02
APR
2010
Area Pneumologica

Pulsossimetro in medicina generale: indicazioni ed osservazioni cliniche nei pazienti con BPCO [Numero 8 – Articolo 1. Gennaio 2010]


Titolo originale: Pulse oximetry in family practice: indications and clinical observations in patients with COPD
Autori: Tjard Schermera, Jeroen Leendersa, Hans in ’t Veenb, Wil van den Boscha, Aad Wissinkc, Ivo Smeeled and Niels Chavannese
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Family Practice 2009; 26: 524–531
Recensione a cura di: Carlo Fedele Marulli
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Commento del Reponsabile di Area Pneumologica (Dr. Germano Bettoncelli)
La determinazione del monossido di carbonio (CO) nell’aria espirata per mezzo di analizzatori portatili consente di rilevare il livello di intossicazione da parte di questa sostanza nel paziente fumatore. Si tratta di un’informazione utile per il medico e importante per accrescere la consapevolezza del paziente sui danni da fumo, quantificati attraverso l’oggettività di un  dato numerico. Nell’intervento per la disassuefazione questo tipo di approccio, unito agli altri messaggi educazionali, migliora i risultati positivi, specialmente nei giovani. Nel 1999 SIMG lanciò il progetto AMICO basato proprio su un intervento educazionale effettuato dal MMG con l’utilizzo di uno smorkerlyzer.

 

 

 

Sintesi
Lo studio ha lo scopo di individuare quelle situazioni nelle quali i medici di famiglia (FPs) considerino l’uso del pulsossimetro utile nella pratica clinica, valutare i risultati (SpO2) nella BPCO, confrontare tali risultati con altri strumenti per valutare la gravità della malattia. Sono stati condotti 3 studi: un’intervista con un successivo Delphi group per valutare le indicazioni di uso del pulsossimetro, un’analisi dei risultati in pazienti bronchitici cronici in peggioramento ed un terzo in bronchitici in condizioni stazionarie. Sono stati intervistati 11 medici di famiglia che usavano il pulsossimetro sia in condizioni acute che croniche; degli 88 pazienti con sintomi di peggioramento il 22% mostrava una saturimetria =92%. Il coefficiente di correlazione tra FEV 1 sec e SpO2 era 0.55 nei pazienti con BPCO riacutizzata (P = 0.001). Dei pazienti con BPCO stabile il 6.3% mostrava un SpO2 = 92%. In conclusione l’uso del pulsossimetro appare particolarmente utile in pazienti con riacutizzazioni ed in quelli con dispnea da sforzo

 

 

Introduzione
Il pulsossimetro è un metodo incruento che permette di monitorare l’ossigenazione dell’emoglobina del paziente in pochi secondi; per l’uso semplice, il basso costo e le piccole dimensioni questi strumenti si sono diffuse nelle cure primarie, ma malgrado il grande aiuto diagnostico che possono offrire sono state condotte poche ricerche sul loro uso e comunque dai pochi dati di letteratura emerge che il loro uso possa essere particolarmente utile sia in condizioni acute, attacchi di asma compresi, sia nel follow up di pazienti con patologie respiratorie croniche; il suo uso è pero utile anche nella diagnosi delle arteriopatie dei diabetici (1) nello screening della cardiopatie congenite nei bambini (2) e nel predire il rischio di morte nei pazienti con embolia polmonare (3). Le linee guida per la BPCO della medicina generale tedesca affermano che un’insufficienza respiratoria nei bronchitici riacutizzati è improbabile con un SpO2 >92%. L’indicazione di iniziare l’ossigeno terapia per una SpO2 <90% in corso di riacutizzazione bronchitica è un’altra indicazione dell’uso del pulsossimetro in MG.(4). Sulla base dei risultati di questo studio l’uso dello strumento ha influenzato le decisioni mediche nel 20% dei casi. La letteratura disponibile riconosce l’utilità di tale tecnica solo in condizioni di acuzie o per particolari gruppi di pazienti e a tutt’oggi non esistono altre indicazioni accreditate anche se i medici generali che la usano nella loro pratica clinica le riconoscono ampia utilità. Lo scopo principale di questo studio è stabilire in quali condizioni i medici generali che utilizzano il pulsossimetro, lo ritengano un utile presidio nella valutazione dei loro pazienti; scopi secondari valutare i risultati nei pazienti con riacutizzazioni e confrontare la SpO2 con altri indicatori di peggioramento sia in condizioni stabili che di riacutizzazione.

 

 

Materiali e Metodi
Sono stati condotti 3 studi il primo si basava su una intervista ed un Delphi group su 11 MMG esperti nell’uso del pulsossimetro allo scopo di valutare le indicazioni della metodica, il secondo effettuava un’analisi dei dati ottenuti da pazienti con problemi respiratori nei quali era stata usata tale tecnica, nel terzo studio sono stati raccolti i dati della spirometrie e quelli del pulsossimetro nei pazienti con BPCO in fase stabile.

 

 

Risultati
ndicazioni dell’uso del pulsossimetro ottenute dai questionari: 9 degli 11 medici intervistati consegnarono la lista delle indicazioni d’uso del pulsossimetro Tab 1

 

Per le situazioni acute (14 complessive) l’indicazione principale era rappresentata dal suo uso nella diagnosi delle dispnee acute o in caso di loro peggioramento, un’altra indicazione era la valutazione di gravità di un’infezione delle basse vie respiratorie o la gravità di una riacutizzazione bronchitica; nelle situazioni croniche l’indicazione principale fu la valutazione di un’eventuale insufficienza respiratoria e in secondo luogo fornire un valore basale per il monitoraggio del paziente. I medici attribuivano all’uso del pulsossimetro nella loro pratica quotidiana una grande importanza per stabilire nei pazienti la gravità della patologia, per valutare se ricoverarli o inviarli ad una consulenza specialistica. Utile è stato anche nel decidere quali farmaci prescrivere in caso di bronchiti croniche riacutizzate e tutti dichiararono che questo strumento deve far parte della dotazione irrinunciabile per Il MG

Uso del pulsossimetro nei pazienti con BPCO riacutizzata o con dispnea ingravescente
Furono studiati 88 pazienti bronchitici cronici in 9 l’indicazione era diversa rispetto ad una dispnea ingravescente o una riacutizzazione (monitoraggio dopo una recente riacutizzazione, dimissioni ospedaliere, test al prednisolone, cianosi centrale e valutazione del livello adeguato di esercizio). La percentuale di pazienti con SpO2 = 92% era del 19.4% nei bronchitici cronici riacutizzati del 24.5% in quelli con dispnea ingravescente; nel 44.8% dei casi i risultati del pulsossimetro influenzarono le decisioni mediche; il coefficiente di correlazione tra FEV 1 sec e SpO2 era di 0.55 (P = 0.002) nei pazienti con riacutizzazioni e di 0.31 (P = 0.144) nei pazienti con dispnea ingravescente

 

Uso del pulsossimetro nei pazienti con BPCO stabile
Sono stati ottenuti i dati da 287 pazienti con Bpco stabile (stadi da I a III linee guida Gold) 13 di questi pazienti avevano SpO2 = 92% 5 erano alla stadio I, 7 allo stadio II e 1 allo stadio III.; il valore del SpO2 mediano non differiva secondo lo stadio delle linee guida Gold mentre un’associazione statisticamente significativa esisteva con la scala della dispnea Medical Research Council (MRC) (P=0.019)

 

E’ stata notata una stretta correlazione con i valori del FEV 1 nei fumatori: r = 0.13, P = 0.252 e nei fumatori pregressi: r = 0.19, P = 0.047 Fig 2

 

 

Discussione
Sicuramente l’uso più ampio del pulsossimetro era riservato ai pazienti con dispnea acuta o con un suo peggioramento ai pazienti con insufficienza respiratoria e nei bronchitici cronici; la lista delle indicazioni sul suo uso è importante anche come traccia per ulteriori ricerche nelle cure primarie. Nel 19% dei pazienti con BPCO in fase di peggioramento i valori di SpO2 osservati erano = 92% valore sovrapponibile a quello consegnato in letteratura (5). Anche se lo studio non è stato disegnato con lo scopo di valutare se l’uso della metodica poteva influenzare le decisioni dei medici si è osservato che queste nel 45% dei casi erano da questa condizionate. Bisogna ricordarsi che questi pazienti sono diversi da quelli che afferiscono agli ospedali nei quali è stata osservata una maggiore sensibilità della SpO2 e del FEV 1 nel predire un’ipossiemia o una ipercapnia (83.9 e 90.3% rispettivamente) (13).

 

 

Forza e debolezza dello studio
il numero dei medici partecipanti era troppo esiguo ma le limitazioni di budget non hanno premesso una partecipazione più ampia; lo studio non fu disegnato per stabilire tutte le indicazioni di uso del pulsossimetro ma ora che nella MG tedesca è possibile avere a disposizione questi primi dati è possibile disegnare uno studio prospettico di coorte per definire meglio questo aspetto

 

 

Implicazioni per la pratica clinica
Un’osservazione interessante era la stretta correlazione tra la severità dell’ostruzione bronchiale (FEV 1) e i valori di SpO2 nei pazienti in riacutizzazione o in quelli con dispnea ingravescente (r = 0.55 and r = 0.31, rispettivamente), mentre nei pazienti con BPCO stabile tale correlazione non esisteva; quest’aspetto è confermato da uno studio condotto in Spagna in cui fu osservato che la percentuale di SpO2 = 92 aumentava quando il FEV 1 era = 50% e nei pazienti con un peggioramento dei loro sintomi (6). La correlazione tra i valori di SpO2 ed il livello di peggioramento dei sintomi può essere una buona prova per estendere l’uso della saturimetria a tutti i pazienti con un score MRC>2; le linee guida già consigliano l’uso di questa pratica ma solo nei pazienti gravemente ammalati. Inoltre lo strumento può essere utile nello stabilire chi beneficerà di riabilitazione o di ossigenoterapia. E’ stato osservato il rischio di sovrastimare la saturazione dell’emoglobina per valori di SpO2< 80 specialmente nei pazienti con carnagione scura , quest’aspetto, anche se poco frequente, è da tenere in debita considerazione.

 

 

Conclusione
Il pulsossimetro ha un’ampia possibilità di indicazioni, sia in condizioni acute che croniche i medici generali esperti nel suo uso gli attribuiscono grande importanza sia nei pazienti con dispnea acuta che in quelli con insufficienza respiratoria che in quelli con ostruzione cronica nei quali rappresenta un aiuto importante per le decisioni cliniche.

 

 

Conclusioni del revisore ed importanza per la pratica clinica
Anche in Italia l’uso del pulsossimetro è ancora poco diffuso e le sue indicazioni limitate alle dispnee acute o ingravescenti, più modesto l’uso nel follow up di pazienti con BPCO in fase stabile. Il suo ruolo in altre condizioni individuate dallo studio (stadiazione dell’ostruzione bronchiale, correlazione con FEV 1, individuazione dei pazienti che beneficerebbero di ossigenoterapia e/riabilitazione respiratoria) assolutamante da condividere ed incoraggiare; in altre situazioni come le arteriopatie ostruttive croniche periferiche, l’embolia polmonare e le cardiopatie congenite dell’infanzia più avveniristico e discutibile. Il suo contributo in termini di aiuto diagnostico e di sussidio alle decisioni cliniche e terapeutiche appare di grande importanza specialmente nella domiciliarità dove gli strumenti a disposizione del MMG, già peraltro esigui si assotigliano ancora di più. In conclusione lo scrivente, che usa da anni la saturimetria con ottimi riscontri, condivide l’affermazione dei colleghi tedeschi che tale apparecchiatura meriti di entrare nella nostra borsa a tutti gli effetti.

 

 

Bibliografia

 

 

  1. Parameswaran GI, Brand K, Dolan J. Pulse oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymp- tomatic patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005; 165: 442–6.
  2. Arlettaz R, Bauschatz AS, Monkhoff M, Essers B, Bauersfeld U. The contribution of pulse oximetry to the early detection of congenital heart disease in newborns. Eur J Pediatr 2006; 165: 94–8.
  3. Kline JA, Hernandez-Nino J, Newgard CD et al. Use of pulse oxi- metry to predict in-hospital complications in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Med 2003; 115: 203–8
  4. Dekhuijzen PNR, Smeele IJM, Smorenburg SM, Verhoeven MAWM. [Guideline Integrated Care COPD]. Alphen aan deRijn: Van Zuiden Communications BV, 2005
  5. Jones K, Cassidy P, Killen J, Ellis H. The feasibility and usefulness of oximetry measuments in primary care. Prim Care Respir J 10 2003; 12: 4–6.
  6. Fernandez Guerra J, Garc´ia Jime´nez JM, Perea-Milla Lopez E et al. [Arterial blood gases study in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in accordance with spirometric values]. Med Clin (Barc) 2006; 127: 90–2.

 

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 02-apr-10
Articolo originariamente inserito il: 21-gen-10
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