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Funzionalità dei nervi periferici nei pazienti con ischemia degli arti inferiori

Numero 8 - Articolo 1. Novembre 2006
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Titolo Originale: Lower extremity nerve function in patients with lower extremity ischemia
Autori: Mary M. McDermott; Robert Sufit; Takashi Nishida; Jack M. Guralnik; Luigi Ferrucci; Lu Tian; Kiang Liu; Jin Tan; William H. Pearce; Joseph R. Schneider; Leena Sharma; Michael H. Criqui
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2006;166:1986-1992
Recensione a cura di: Bruno Glaviano

 

 

Lo Studio
Scopo di questo studio è valutare l’associazione tra l’ischemia non critica degli arti inferiori e l’arteriopatia periferica. Studi precedenti hanno già identificato riduzione di funzione nervosa nei pazienti con ischemia grave. I soggetti studiati, di età superiore a 59 anni, comprendevano 478 persone con disturbi periferici arteriosi diagnosticati in un ambulatorio dedicato non invasivo, e 292 persone sane reclutate in ambulatori di medicina generale o risultati negativi alle indagini strumentali. L’arteriopatia periferica è stata diagnosticata misurando il rapporto tra pressione arteriosa nell’arto inferiore e quella brachiale, o indice di Windsor. Con il soggetto supino a riposo da almeno 5 minuti, con una sonda doppler è stata misurata la pressione sistolica nelle arterie brachiale, dorsale del piede e tibiale posteriore bilaterali. Ogni misurazione è stata ripetuta due volte. Il rapporto è stato calcolato per ogni lato dividendo la pressione media in ogni gamba per la media dei quattro valori brachiali. Un valore superiore a 0,9 definisce assenza di arteriopatia periferica, da 0,9 a 0,7 arteriopatia lieve, da 0,7 a 0,5 moderata, inferiore a 0,5 arteriopatia grave. La funzione nervosa periferica è stata studiata con elettroneurografia dei nervi peroneo (motorio arti inferiori), surale (sensitivo arti inferiori), e ulnare (motorio arti superiori). È stata poi valutata la presenza di patologie concomitanti: diabete mellito, angina, infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco, stenosi spinale o discopatia. Sono stati infine rilevati il peso, l’altezza, l’abitudine al fumo e il consumo di alcol.

 

I Risultati
La prevalenza di diabete nei soggetti affetti da arteriopatia periferica era simile a quella di altri studi. I soggetti affetti da vasculopatia presentavano, rispetto ai sani, indice di massa corporea inferiore, numero maggiore di sigarette fumate, più malattie cardiache cerebrovascolari, e minore prevalenza di stenosi spinale. Tra i pazienti non diabetici, i vasculopatici erano più anziani e in prevalenza maschi. Tutti soggetti diabetici hanno mostrato una riduzione della funzione nervosa, rispetto ai non diabetici, nell’intera coorte studiata, con differenze statisticamente altamente significative, indipendentemente da età, sesso, razza, indice di massa corporea, abitudine al fumo, altre patologie, criterio di reclutamento, altezza, consumo di alcol, rivascolarizzazione degli arti inferiori, indice di Windsor. E’ stata dimostrato un’interazione significativa tra diabete e vasculopatia solo riguardo alla velocità di conduzione nervosa e alla latenza sensoriale del nervo ulnare. Nei soggetti non diabetici, valori di indice di Windsor inferiori a 0,9 sono stati associati a riduzione della funzione del nervo peroneo, progressivamente ridotta con l’aumentare della gravità dell’arteriopatia (indice di Windsor inferiore a 0,5: arteriopatia grave). Questi risultati, aggiustati per la temperatura dell’arto, non sono variati. La funzione dei nervi surale e ulnare non è invece risultata significativamente correlata alla vasculopatia. La funzione nervosa è stata esaminata separatamente tra i due arti inferiori, nei soggetti non diabetici che presentavano differenze dell’indice di Windsor superiori a 0,2 ai due lati. Anche in questo caso, si è mostrata ridotta funzionalità del nervo peroneo dal lato con indice di Windsor inferiore. Questa differenza non è invece stata dimostrata nei soggetti diabetici.

 

Limiti dello Studio
Nel commento finale, gli autori dichiarano numerosi limiti dello studio. L’associazione dimostrata tra i valori dell’indice di Windsor e i disturbi nervosi può non essere causale. Non sono stati controllati i valori di glicemia a digiuno, quindi la distinzione tra soggetti diabetici e non diabetici può non essere precisa. I soggetti senza disturbi vascolari periferici, reclutati in un centro medico, potrebbero avere più patologie correlate, rispetto ai controlli provenienti dalla popolazione generale. Non sono stati raccolti dati sulla posizione anatomica dell’ostruzione arteriosa periferica.

 

Implicazioni per la pratica clinica
I medici dovrebbero indagare la circolazione arteriosa periferica nei soggetti affetti da disfunzione idiopatica del nervo peroneo comune.

 

Conclusioni del revisore
Il dolore neuropatico periferico è un disturbo frequente negli ambulatori di medicina generale. Circa il 15% dei cittadini degli USA con 40 o più anni sono affetti da neuropatia periferica. Anche i disturbi della circolazione periferica sono frequenti, ma spesso misconosciuti. Si deve porre il sospetto clinico nei soggetti adulti o anziani, fumatori o ex-fumatori, ipertesi, dislipidemici. La valutazione dell’indice di Windsor è semplice e richiede poco tempo, e si può eseguire in ambulatorio contestualmente alla visita, disponendo di un mini-doppler: se inferiore a 0,9 ha elevata sensibilità (80%) e specificità (96%) nell’identificare un’arteriopatia confermata da angiografia. Nei soggetti non diabetici, la presenza di neuropatia del nervo peroneo comune è spesso associata a patologia arteriosa. Nei soggetti diabetici, che pure vanno identificati rigorosamente, manca invece un’associazione tra l’ischemia (soprattutto severa, cioè con indice di Windsor <0,5) e la disfunzione nervosa, suggerendo quindi la minore importanza dell’insufficienza vascolare nella genesi della neuropatia diabetica, rispetto alle cause metaboliche.

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