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OTT
2015
Area Continuità ed Appropriatezza Terapeutica

Progetto APPTER: sostenere l’aderenza e la continuità terapeutica nella cura dell’ipertensione arteriosa in M.G.


Recensione a cura di: Dott. Gerardo Medea

Introduzione e Razionale Scientifico

Molte indagini osservazionali confermano oramai in maniera inequivocabile che nell’ambito della gestione delle patologie croniche il problema cruciale per ottenere buoni risultati di salute è l’aderenza, la persistenza e la compliance ai trattamenti (farmacologici o meno) assegnati al paziente.  Infatti, l’assunzione saltuaria dei farmaci è inutile (cioè inefficace) ed essa, insieme alla «non-assunzione», è responsabile di un possibile aggravamento della patologia, della comparsa di complicanze con un maggior peso economico per il SSN e, in definitiva, di una peggiore qualità di vita per il paziente.

Una recente e autorevole ricerca osservazionale-retrospettiva, ad esempio, realizzata dall’istituto di ricerca Health Search nel 2009 e pubblicata sulla Rivista “Circulation(Mazzaglia GP et al. ADHERENCE TO ANTIHYPERTENSIVE MEDICATIONS AND CARDIOVASCULAR MORBIDITY AMONG NEWLY DIAGNOSED HYPERTENSIVE PATIENTS  Circulation, 2009, 120: 1598-1605) ha dimostrato che  i soggetti con nuova diagnosi di ipertensione, liberi da altre malattie cardiovascolari, con un’aderenza ottimale alla terapia antipertensiva, sono a minor rischio di sviluppare eventi cardiovascolari se confrontati con soggetti che utilizzano sporadicamente gli stessi farmaci, con una riduzione del Rischio Relativo del 38% rispetto ai soggetti con bassa aderenza (HR= 0.62; 95% CI 0.40-0.96; p=0.032).

Il problema dell’aderenza alle terapie farmacologiche è assai complesso e governato da numerose variabili, che coinvolgono aspetti clinici, farmacologici, psicologici, culturali e sociali. Tra i tanti problemi riteniamo che frequenti ed ingiustificati  switch terapeutici tra generici all’interno del flusso prescrittivo potrebbero concorrere ad una  ridotta compliance\aderence ai trattamenti dei pazienti cronici.

Già nel 2014 il progetto Con.Ter (, https://www.progettoasco.it/conter-progetto-analisi-continuita-terapeutica-in-medicina-generale/) aveva esplorato con un originale (per metodi e strumenti) indagine il problema dei flussi prescrittivi tra generici, concludendo tra l’altro che lo switch tra questi farmaci è stato registrato nel 33% di tutti i casi di sostituzione e che, in questa situazione, tra i motivi di insoddisfazione del paziente (72/1448 pari al 5,1% degli intervistati) vi erano la sensazione di diversa efficacia, la comparsa di effetti collaterali\allergia e il diverso package.

Il problema deve essere attentamente tenuto in considerazione da parte del medico curante, poiché non è garantita la bioequivalenza terapeutica tra due farmaci generici (lo è, invece, tra il farmaco brand originatore e i suoi equivalenti).

Il progetto Con.Ter, realizzato nel corso dell’anno 2014, prevedeva tuttavia una seconda fase di sviluppo con l’ambizioso ed affascinante obiettivo di mettere a punto strumenti e modalità operative a supporto dei medici e dei pazienti (anche tra loro interagenti) per migliorare l’aderenza ai trattamenti e quindi gli outputs e gli outcomes della malattia.

È stata così ideata e realizzata nel 2015 una nuova iniziativa chiamata “App.Ter” (APPropriatezza TERapeutica) la quale, prendendo a pretesto l’ipertensione arteriosa, una patologia molto frequente nell’ambito delle cure primarie (ogni M.M.G. con 1.500 assistiti ha in carico tra i 300 e i 400 pazienti affetti da questo problema) ha cominciato a porre le premesse per raggiungere l’ambizioso obiettivo.

Nonostante la disponibilità di terapie efficaci e sicure e di linee guida ed evidenze inconfutabili sull’argomento, nel nostro Paese solo il 37% della popolazione ipertesa raggiunge un adeguato controllo pressorio (Tocci, 2012, J. Hypertension).

E i motivi sono legati essenzialmente ad una scarsa aderenza ai trattamenti, all’inerzia terapeutica e all’insufficiente ricorso alle terapie di associazione. In taluni casi si può trattare di una “semplice e in buona fede dimenticanza” circa la corretta assunzione delle terapie croniche. A ciò si aggiunge anche un altro fattore: la scarsa conoscenza del proprio controllo pressorio poiché sono ancora pochi i pazienti che si sottopongono all’automonitoraggio domiciliare della pressione oppure che, pur facendolo, non comunicano tali risultati al proprio medico curante.

Lo scenario che da questo punto vista offre l’osservatorio nazionale sui farmaci OSMED (OSMED. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012) è sconfortante: la percentuale di pazienti ipertesi aderenti (> 290 Unità posologiche /anno) raggiunge nel 2011 solo il 61%, con una crescita rispetto all’anno precedente solo di 1,5 punti in percentuale. La situazione è leggermente migliore nei pazienti con comorbilità, ma è lungi dall’essere soddisfacente e tale da mettere in sicurezza i pazienti (figura 1).

fig1

Figura 1. Percentuale di pazienti aderenti alla terapia con antipertensivi in soggetti con specifiche indicazioni al trattamento (OSMED 2012)

Obiettivi e strumenti di indagine del progetto App.Ter

Il progetto App.Ter (realizzato da S.I.M.G., Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie con il contributo di Zentiva – Gruppo Sanofi) si pone l’obiettivo complessivo di migliorare output e outcome clinici (cioè il raggiungimento dei target pressori ottimali) dei pazienti ipertesi attraverso l’uso di strumenti di monitoraggio e di supporto alla comunicazione\interazione tra paziente e medico curante, consentendo un flusso bidirezionale col fine ultimo di migliorare gli hard endpoints della malattia (incidenti cardiovascolari).

Gli obiettivi specifici sono, invece:

  • Consentire al Medico di Medicina Generale (MMG) un monitoraggio dei pazienti ipertesi circa l’aderenza ai trattamenti per l’ipertensione e il livello di raggiungimento dei target terapeutici
  • Migliorare l’aderenza ai trattamenti per l’ipertensione e il raggiungimento dei target pressori con idonei strumenti di interazione tra medico e paziente
  • Valutare il grado di soddisfazione, circa le metodiche utilizzate e i risultati, dei MMG e dei pazienti coinvolti.

Nella prima fase del nuovo disegno e in premessa a tutta l’impalcatura progettuale, ci siamo posti l’obiettivo di indagare con una nuova survey, in quale misura si verificano switch terapeutici da un farmaco antiipertensivo brand (originatore) vs un equivalente o da un equivalente brand vs un diverso equivalente brand e se essi hanno causato dei problemi al paziente (per es: minore aderenza ai trattamenti, confusione nelle terapie ecc. ecc.). Sono stati allo scopo invitati in un corso master (Firenze, 14 febbraio 2015) 12 MMG in rappresentanza di tutte le regioni Italiane i quali hanno poi coinvolto ciascuno 10 colleghi nelle rispettive province (tab 1)

Tabella 1: Provincie Italiane coinvolte nella survey del progetto App.Ter

  • Alessandria,
  • Aosta,
  • Cagliari
  • Caserta
  • Catania
  • Genova
  • Latina
  • Pavia
  • Pesaro
  • Pordenone
  • Potenza
  • Teramo

Ogni MMG ha effettuato un numero minimo di 10 interviste a pazienti ipertesi (sono state raccolte complessivamente 1.451 interviste). Come per il progetto Con.Ter, i MMG sono stati supportati da un software appositamente realizzato che, utilizzando i dati della cartella clinica del MMG, si è incaricato di:

  • Selezionare i pazienti con la diagnosi di ipertensione che avevano ricevuto, nei precedenti 7 giorni, almeno “una” prescrizione di un farmaco generico o equivalente (qualsiasi brand) per la terapia dell’ipertensione e per la quale si era verificato in passato (due anni precedenti) almeno uno switch terapeutico indentificato attraverso il cambio del codice AIC
  • Selezionare in modo random uno dei farmaci antiipertensivi prescritti rispetto al quale basare l’intervista (nel caso di poli-terapie)
  • Proporre in sequenza automatica e logica le 11 domande dell’intervista
  • Inviare i dati (anonimi) al server centrale per l’immediata elaborazione degli stessi.

I risultati della survey saranno ufficialmente presentati nel corso del prossimo Congresso Nazionale SIMG (Firenze, 27 Novembre 2015) e pubblicati nella prossima Newsletter ASCO.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 27 ottobre 2015
Articolo originariamente inserito il: 27 ottobre 2015
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