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Oppioidi contro placebo o altri trattamenti per il dolore lombare cronico

Numero 91. Gennaio 2015
42 minuti di lettura
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Titolo Originale: Opioids Compared With Placebo or Other Treatments for Chronic Low Back Pain
Autori: Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Spine.2014; Apr 39(7):556-563
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni
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L’uso di oppioidi nel trattamento a lungo termine della lombalgia cronica (CLBP) è aumentato drammaticamente. Nonostante questa tendenza, i benefici ei rischi di questi farmaci rimangono poco chiari. Questa recensione è un aggiornamento di una revisione Cochrane.

Introduzione

La lombalgia (LBP) è una delle principali cause di dolore, dei costi di disabilità, e la principale causa di correzione di anni di vita per disabilità in tutto il mondo . Si stima che quasi un quarto degli americani del Nord abbiano sperimentato un episodio di LBP negli ultimi 3 mesi. Anche se dall’80% al 90% delle persone con lombalgia cronica (CLBP) migliora in 12 settimane, dal 6% al 11% continuerà a riferire i sintomi per più di 3 mesi. Tra gli individui con CLBP, un terzo mantiene i sintomi fino a 12 mesi e oltre. Meno del 50% degli individui con CLBP che si è assentato dal lavoro per più di 12 settimane, è tornato al lavoro e un’assenza dall’occupazione di 2 anni è stata associata con una ridotta possibilità di tornare a lavorare.

I farmaci svolgono un ruolo importante nella gestione di CLBP e rientrano generalmente in 4 grandi categorie: farmaci antiinfiammatori non steroidei, antidepressivi, miorilassanti e oppiacei. L’uso di oppiacei è aumentato notevolmente, ma l’indicazione d’uso resta la gestione del dolore cronico non oncologico e LBP in particolare cronica.

L’obiettivo è aggiornare la precedente revisione Cochrane, per determinare se gli oppioidi sono efficaci nel migliorare il dolore, e/o la funzionalità, in individui con CLBP. Secondariamente si vuole determinare l’efficacia degli oppioidi in pazienti con CLBP con o senza chirurgia spinale preventiva; con o senza sintomi radicolari; e in particolare l’efficacia del tramadolo, o della buprenorfina transdermica, o degli oppioidi forti.

Materiali e metodi

Sono stati inclusi studi controllati e randomizzati con una valutazione in cieco dei risultati che comparano un qualsiasi oppioide al placebo o ad altri farmaci con proprietà analgesiche per un periodo di 1 mese o più in ambiente ambulatoriale. Nessuna restrizione sulla lingua di pubblicazione degli studi. Gli studi comprendevano partecipanti dai 18 anni in su, che avevano un dolore persistente lombare per almeno 12 settimane, con o senza sintomi irradiati alle gambe o un precedente intervento chirurgico lombare. LBP è stato definito come un dolore che va da sotto le costole inferiori a sopra i glutei. Sono stati esclusi gli studi condotti su pazienti con cancro, infezioni, malattie infiammatorie artritiche, fratture da compressione, e studi in cui meno del 50% dei partecipanti aveva CLBP, o in cui non esistevano coorti separate per CLBP.

Gli oppioidi potevano essere somministrati per via orale, transdermica, mucosa (nasale o rettale), o intramuscolare, da soli o in combinazione con altri interventi, come: terapia farmacologica (ad esempio, anti-infiammatori, antidepressivi, e sedativi), modalità fisiche (ad esempio, stimolazione nervosa elettrica transcutanea), esercizio fisico, o tecniche di gestione del dolore alternative (ad esempio, l’agopuntura). Sono stati esclusi gli studi che hanno esaminato gli oppioidi somministrati per via endovenosa, incluse le pompe impiantabili.

I gruppi di confronto erano: (1) il placebo, (2) nessun trattamento, (3) i trattamenti non farmacologici, (4) altri agenti farmacologici, e (5) oppioidi in combinazione con altri trattamenti farmacologici o non farmacologici rispetto ad altri trattamenti farmacologici o non farmacologici, da soli o in combinazione. Sono stati esclusi i confronti tra oppioidi.

Risultati primari

Gli studi devono riportare almeno 1 su 4 misure primarie di esito: il dolore, la funzionalità, il miglioramento globale, o la proporzione di pazienti che hanno riportato un calo del dolore de 30% o del 50%.

Gli esiti sono stati raggruppati in base al momento di follow-up: a brevissimo termine (<1 mese), a breve termine (1-3 mesi), intermedia (>3 ma <6 mesi), e lungo termine (>6 mesi) .

Metodi di ricerca per l’identificazione degli studi

Si è cercato in MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials 2012, Issue 10, PsycINFO, e CINAHL fino a ottobre 2012. La strategia di ricerca per MEDLINE è presentata nell’Appendice 1 (Supplemental Digital Content disponibile all’indirizzo http: / /links.lww.com/BRS/A860), ed è stata adattata per cercare negli altri database (vedi Supplemental Digital Content Appendice 2, disponibile all’indirizzo http://links.lww.com/BRS/A860). Ulteriori studi sono stati identificati dai riferimenti indicati negli studi e nelle revisioni sistematiche inizialmente individuati.

Selezione degli studi

Due autori hanno visionato indipendentemente titoli, abstract e parole chiave negli studi individuati per verificare l’aderenza ai criteri di inclusione. Sono stati richiesti i testi integrali per quegli studi che sembravano soddisfare i criteri di ricerca o per i quali l’inclusione era incerta.

Estrazione dei dati e gestione

Utilizzando i moduli standard sviluppati dal Cochrane Back Review Group [11], tre autori hanno estratto indipendentemente i dati sulle caratteristiche dei partecipanti, tipo di intervento, presentazione clinica, metodo di reclutamento, interventi, esiti primari e secondari, abuso o dipendenza da oppioidi, effetti collaterali , dove è stato svolto e gli sponsor dello studio. Se i dati non erano disponibili in un formato adatto all’estrazione, sono stati contattati gli autori di questi studi per chiarimenti.

Sintesi dei dati

Review Manager (RevMan 5.2) ha raggruppato i dati dagli studi di confronto oppioidi-placebo ed è stata svolta una meta-analisi (metodi effetto fisso e effetto casuale) sul dolore, la funzionalità, e gli effetti avversi (EA). I dati sul dolore e sulla funzionalità sono stati raccolti come differenza media standardizzata (SMD) con un intervallo di confidenza al 95% (CI) e i dati sugli eventi avversi come differenze di rischio assoluto con un CI al 95%.

Classificazione della qualità delle prove [12]: alta (è molto improbabile che ulteriori ricerche cambino la fiducia nella stima dell’effetto); moderata (ulteriori ricerche potrebbero avere un impatto importante); basso (molto probabilmente ulteriori ricerche avranno un impatto importante); o molto basso (stima dell’effetto molto incerta).

Gli studi sono classificati in base a 5 domini specifici: (1) rischio di parzialità, (2) incoerenza, (3) obliquità, (4) imprecisione e (5) errori di pubblicazione.

Rischio di parzialità: sono studi di alta qualità se rispondono a 6 o più dei 12 criteri di validità interna e senza grossi difetti metodologici (vedi Supplemental Digital Content Appendice 3, disponibile in http://links.lww.com/BRS/A860). Quando gli studi sono stati giudicati come “a basso rischio di parzialità” per tutte le 5 categorie, non sono stati declassati. Gli studi sono stati declassati di 1 punto se al massimo 3 categorie sono state giudicate “alta o incerta qualità”. Gli studi sono stati declassati di 2 punti quando 4 o più categorie sono state giudicate “alta o incerta qualità”.

Incoerenza: lo studio è stato declassato di 1 punto se l’eterogeneità era grande (I>80% [2]), e di 2 punti quando l’eterogeneità era grande e c’era incoerenza derivante da popolazioni, interventi, o esiti.

Obliquità: si è valutato se la questione affrontata in questa revisione sistematica coincidesse con le prove disponibili sulla popolazione, l’intervento, il comparatore, o gli esiti.

Imprecisione: i risultati sono stati imprecisi quando gli studi includevano relativamente pochi pazienti e pochi eventi e quindi avevano ampi CI intorno alla stima degli effetti.

Errori di pubblicazione: la qualità delle prove è stata declassata di un punto quando il diagramma a imbuto suggeriva un errore di pubblicazione.

Risultati

Sono stati identificati 2201 riferimenti, ottenuti testi integrali per 91 studi con 12 RCT che soddisfavano i criteri di inclusione. Inoltre, sono stati inclusi 3 dei 4 studi della revisione originale e il quarto è stato escluso [13] perché non in cieco. In totale, sono stati inclusi 15 studi (5540 partecipanti) (Figura 1).

tabella oppioidi
Figura 1: Studi inclusi. Sei studi hanno valutato tramadolo da solo [14-17] o la combinazione di tramadolo e paracetamolo [18,19] uno tapentadolo [20], 2 morfina [21,22], 2 ossimorfone [23,24], 2 buprenorfina transdermica [25 , 26], 2 ossicodone [27] o idromorfone [28]. Tutti gli studi erano controllati con placebo, ad eccezione di uno che ha riportato 2 studi con metodologia identica e ha utilizzato celecoxib come controllo [14]. Tredici studi sono stati condotti negli Stati Uniti [14,15,17-24,26-28], 1 in Canada [25], e 1 in Germania [16].

Descrizione degli studi

Tramadolo: cinque studi randomizzati controllati (RCT), con 1378 partecipanti, hanno esaminato l’uso di tramadolo rispetto al placebo. Uno studio ha utilizzato tramadolo come controllo attivo e ha valutato l’efficacia di Flupirtina (azione centrale, agente non oppiaceo). Tutti gli studi escludevano pazienti con dolore non lombare e con una storia di abuso di sostanze. In 2 RCT, tramadolo è stato combinato con paracetamolo. La dose media di tramadolo era da circa 150 a 300 mg/die. Gli studi inclusi non permettevano l’uso di altri trattamenti durante i periodi di follow-up, anche se 2 studi hanno consentito di continuare la fisioterapia avviata prima dell’inclusione nello studio. Nessuno degli studi ha documentato il numero di persone che ricevono trattamenti concomitanti o le tipologie di trattamento concomitante.

Buprenorfina: due RCT confrontano buprenorfina transdermica con placebo di cui, Gordon et al hanno usato un design incrociato, e ogni periodo includeva 4 settimane di follow-up. Steiner et al hanno utilizzato un design di arricchimento di 15 settimane, di cui 3 settimane di titolazione seguito da 12 settimane di fase randomizzata e in doppio cieco. Gordon et al utilizzavano cerotti di buprenorfina di 10 o 20 mcg/ora, fino ad una dose massima di 40 mcg/ora. Steiner et al hanno titolato la dose di buprenorfina da 5 mcg/ora a 20 mcg/ora durante il periodo di rodaggio e hanno mantenuto una dose massima di 20 mcg/ora durante la fase in doppio cieco. Gordon et al hanno permesso ai partecipanti di utilizzare in emergenza il paracetamolo come analgesico e di utilizzare analgesici non oppiacei (antidepressivi o anticonvulsivanti). Steiner et al hanno permesso ai partecipanti di utilizzare paracetamolo più ibuprofene e ossicodone a rilascio immediato durante le prime 6 settimane della fase in doppio cieco.

Oppioidi forti

Sette RCT hanno trattato l’argomento: Buynak et al su tapentadolo; 2 RCT su morfina ; 2 su ossimorfone; 1 su idromorfone; e 1 su ossicodone. In particolare, 3 dei 7 RCT inclusi non sono stati progettati con l’obiettivo primario di dimostrare l’efficacia degli oppioidi nel trattamento di persone con CLBP. Webster et al volevano esplorare un’alternativa a base di oppioidi (ossicodone in combinazione con basse dosi di naltrexone) per evitare la dipendenza fisica dopo il trattamento a lungo termine. Khoromi et al hanno esplorato l’efficacia della morfina in LBP radicolare cronica. Chu et al hanno studiato il potenziale sviluppo di tolleranza rispetto all’iperalgesia indotti dagli oppioidi. In tutti i RCT sono stati esclusi i pazienti con sintomi radicolari o anomalie neurologiche alle estremità inferiori, ad eccezione di Khoromi et al che si sono concentrati sui pazienti con sciatica. La dose media di oppioidi è stata di 78 mg di morfina ; 62 mg di morfina; 100-250 mg di tapentadolo (40-100 morfina equivalente); 80,9 mg di ossimorfone (243 mg morfina equivalente); 39.2 mg di ossimorfone (117,6 mg morfina equivalente); 37,8 mg di idromorfone (189 mg morfina equivalente); e 39 mg di ossicodone (58,5 mg morfina equivalente). A questi partecipanti non è stato consentito di utilizzare analgesici in concomitanza. Quattro di questi studi sono durati 12 settimane. Lo studio su tapentadolo ha avuto il più lungo follow-up (15 sett). Gli studi su morfina durarono 4 settimane e 9 settimane. Tre dei 7 RCT hanno utilizzato un design di arruolamento enriched enrolment randomized withdrawal design (EERW study design, si tratta di uno studio in cui l’arruolamento avviene dopo una titolazione della dose del farmaco in esame. I pazienti testano la dose di farmaco valutando efficacia ed eventi avversi. Successivamente i pazienti sono arruolati e divisi random per testare il farmaco contro il placebo).

Gli oppioidi rispetto ad altri analgesici

O’Donell et al hanno riportato 2 studi randomizzati, in doppio cieco e paralleli, che hanno confrontato l’efficacia di tramadolo (50 mg 4 volte al giorno) rispetto a celecoxib (200 mg due volte al giorno) per il trattamento di CLBP. La percentuale di partecipanti che ha completato le 6 settimane di follow-up è stata significativamente più alta nel gruppo celecoxib (86% vs 71,8%).

Rischio di parzialità negli studi inclusi

I risultati degli articoli inclusi sono presentati in Figura 2. Dodici dei 15 studi inclusi soddisfano 6 o più criteri e quindi sono a basso rischio di parzialità. Solo 4 studi descrivevano il metodo utilizzato per la generazione di sequenze e per l’occultamento dell’allocazione; 5 studi descrivevano adeguatamente la generazione di sequenza e 6 studi l’occultamento di assegnazione. I partecipanti e i medici dello studio erano correttamente in cieco nella maggior parte degli studi attraverso l’uso di capsule/compresse/cerotti fisicamente identici. Tuttavia, i valutatori pur essendo in cieco hanno eluso il sistema perché potevano immaginare il tipo di farmaco assegnato al gruppo in base agli effetti collaterali; tranne Khoromi et al.

Tutti gli studi inclusi hanno avuto un tasso di abbandono di oltre il 20%, quindi erano ad alto rischio di parzialità; tuttavia, l’analisi “obiettivo trattamento”, presente in ognuno, ha agito in favore della maggior parte di essi. Un’analisi di osservazione finale (Last-Observation-Carried-Forward analysis) era considerata ad alto rischio di parzialità (Figura 2). Solo 9 dei 15 studi indicavano la registrazione preventiva su un registro di sperimentazione clinica [14,16,20-22,24-26,28]; tuttavia, la maggior parte degli studi presentava esiti clinicamente rilevanti, suggerendo un basso rischio di errore di pubblicazione. Tutti gli studi mostravano che tra i gruppi i partecipanti erano simili. Solo 1 studio ha conteggiato le compresse assunte dai partecipanti per verificare la conformità di assunzione dei farmaci. Più comunemente, è stato riportato il numero di abbandoni a causa della non aderenza ai farmaci. In diversi studi l’uso di analgesici è stato limitato ai farmaci dello studio.

91 gennaio
Figura 2: riassunto dei rischi di parzialità per gli studi inclusi. ITT analisi= analisi “obiettivo trattamento”. Effetti degli interventi

Efficacia di tramadolo rispetto al placebo. Un totale di 1.378 partecipanti sono stati inclusi in 5 studi su tramadolo contro placebo [15-19]. È stata utilizzata una meta-analisi per riassumere i risultati di questi studi. Le evidenze riguardo a tramadolo nel ridurre il dolore erano “di bassa qualità” (vedi Supplemental Digital Content Tabella 1, disponibile in http://links.lww.com/BRS/A860) (SMD, -0.55; CI 95%, -0.66 a -0.44) (Figura 3); e “di moderata qualità”, nel migliorare i risultati funzionali (SMD, -0.18; CI 95%, -0.29 a -0.07).

Figura 3. Tramadolo contro placebo (esito: intensità media del dolore) SD= deviazione standard; CI= intervallo di confidenza
Figura 3. Tramadolo contro placebo (esito: intensità media del dolore) SD= deviazione standard; CI= intervallo di confidenza

Efficacia di Buprenorfina rispetto al placebo. Un totale di 653 partecipanti sono stati inclusi in 2 studi con buprenorfina transdermica rispetto al placebo [25,26]. È stata utilizzata una meta-analisi (effetti fissi) per riassumere i risultati di questi studi. Le evidenze riguardo a buprenorfina transdermica nel migliorare il dolore sono di “qualità molto bassa” (vedi Supplemental Digital Content Tabella 2, disponibile a http://links.lww.com/BRS/A860) (SMD, -2,47; CI 95%, -2,69 a -2,25); e le evidenze che attestano la non differenza rispetto al palcebo nel modificare la funzionalità sono di “qualità molto bassa” (SMD, -0.14; CI 95%, -0,53 a 0,25).

Efficacia di oppioidi forti rispetto al placebo. Sono stati utilizzati solo 6 dei 7 RCT nella meta-analisi, perché uno studio non ha fornito dati rilevati per gli esiti primari [23]. Un totale di 1.887 partecipanti sono stati inclusi in 6 studi su oppioidi forti rispetto al placebo [20 -22,24,27,28]. È stata utilizzata una meta-analisi (effetti fissi) per riassumere i risultati di questi studi. Le evidenze riguardo gli oppioidi forti nel migliorare il dolore sono di “qualità moderata” (Supplemental Digital Content Tabella 3, disponibile in http://links.lww.com/BRS/A860) (SMD, -0.43; CI 95%, – 0,52 a -0.33) (Figura 4), mentre le evidenze sul miglioramento dei risultati funzionali sono di “qualità moderata” (SMD, -0.26; CI 95%, -0.37 a -0.15).

Figura 4. Oppioidi forti rispetto a placebo (esito: intensità media del dolore). SD= deviazione standard; CI= intervallo di confidenza
Figura 4. Oppioidi forti rispetto a placebo (esito: intensità media del dolore). SD= deviazione standard; CI= intervallo di confidenza

Effetti avversi degli oppioidi rispetto al placebo. 14 AE descritti da 10 studi. Le persone trattate con oppioidi avevano una maggiore incidenza di nausea statisticamente significativa (SMD, 10%; CI 95%, 7% -14%), vertigini (SMD, 8%; CI 95%, 5% -11%), costipazione (SMD, 7%; CI 95%, 4%-11%), vomito (SMD, 7%; CI 95%, 4% -9%), sonnolenza (SMD, 6%; CI 95%, 3% -9%) e secchezza delle fauci (SMD, 6%; CI 95%, 2%-10%) rispetto alle persone trattate con placebo. Le persone che hanno ricevuto oppioidi avevano una più alta incidenza di mal di testa, prurito, stanchezza, anoressia, aumento della sudorazione, vampate di calore inferiore al 5% rispetto al placebo. I partecipanti trattati con oppioidi o placebo non hanno mostrato differenze nell’incidenza di infezioni del tratto respiratorio superiore (SMD,-2%; CI 95%, -8%-3%) o sinusite (SMD,2%; CI 95%, -3 % -6%).

Efficacia degli oppioidi rispetto ad altri farmaci. Ci sono evidenze di “qualità molto bassa” riguardo a tramadolo su celecoxib nel ridurre il dolore (RR 0,82; CI 95%, 0,76-0,90) (Supplemental Digital Content Tabella 4, disponibile a http://links.lww.com/BRS/A860). Non c’erano dati  riguardo gli esiti sullo stato funzionale. Due RCT, tra cui 272 partecipanti in totale, hanno confrontato gli oppiacei agli antidepressivi nortriptilina o a Flupirtina. È stata utilizzata una meta-analisi (effetti fissi) per riassumere i risultati di questi studi. Non c’era differenza per la riduzione del dolore, ma con evidenze di “bassa qualità” (vedi Supplemental Digital Content Tabella 5, disponibile al http://links.lww.com/BRS/A860) (SMD, 0,21; CI 95%, -0.03 -0.45); come pure per lo stato funzionale, con evidenze di “qualità molto bassa” (SMD, -0.11; CI 95%,  -0,63 -0,42).

Discussione

Questa revisione aggiornata ha identificato 15 studi, inclusi 12 studi pubblicati dalla revisione originale. Questa analisi conferma l’efficacia di tramadolo, buprenorfina, e oppioidi forti nella gestione di CLBP nel “breve termine”. Nel complesso, la qualità delle evidenze era nella gamma da “molto bassa” a “moderata” riguardo all’uso di oppioidi rispetto al placebo per il dolore e la funzionalità. La grandezza delle dimensioni degli effetti è stato da “piccola” a “media”. Tutti gli studi hanno ricevuto attriti da pregiudizi con un gran numero di abbandoni. Ci sono stati pochi studi clinici con controllo attivo e la durata del trattamento in tutti gli studi è stata inferiore a 15 settimane. Molti studi hanno utilizzato un design EERW che ha sottostimato gli eventi avversi, limitandone la generalizzabilità alle popolazioni a basso rischio di complicanze.

Due revisioni sistematiche pubblicate di recente hanno affrontato la questione di oppioidi nel trattamento farmacologico di CNCP  e CLBP. Furlan et al  hanno concluso che gli oppioidi sono più efficaci del placebo nel migliorare il dolore e la funzionalità nella gestione di CNCP. L’analisi dei sottogruppi ha rivelato che solo gli oppioidi forti (ossicodone e morfina) erano statisticamente più efficaci nel ridurre il dolore, ma non la funzionalità in confronto a naprossene e nortriptilina. Kuijpers e altri hanno valutato oppioidi, antidepressivi e farmaci anti-infiammatori non steroidei su CLBP; tuttavia, hanno escluso pazienti con sciatica. Nella loro analisi Kuijpers e collaboratori hanno escluso diversi studi rispetto a quelli considerati dagli autori di questo studio, ma sono arrivati alle stesse conclusioni.

I risultati di questa revisione si differenziano, invece, da un’altra revisione sistematica pubblicata, che ha incluso 15 studi che hanno valutato l’efficacia degli oppioidi in CLBP. Nove studi della revisione di Martell et al consideravano il confronto tra i diversi oppioidi, mentre i restanti 6 confrontavano oppioidi con placebo o altri analgesici. La meta-analisi di quest’ultimo gruppo è stata completata con 4 dei 6 studi iniziali. Ne risulta che gli oppioidi sono inefficaci nella gestione di CLBP rispetto al placebo e agli altri analgesici.

In letteratura si è già rilevata una discordanza di opinioni. Rispetto alla revisione di Martell et al questo studio ha in comune l’obiettivo di valutare l’efficacia degli oppioidi in CLBP, mentre differisce per: l’uso di misure diverse per definire l’efficacia degli oppioidi (dolore e funzionalità); i criteri di inclusione ed esclusione (limitazione degli articoli originali al trattamento >1 mese); l’esclusione di confronti tra oppioidi; e l’inclusione di articoli pubblicati solo su riviste specialistiche. Quindi in questa revisione si sono esclusi i 9 articoli che confrontavano oppioidi tra loro, ritrovati in Martell et al, e sono stati inclusi 3 studi su tramadolo. Gli studi originali inclusi in questa revisione contenevano diverse limitazioni, che avrebbero potuto limitare la generalizzabilità dei risultati: esclusione di pazienti senza CLBP isolata (anche quelli con sintomi radicolari), con precedente chirurgia lombare inefficace, o con una storia di abuso di sostanze. Questi criteri hanno limitato l’estrapolazione dei dati rendendoli non generalizzabili alla popolazione comunemente presente in questo genere di studi.

Solo 2 studi hanno seguito i partecipanti per più di 3 mesi (15 sett.). Questa durata limitata di trattamento lascia importanti domande senza risposta, tra cui l’efficacia a lungo termine, la sicurezza, la tolleranza, e il potenziale di iperalgesia indotta da oppioidi. Solo uno studio si è concentrato sul potenziale di sviluppo di tolleranza agli oppioidi, ma i partecipanti sono stati seguiti per 1 solo mese.

Gli autori degli studi controllati con placebo hanno trascurato di segnalare importanti dettagli delle popolazioni studiate. Molti studi non hanno riportato parametri potenzialmente influenzanti i risultati, come la durata del dolore prima dell’iscrizione, l’occupazione o lo stato di compensazione al momento dell’iscrizione, la risposta al trattamento precedente, tra cui gli oppioidi. Infine, tutti gli studi hanno permesso la fisioterapia in determinate circostanze, ma nessuno studio ha presentato il numero di pazienti che hanno ricevuto un trattamento concomitante o i tipi di terapia alternativa somministrata.

La maggior parte degli studi ha avuto significativi tassi di abbandono (>20%). Anche se i motivi erano chiaramente documentati, le implicazioni sui risultati finali potrebbero essere significative. Abbandoni sostanziali riducono la potenza dello studio, compromettendo la capacità di rilevare una differenza significativa e un’interpretazione dei risultati degli studi. Inoltre, diversi studi non sono riusciti a eseguire una corretta analisi “obiettivo trattamento”. Il metodo di trattamento dei dati assenti per i pazienti persi al follow-up è stato documentato attraverso l’uso dell’ultima osservazione/visita effettuata. Questo metodo è stato criticato per il suo potenziale di sovrastima degli effetti.

Conclusioni 

Implicazioni per la pratica clinica

Ci sono evidenze che l’uso di tramadolo (un oppioide atipico debole) o di oppioidi forti porti ad un miglioramento del dolore e a moderati cambiamenti nella funzionalità a breve termine nelle persone con CLBP rispetto al placebo. Tuttavia, l’applicabilità generale di questo trattamento nella pratica clinica è discutibile. Diversi fattori, tra cui i rigorosi criteri di inclusione degli studi originali, gli alti tassi di abbandono, e la scarsa descrizione della popolazione in studio, dei trattamenti concomitanti, della condizione di lavoro, e di compensazione, limitano i risultati riportati. In particolare, mancava una serie di risultati importanti per il paziente, come il ritorno al lavoro dopo il trattamento. Infine, l’effetto collaterale più comunemente riscontrato per gli oppioidi rispetto al placebo è la nausea.

Implicazioni per la ricerca

Questa revisione evidenzia la necessità di RCT di alta qualità per (1) i “benefici a lungo termine” e i rischi della terapia con oppioidi per CLBP; (2) l’inclusione di diversi sottogruppi di CLBP (ad esempio, la sindrome da intervento chirurgico lombare non riuscito, CLBP con sintomi radicolari); (3) l’efficacia degli oppioidi rispetto ad altri trattamenti fisici e medici convenzionali; (4) sottogruppi di pazienti che hanno maggiori probabilità di rispondere alla terapia con oppioidi a lungo termine; e (5) i predittori degli effetti collaterali da abuso di oppioidi e da loro uso improprio tra i pazienti con CLBP.

COMMENTO

Questa revisione sistematica evidenzia la grande difficoltà di valutazione e comparazione di studi riguardanti la lombalgia cronica. Molteplici sono infatti i fattori implicati in tale patologia. Un dato sembra emergere rispetto ad altri: il tramadolo e gli oppioidi forti portano ad un miglioramento del dolore e un miglioramento della funzionalità se utilizzati nelle prime settimane di malattia. Sicuramente serviranno nuovi studi e ulteriori revisioni sistematiche per giungere a curare nella sua globalità quella che è ancora una patologia di grande impatto sulla popolazione.

IMPORTANZA PER LA MEDICINA GENERALE

Premesso che il compito del MMG è quello di evitare che la patologia lombare si cronicizzi, questa revisione aiuta a comprendere quali farmaci possono essere utilizzati nella terapia, almeno nelle prime fasi della malattia. La lombalgia cronica è comunque una patologia con componenti bio-psico-sociali e come tale va trattata. Va presa coscienza da parte della medicina generale che più operatori e più terapie sono implicate nella cura della lombalgia cronica, e in questo la revisione fatta sicuramente aiuta.

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