Home Letteratura Area Dolore – Cure Palliative Linee guida, basate sulle evidenze, di pratica clinica nella gestione del dolore in pazienti anziani: una sintesi esauriente

Linee guida, basate sulle evidenze, di pratica clinica nella gestione del dolore in pazienti anziani: una sintesi esauriente

Numero 81. Aprile 2014
10 minuti di lettura
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Titolo Originale: Ibuprofen and/or paracetamol (acetaminophen) for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth.
Autori: Bailey E, Worthington HV, van Wijk A, Yates JM, Coulthard P, Afzal Z.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD004624.
Recensione a cura di: Alberto Andrani

Sommario
Background: sia il paracetamolo sia l’ibuprofene sono comunemente utilizzati come analgesici per il controllo del dolore dopo l’estrazione chirurgica del dente del giudizio (terzo molare inferiore). Nel 2010 è stato lanciato nel Regno Unito un nuovo analgesico (Nuromol) che contiene nella stessa compressa sia il paracetamolo che l’ibuprofene: questo farmaco ha mostrato promettenti risultati sino ad oggi, pertanto gli autori hanno scelto di confrontare la combinazione dei due farmaci con i singoli farmaci nel controllo del dolore post-chirurgico dopo l’estrazione del dente del giudizio inferiore.
In questa review è stata valutata la dose ottimale sia di paracetamolo sia di ibuprofene tramite comparazione tra di essi e con la nuova combinazione dei due farmaci, al fine di indirizzare gli operatori nella scelta dell’analgesico da prescrivere, dopo l’estrazione chirurgica del terzo molare. Sono stati inoltre valutati gli effetti collaterali dei farmaci studiati.

Obiettivi dello studio
Confrontare l’efficacia e gli effetti collaterali del paracetamolo, dell’ibuprofene e dell’associazione dei due farmaci in un’unica compressa, con le differenti dosi utilizzate nel controllo del dolore dopo l’estrazione chirurgica del terzo molare.

Metodi di ricerca e Criteri di selezione
Le ricerche sono state effettuate utilizzando Cochrane, Medline e Embase. Sono stati utilizzati solo i trials controllati e randomizzati in doppio cieco; gli studi Cross-over che sono stati inclusi dovevano prevedere un periodo di wash-out di almeno 14 giorni. Nello studio doveva esserci un confronto diretto tra due o più farmaci, ai diversi dosaggi. Tutti gli studi avevano valutato il dolore conseguente all’estrazione del terzo molare.

Raccolta dati e analisi
Tutti i trials selezionati sono stati analizzati indipendentemente e poi in coppia da due autori della review, ogni opinione contrastante era risolta mediante un confronto e, se necessario, ricorrendo all’opinione di un terzo autore. Era contabilizzato il numero di pazienti con riduzione dell’intensità del dolore di almeno il 50%, per tutti e tre i farmaci, alla seconda e alla sesta ora dopo la somministrazione e i dati erano metanalizzati per il confronto. Era, inoltre, contabilizzato e confrontato il numero di partecipanti che avevano usato la dose di salvataggio sia alla sesta che alla ottava.
Il numero di pazienti che avevano avuto effetti collaterali o il numero totale di effetti collaterali riportati, o entrambi, erano analizzati per la comparazione.

Risultati principali
Sono stati inclusi sette studi, tutti con gruppi di studio equivalenti, due studi erano valutati come a basso rischio di bias e tre ad alto rischio di bias, due erano considerati avere un bias non chiaro nella metodologia. Complessivamente, nei trials, sono stati arruolati 2241 partecipanti.
Evidenze di alta qualità suggeriscono che l’ibuprofene è stato valutato essere superiore al paracetamolo alle varie dosi usate e più precisamente l’ibuprofene alla dose di 400 mg è stato superiore al paracetamolo alla dose di 1000 mg nel ridurre l’intensità del dolore e il ricorso alla dose di salvataggio.
Il rischio relativo per la riduzione di almeno il 50% dell’intensità del dolore alla sesta ora era 1,47 (95% intervallo di confidenza (CI) 1.28 – 1.69; cinque trials), in favore dell’ibuprofene 400 mg, verso paracetamolo 1000 mg e il rischio relativo per il non utilizzo della dose di salvataggio era 1.50 (95% CI 1.25 – 1.79; quattro trials).
Il nuovo farmaco di associazione ha mostrato promettenti risultati con un rischio relativo di almeno il 50% della masssima riduzione del dolore, alla sesta ora, di 1.77 (95% CI 1.32 a 2.39), (paracetamolo 1000 mg e ibuprofene 400 mg) (un trial: evidenza di media qualità), e con un rischio relativo per il non ricorso alla dose di salvataggio 1.60 (95% CI 1.36 a 1.88) (due trials: evidenza di media qualità).
I dati disponibili degli studi riguardo gli effetti collaterali (come nausea, vomito, cefalea, vertigini) indicano che essi sono comparabili tra i gruppi in trattamento. Tuttavia, non potendo analizzare i dati completi, gli autori non hanno potuto calcolare il numero totale di effeti collaterali.

Conclusioni degli autori
Evidenze di alta qualità dimostrano la superiorità dell’ibuprofene sul paracetamolo, rispettivamente alle dosi da 200 mg a 512 mg e da 600 mg a 1000 mg, nel controllo del dolore e nel ricorso alla dose di salvataggio, con i dati raccolti alla sesta ora dopo l’intervento. Il maggior numero di evidenze ( cinque studi su sei) riguardano il confronto tra 400 mg di Ibuprofene con 1000 mg di Paracetamolo, che sono le dosi più frequentemente utilizzate nella pratica clinica. Il nuovo faramaco con la combinazione delle due molecole ha mostrato incoraggianti risultati nei confronti dei singoli farmaci, risultati basati su due trials.

Considerazioni del revisore importanza per la MG
Le associazioni di analgesici, di cui disponiamo, utilizzano, generalmente, il paracetamolo associato agli oppioidi come codeina o tramadolo o ossicodone, con un buon effetto antalgico, ma completamente sprovviste di effetto antinfiammatorio. Nella pratica clinica è invece frequente, data la genesi del dolore, la necessità di associare agli analgesi puri a farmaci dotati di proprietà antinfiammatoria, come i cortisonici o i FANS, con associazione estemporanee che comportano la prescrizione di più faramaci. Pertanto l’associazione del paracetamolo all’ibruprofene ha una ragione d’essere, se non altro per favorire la compliance del paziente. Questa review, basata sul modello classico del controllo del dolore post estrazione chirurgica del terzo molare, ci suggerisce, con buone evidenze, che l’utilizzo del FANS è superiore al paracetamolo e che l’associazione dei due farmaci è superiore ai singoli componenti dell’associazione, come peraltro prevedibile data genesi infiammatoria del dolore. Dalla review non si evince, però, se l’utilizzo dell’associazione, a fronte di una analoga riduzione dell’intensità del dolore, permetta di ridurre la dose totale dei farmaci, quando usati singolarmente, il che comporterebbe, con molte probabilità, una riduzione degli eventuali effetti collaterali.

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