppioidi per gli anni a venire. Inoltre, visti i dati esistenti sull’efficacia del trattamento multidisciplinare del dolore senza terapia con oppioidi,  nuove domande ci si pongono a cui sarà necessario rispondere per il trattamento del dolore in futuro.

1) Qual è la sicurezza e l’efficacia dei farmaci oppioidi utilizzati per il trattamento del dolore cronico non oncologico che si protrae per periodi superiori ad 1 anno?

Mancano dati sui risultati a lungo termine degli studi sull’efficacia e i rischi di terapia con oppioidi per il dolore cronico non oncologico. È importante comprendere le condizioni in cui i benefici a lungo termine del sollievo dal dolore possono essere osservati e come il sollievo dal dolore può cambiare nel tempo. È anche importante capire se i rischi di dipendenza, sono modulati da eventuali benefici a lungo termine del sollievo dal dolore. È anche necessaria una comprensione della sindrome dolorosa del paziente e dei fattori di rischio farmaco-specifici sia positivi che negativi. Sarebbe molto utile far partecipare le persone con e senza disturbi da uso di sostanze nei futuri studi a lungo termine.

2) Quali sono i bisogni e gli ostacoli specifici del sistema per l’utilizzo di terapie non oppioidi per il trattamento del dolore cronico?

Nel corso di questa revisione è stato notato che l’accesso agli interventi non farmacologici è spesso limitato dall’attuale modello di rimborso del servizio sanitario. Nuove strategie di ricerca come l’efficacia comparativa e le prove di progettazione fattoriale potrebbero fornire indicazioni utili sui migliori e più convenienti approcci alla gestione del dolore in individui con diversi tipi e caratteristiche di dolore cronico. Finanziamenti per questi studi dovrebbero venire da partnership tra governi e industrie.

3) Qual è il ruolo della farmacoterapia oppioide in combinazione con terapie non oppioidi nella gestione del dolore cronico?

Se la ricerca mostra che l’uso a lungo termine degli oppioidi è utile almeno per alcuni tipi di pazienti con dolore, allora questo approccio dovrà essere esaminato in interazione con altre terapie non oppioidi per determinare le strategie di combinazione ottimali.

Conclusioni e commento del MMG

Il trattamento del dolore è un obbligo etico e morale. I medici di medicina generale devono superare molti ostacoli per sviluppare un approccio di trattamento multimodale per ciascun paziente e vi è una mancanza di centri di trattamento del dolore multidisciplinare. Terapie fisiche, psicologiche e comportamentali possono essere onerose per il paziente, e richiedono visite frequenti (di solito settimanali o più). Spesso poi hanno maggiori spese rispetto alla prescrizione di oppioidi, e sono limitate dal numero di visite annuali, specialmente se integrate con interventi psicologici. Il sollievo dal dolore di solito richiede tempo per manifestarsi con fisioterapia, terapie psicologiche e comportamentali, diversamente dall’immediato sollievo come dopo la somministrazione di oppioidi. Inoltre, i pazienti possono essere riluttanti ad accettare interventi psicologici a causa dello stigma percepito o dei pregiudizi religiosi e culturali e l’esperienza del medico può variare, in modo tale che non tutti siano esperti nel trattamento del dolore.

Nonostante queste difficoltà si evince dalla storia che il dolore cronico deve essere affrontato agendo su più fronti: dal trattamento della lesione iniziale fino alla terapia comportamentale e psicologica. Sono disponibili numerose opzioni terapeutiche, ma si è dimostrato come un trattamento unimodale sia insufficiente. Infatti, l’approccio multidisciplinare è quello che fino ad ora ha dato maggiori risultati per quanto riguarda il sollievo dal dolore, il suo mantenimento nel tempo e il ritorno del paziente alle attività della vita quotidiana.

Visti gli effetti debilitanti del dolore cronico, il numero di individui coinvolti e il costo per la società, l’impegno per la soluzione del problema non è da sottovalutare ed è da attuare in maniera tempestiva. Infine la ricerca è la formazione sono indispensabili per poter aumentare il bagaglio di conoscenza ed esperienza nella gestione del dolore cronico in modo che si possano avere maggiori capacità per migliorare gli attuali risultati sui pazienti.

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