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Riabilitazione multidisciplinare biopsicosociale nella lombalgia cronica: rassegna sistematica Cochrane e metanalisi

Numero 98. Luglio 2015
19 minuti di lettura
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Titolo Originale: Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for chronic low back pain: Cochrane systematic review and meta-analysis
Autori: SJ.Kamper, AT Apeldoorn, A.Chiarotto, RJ Smeets, RW Ostelo, J.Guzman MW van Tulder, -University di Sydney, Australia
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2015 18 febbraio; 350: h444
Recensione a cura di: Silvana Di Marco

Introduzione

La lombalgia cronica, oltre che dolore ricorrente e limitazione funzionale, provoca ansia e depressione, influenzando la  vita sociale, lavorativa e ricreativa di chi ne soffre. Proprio a causa del coinvolgimento dell’individuo nella sua interezza e nel tentativo di trovare interventi idonei a coprire tutti gli aspetti del disordine, si è arrivati alla formulazione del modello riabilitativo biopsicosociale. Programmi multidisciplinari, volti a rispondere a tutte le sfaccettature del problema, comprendono una combinazione di fattori fisici, psicologici, educazionali e/o occupazionali, forniti da team di sanitari specialisti nelle diverse discipline. I modesti risultati della monoterapia e la sempre più diffusa accettazione del modello biopsicosociale (come da trial clinici), ha portato ad aumentare le ricerche sull’efficacia della riabilitazione multidisciplinare. Dopo la prima rassegna sistematica Cochrane del 2001, sono stati pubblicati numerosi altri trial, per cui si rende necessaria una revisione sintetica della letteratura per stimare l’efficacia della riabilitazione multidisciplinare sul controllo del dolore, sulla disabilità e sull’ assenza dal lavoro negli individui portatori di lombalgia cronica.

Criteri

Sono state seguite le indicazioni delle linee guida Cochrane includendo solo studi randomizzati controllati , pubblicati in qualsiasi lingua, che avevano arruolato pazienti con lombalgia (definita come dolore tra la 12° costa e la spina iliaca) cronica (persistente per oltre 3 mesi). Sono stati esclusi trial su soggetti con lombalgia da cause specifiche quali tumori, metastasi, artrite reumatoide e altre malattie infiammatorie articolari (spondilite anchilosante), stenosi spinale e fratture. Sono stati inclusi trial su pazienti con patologie del disco, disfunzione delle faccette,  dolore sacroiliaco. Per riabilitazione multidisciplinare in base al modello biopsicosociale si intendevano interventi volti a coprire una componente fisica e una o più componenti psicologiche o sociali/lavorative, forniti da sanitari con diverso background professionale, senza riguardo all’intensità dell’approccio riabilitativo né al setting (senza o con ricovero). Quindi si includeva qualsiasi trial randomizzato controllato che testasse programmi di riabilitazione multidisciplinare verso qualsiasi altro tipo di trattamento. Si valutavano outcome primari (dolore, disabilità, assenze dal lavoro) e secondari (stato psichico, qualità di vita, eventi avversi e utilizzo dei servizi sanitari) in 3 differenti periodi : a breve (3 mesi o meno), medio (da 3 a meno di 12 mesi) e lungo termine (12 mesi o più). In base a titoli e abstract sono stati cercati studi su  Cochrane, CENTRAL, Medline, Embase, PsycINFO e  CINAHL  dal 1998 (data della versione precedente di questa revisione) fino a febbraio 2014. Il testo completo degli studi scelti veniva esaminato da due diversi ricercatori e, in caso di disaccordo, da un terzo prima dell’inclusione. Per stabilirne la qualità, si valutava il grado delle raccomandazioni, il rischio di bias, la consistenza dei risultati, la precisione.

Estrazione e sintesi dei dati

Per stimare il rischio di bias nei risultati veniva pianificata e condotta una analisi preliminare in modo da includere solo studi a basso rischio. Per stabilire l’influenza della severità dei sintomi all’origine e l’intensità dell’intervento sui risultati veniva pianificata una analisi di sottogruppi categorizzati a seconda della severità dei sintomi. Gli studi venivano suddivisi a seconda dell’intensità degli interventi biopsicosociali riabilitativi, considerando ad alta intensità la riabilitazione che utilizzava più di 100 ore di contatto tra sanitari e paziente in trattamenti forniti quotidianamente.Tra tutti quelli esaminati, sono stati trovati 31 studi che presentavano tutti i criteri di inclusione e che pertanto venivano aggiunti ai 10 inclusi nella versione precedente della rassegna, per un totale di 41. Di questi, 33 erano stati condotti in Europa, 3 in Iran, 3 in Nord America e 2 in Australia. Il campione variava da un minimo di 20 a un massimo di 542, per un totale di 6858 partecipanti. L’età media era di 40-45 anni e la durata media dei sintomi maggiore di un anno. La maggior parte dei pazienti era stata sottoposta ad altri trattamenti conservativi prima di partecipare allo studio.

Riabilitazione multidisciplinare rispetto alle cure abituali

16 trial randomizzati controllati paragonavano i risultati della riabilitazione multidisciplinare con interventi di cure abituali (per cure abituali si intende che il paziente veniva trattato a discrezione e sotto la direzione del sanitario di riferimento, usualmente medico curante o medico specialista). I parametri esaminati erano il dolore, la disabilità e la perdita di giorni lavorativi. Per i primi due (dolore e disabilità), sia a lungo che a breve e medio termine, i risultati mostravano una maggiore efficacia della riabilitazione multidisciplinare rispetto alle cure abituali mentre la perdita di giornate lavorative risultava identica (evidenze di qualità moderata). L’intensità degli interventi non sembrava avere un’influenza sostanziale sui risultati. Non era possibile stimare con precisione gli outocome secondari (qualità di vita, catastrofizzazione, tecniche di evitamento).

Riabilitazione multidisciplinare rispetto alla fisioterapia.

19 trial randomizzati controllati comparavano gli effetti della riabilitazione multidisciplinare con la fisioterapia (che includeva modalità elettroterapeutiche e termiche, aerobica, stretching, esercizi di potenziamento, manipolazioni, interventi educazionali quali back school). Per quanto riguardava dolore e disabilità a lungo termine si trovavano evidenze di qualità insufficiente a mostrare una superiorità della riabilitazione multidisciplinare, anche se esisteva un’ampia eterogeneità statistica nelle meta analisi su dolore e disabilità. Per quanto riguardava invece il lavoro, la riabilitazione multidisciplinare sembrava più efficace della fisioterapia ma solo nel lungo termine  (evidenza di qualità moderata). Solo uno studio riportava effetti avversi (aumento del dolore lombare o dell’arto inferiore). Gli studi sugli outcome secondari erano scarsi e con stime imprecise.

Confronto tra riabilitazione multidisciplinare e/trattamento chirurgico

Solo due studi randomizzati controllati mettevano a confronto riabilitazione multidisciplinare e trattamento chirurgico, con dati su dolore e disabilità a lungo termine, mentre solo uno riportava outcome sul lavoro. Tranne che un maggior numero di eventi avversi nel gruppo trattato chirurgicamente non si evidenziavano differenze tra riabilitazione multidisciplinare e trattamento chirurgico, né per il dolore, né per la disabilità, né per le assenze dal lavoro.

Riabilitazione multidisciplinare rispetto all’attesa

In base a 3 studi, si sono rilevate evidenze di scarsa qualità sul fatto che la riabilitazione multidisciplinare diminuisca il dolore e la disabilità a breve termine rispetto alla sola attesa.

Discussione

Questa revisione sistematica fornisce evidenze di grado moderato sulla maggiore efficacia dei programmi di riabilitazione multidisciplinare rispetto a cure abituali  e fisioterapia. In sintesi, la riabilitazione multidisciplinare rispetto alle cure abituali risulterebbe superiore di circa 0,5 punti sulla scala del dolore da zero a dieci e 1,5 punti sulla scala a 24 punti di Roland-Morris. Per quanto riguarda il lavoro, l’effetto della riabilitazione multidisciplinare raddoppia le probabilità  di essere al lavoro dopo 12 mesi rispetto ai pazienti trattati con la sola fisioterapia. Certamente, rispetto ai gruppi di controllo, i pazienti trattati con riabilitazione multidisciplinare mostrano miglioramenti più consistenti, ma i programmi riabilitativi sono onerosi sia per i pazienti che per il sistema sanitario e richiedono più tempo. I due studi che hanno confrontato la riabilitazione multidisciplinare con il trattamento chirurgico suggeriscono che non vi sono differenze negli effetti su dolore, disabilità e capacità lavorative ma il trattamento chirurgico è legato a un maggior numero di eventi avversi. Perciò sembra giusto osservare che il trattamento chirurgico risulta opportuno solo in pochi casi accuratamente selezionati.

Paragone con altri studi

La versione precedente di questa rassegna concludeva che I programmi di riabilitazione multidisciplinare erano efficaci su dolore e disabilità e che interventi intensivi miglioravano i risultati. Per quanto riguardava la capacità lavorativa i dati ottenuti non chiarivano questo aspetto. Questa nuova rassegna conferma l’efficacia della riabilitazione multidisciplinare su dolore e disabilità aggiungendo valide stime sui risultati a lungo termine sebbene non sia stato possibile chiarire se interventi più aggressivi portassero a risultati migliori. Ricerche sui meccanismi di azione dei diversi componenti del trattamento della lombalgia sono anch’esse molto varie. Alcuni autori hanno trovato che l’effetto di riabilitazione multidisciplinare in confronto all’attesa riduceva la catastrofizzazione del dolore. Altri studi più recenti mostrano risultati in conflitto tra di loro su lavoro, disabilità e dolore. Questa rassegna ha incluso un maggior numero di trial clinici e partecipanti ed è l’unica in grado di fornire stime quantitative sulla dimensione degli effetti della riabilitazione multidisciplinare in termini di risultati sul sollievo dal dolore, disabilità e assenza dal lavoro a lungo termine.

Implicazioni per la pratica.

Decidere di indirizzare un paziente con lombalgia verso la riabilitazione multidisciplinare invece di trattarlo con le sole cure abituali o la fisioterapia sembrerebbe dargli la possibilità di ridurre il dolore e migliorare la disabilità per un tempo superiore ad un anno e di restituirgli la capacità lavorativa prima  di un anno. Tali risultati dovrebbero comunque essere pesati in confronto ai costi economici e al tempo necessario per programmi di riabilitazione multidisciplinare. Pertanto sembra ragionevole riservare la riabilitazione multidisciplinare solo a coloro che presentano maggiori problemi sia fisici che psicologici legati alla lombalgia.

Domande senza risposta

I prossimi trial sulla riabilitazione multidisciplinare dovrebbero cercare di rispondere ad altre domande, tipo quale paziente tra tutti coloro che soffrono di lombalgia indirizzare verso la riabilitazione multidisciplinare e valutare il costo/ beneficio a lungo termine degli interventi.

Le linee guida per la pratica clinica della lombalgia raccomandano uno screening iniziale per fattori di rischio psicosociale e consigliano l’invio a medici qualificati in certi casi.  Alcune ricerche promettenti sono state condotte nell’ambito della medicina generale  ma sono poche le informazioni su come identificare i pazienti che risponderanno meglio ad una data terapia. Anche le ricerche sul meccanismo d’azione dei diversi trattamenti sono scarse, sebbene potrebbero portare al disegno di programmi riabilitativi più adeguati.

Conclusioni

I pazienti arruolati per gli studi di questa rassegna presentavano lombalgia cronica e disabilità e  in molti casi erano già stati sottoposti a  un trattamento. In questi pazienti, la riabilitazione multidisciplinare ha portato a risultati migliori sia per la disabilità che per il dolore a lungo termine rispetto alle cure abituali o alla fisioterapia.

Commenti del revisore

Per “riabilitazione multidisciplinare” intendiamo  tutta una serie di interventi tipici della concettualizzazione biopsicosociale della patologia lombare. Potrebbero esistere variazioni sostanziali nell’approccio utilizzato nei vari istituti di riabilitazione, nell’intensità delle componenti e nella capacità ed esperienza di chi fornisce le cure. Sembra comunque ovvio che un intervento coordinato , fornito da personale specializzato, che copra i vari aspetti del modello biopsicosociale sia più efficace, a lungo termine, della sola fisioterapia o cure abituali.

Importanza per la medicina generale

La gestione della lombalgia cronica è uno dei compiti quotidiani nella pratica clinica in medicina generale. Un approccio corretto  significa migliorare la qualità di vita e la capacità lavorativa dei pazienti, ridurre i sintomi invalidanti e gli effetti a lungo termine, ma anche ottenere tali risultati a costi accettabili.  Una strategia terapeutica standard per tutti coloro che presentano dolore lombare non sembra ottimale, poiché ignora l’eterogeneità dei pazienti. Opzioni terapeutiche più sofisticate, che includano approccio cognitivo-comportamentale, fisioterapia, esercizi mirati, secondo numerosi trial, risultano senza dubbio più efficaci dei trattamenti essenziali, anche se le raccomandazioni delle linee guida non ci dicono quali pazienti selezionare per interventi multimodali. In genere, le opzioni terapeutiche scaturiscono dall’intuito clinico, e a volte le cure si dimostrano non necessarie, non praticabili o inefficaci rispetto ai costi sostenuti.

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