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NOV
2017
Area Dolore – Cure Palliative

Nuove terapie per la cura delle discopatie degenerative del rachide lombare: la XLIF (Extreme Lateral Interbody Fusion). [Numero 123. Novembre 2017]


Recensione a cura di: Eleonora Di Fonzo
Sintesi dell’articolo
L’articolo, con una revisione di recenti pubblicazioni, offre un aggiornamento sull’approccio alle nuove terapie chirurgiche mini-invasive del rachide lombare.

Introduzione

Una delle ultime innovazioni in campo della chirurgia vertebrale è rappresentata dalla XLIF. Questa procedura chirurgica mini-invasiva, sviluppata alcuni anni fa, rappresenta l’attuale gold standard per la cura delle discopatie degenerative del rachide lombare.
L’acronimo XLIF sta ad indicare l’intervento di artrodesi intersomatica con accesso alla colonna per via laterale, piuttosto che posteriore o anteriore, ed è un intervento di alta specializzazione che ormai è possibile effettuare presso vari centri in Italia.

Indicazioni dell’intervento di XLIFLe principali indicazioni dell’intervento di XLIF sono:

  • Discopatia degenerativa: condizione frequentissima nei pazienti che accedono quotidianamente all’ambulatorio di medicina generale, poiché dovuta al progressivo invecchiamento della colonna con disidratazione dei dischi intervertebrali, perdita della capacità di ammortizzazione, conseguenti fenomeni di artrosi e restringimento del canale spinale e dei fori laterali. Tale situazione sfocia nella sintomatologia propria, ad esempio, della lombalgia o sciatalgia.
  • Spondilolistesi: condizione in cui vi è il lento e progressivo scivolamento di una vertebra e del tratto di colonna sovrastante sulle vertebre successive. La maggior parte delle spondilolistesi colpiscono soprattutto la quarta e quinta vertebra lombare, interessando il 3-7 % dell’intera popolazione. Può essere congenita o acquisita, come conseguenza dell’invecchiamento fisiologico e artrosico della colonna.
  • Scoliosi degenerativa: deviazione laterale, permanente, della colonna rispetto al piano frontale, associata alla rotazione dei corpi vertebrali. Tale rotazione si accompagna inesorabilmente ad una deformazione dei dischi e a retrazioni muscolari, comportando notevole rigidità e problematiche artrosiche. La XLIF è una tecnica rivelatasi molto efficace per la correzione di tale problematica soprattutto nell’adulto.
  • Instabilità post-laminectomia: tale quadro clinico è caratterizzato dalla persistenza di dolore e notevole disabilità dopo un intervento di laminectomia, operazione eseguita per ridurre la compressione delle strutture del canale vertebrale (midollo e radici nervose) causata da un’ernia discale, da una stenosi del canale spinale o altre patologie.
  • Pseudoartrosi: per fallimento di un precedente intervento di artrodesi vertebrale.

La XLIF rappresenta un’importante alternativa mini-invasiva per quei numerosi pazienti con lombalgie e/o sciatalgie e che abbiano assistito al fallimento, anche per anni, di altri trattamenti come la terapia fisica, l’iniezione locale di steroidi e la terapia per os del dolore.

Tecnica chirurgica della XLIF

L’intervento di artrodesi intersomatica per via laterale trans-psoas (XLIF) costituisce una metodica innovativa mini-invasiva messa a punto alcuni anni fa negli USA, per sostituire il disco intervertebrale danneggiato con una struttura a forma di “gabbietta” (Fig. 1) riempita di osso sintetico.

Fig. 1: Gabbietta in materiale plastico da inserire tra i dischi.

Si vuole ottenere in tal modo la crescita di osso all’interno dello spazio prima occupato dal disco con la successiva fusione dei due corpi vertebrali adiacenti. Attraverso una piccola incisione sul fianco del paziente, si accede alla colonna vertebrale, evitando il passaggio in prossimità delle radici nervose. (Fig. 2)

Fig. 2 : Accesso laterale con sistema di monitoraggio NEUROVISION

Durante l’intervento viene utilizzato un sistema di monitoraggio neurofisiologico con elettromiografia, chiamato NEUROVISION. Esso permette di attraversare lo psoas, nel quale sono contenute le fibre nervose del plesso lombo-sacrale, evitando danneggiamenti nervosi durante la manovra chirurgica, aumentandone quindi la precisione. L’amplificatore di brillanza, mediante quindi esposizione a raggi X del paziente, viene sfruttato per seguire gli strumenti chirurgici all’interno del disco, in modo da svuotarlo e sostituirlo con la gabbietta.
Al termine della discectomia, si inserisce la gabbietta che viene riempita di osso sintetico ( idrossiapatite + tricalcifosfato). A volte può rendersi necessario un secondo tempo chirurgico in cui vengono utilizzati altri dispositivi protesici (viti peduncolari, morsetti interlaminari).

Vantaggi della XLIF

Questa tecnica ha innumerevoli vantaggi rispetto ai classici interventi di artrodesi:

    • La mini-invasività: il piccolo accesso chirurgico, tramite il quale viene inserita la gabbietta, è effettuato sulla parete laterale dell’addome, attraversando i muscoli superficiali e lo psoas.
      La mini-invasività inoltre permette la risoluzione del problema vertebrale a quei pazienti che non sono in grado di tollerare un approccio più invasivo, a causa del rischio crescente derivato appunto da tempi di anestesia più lunghi, perdita di sangue maggiore e lungodegenza. L’intervento ha una durata di circa 1 ora, rispetto alle 5-6 ore degli interventi tradizionali.
    • La possibilità di utilizzare gabbiette più grandi rispetto a quelle utilizzate nelle procedure con accesso posteriore, facilitando la fusione dei corpi vertebrali e ripristinando una corretta distanza tra le due vertebre interessate.
    • La ridotta perdita emorragica e una minima cicatrice, con maggior preservazione dei tessuti.
    • Ridotto dolore post-operatorio: l’accesso laterale prevede una dilatazione progressiva dei tessuti e dei muscoli, rispetto all’accesso posteriore o anteriore in cui vi è necessariamente un approccio traumatico e cruento attraverso i muscoli sensibili della schiena ( Fig. 3). La maggior parte dei pazienti trattati con XLIF cammina il giorno successivo l’intervento.

      Fig.3 : Approcci chirurgici. XLIF (laterale) vs Approcci tradizionali
    • Minor degenza: i pazienti operati con XLIF, nella maggior parte dei casi, necessitano di solo alcune notti di degenza ospedaliera, dato il veloce recupero nella deambulazione e nella ripresa delle normali attività quotidiane. I pazienti operati con procedure open con accesso posteriore o anteriore, incorrono in una maggiore immobilità post-operatoria, richiedendo un’ospedalizzazione prolungata. Il completo recupero si attesta sulle 6 settimane, rispetto ai 6 mesi delle altre procedure chirurgiche.

Rilevanza per la Medicina Generale e commento

La patologia lombare si attesta ai primissimi posti tra le problematiche che spingono i pazienti a rivolgersi al proprio Medico di Medicina Generale. Quella della lombalgia, a prescindere dalla causa scatenante, è una condizione invalidante che conduce molto spesso i pazienti che ne soffrono ad affrontare innumerevoli visite specialistiche, esami strumentali (spesso inutili e overprescritti) e terapie fisiche e mediche, alla ricerca della soluzione definitiva che li riporti a riprendere le redini della propria vita.
Essere al corrente dello “stato dell’arte” è di particolare utilità per il medico di famiglia, che spesso si trova a gestire in prima istanza queste problematiche e deve essere in grado valutare quali approcci scegliere o evitare e in quali casi ricorrere a trattamenti specialistici e con quali prospettive di successo.
Gli attacchi acuti si risolvono mediamente in poco tempo ma hanno spesso la tendenza a recidivare e, a volte, anche a cronicizzare. Dopo aver individuato quindi la causa scatenante la lombalgia, mediante esami strumentali appropriati (RX, TC, RMN e EMG), si prospettano una serie di strategie terapeutiche. Tra queste ovviamente spicca la terapia farmacologica con FANS, miorilassanti, antidolorifici da accompagnare spesso a terapia fisico-riabilitativa. (vedi ASCO Simg dolore n122 del 10.2017).
Sono inoltre possibili diverse tecniche conservative e procedure chirurgiche, spesso però con alti indici di rischio soprattutto per l’età e le comorbidità dei pazienti affetti da patologia lombare. La XLIF, con la sua caratteristica di mini-invasività, i ridotti tempi di anestesia e i rischi emorragici nettamente inferiori rispetto alle procedure finora opzionate, ci permette di avere una valida alternativa da proporre ad un notevole ventaglio di pazienti che quindi potranno avere una chance in più di risolvere il loro problema invalidante.

 

Riferimenti:

  • Comparison of ALIF vs. XLIF for L4/5 interbody fusion: pros, cons, and literature review. (Winder MJ, Gambhir S. Sydney, Australia)
  • Far lateral approaches (XLIF) in adult scoliosis. (Berjano P., Lamartina C.  Ist.Ortop. Galeazzi, Milano, Italia)
  • Extreme lateral interbody fusion (XLIF): how I do it. (Berjano P, Gautschi OP, Schils F, Tessitore E. .  Ist.Ortop. Galeazzi, Milano, Italia)
  • Surgical anatomy of the minimally invasive lateral lumbar approach. (Bina RW, Zoccali C, Skoch J, Baaj AA.  University of Arizona USA)
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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 20 novembre 2017
Articolo originariamente inserito il: 20 novembre 2017
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