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Limiti e valore prognostico delle formule per stimare la funzione renale in pazienti con scompenso cardiaco cronico e disfunzione sistolica

Numero 7 - Articolo 4. Ottobre 2006
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Titolo Originale: Drawbacks and Prognostic Value of Formulas Estimating Renal Function in Patients With Chronic Heart Failure and Systolic Dysfunction
Autori: Tom D.J. Smilde, Dirk J. van Veldhuisen, Gerjan Navis, Adriaan A. Voors, Hans L. Hillege
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Circulation. 2006;114:1572-1580
Recensione a cura di: Gaetano D'Ambrosio

 

 

 

Razionale
E’ noto che il deterioramento della funzione renale rappresenta un importante indice prognostico cardiovascolare e che ciò é dimostrato anche nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica. La valutazione rigorosa della funzione renale richiederebbe la misura della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) mediante la determinazione della clearance renale di particolari marcatori quali l’inulina e il 125I-iotalamato, procedura complessa, costosa e non proponibile in un contesto clinico routinario. In alternativa la valutazione della clearance della creatinina (CC) è sicuramente fattibile nella pratica quotidiana ma richiede la determinazione della diuresi delle 24 ore, operazione relativamente fastidiosa per il paziente e potenziale fonte di errore nella determinazione del volume urinario. Per questo motivo è stato proposto di stimare la VFG mediante equazioni che correggono il valore della creatininemia tenendo conto dei dati antropometrici in modo da compensare l’effetto che una differente massa muscolare può determinare sulla produzione endogena della creatinina. Gli strumenti comunemente adoperati (definizioni in calce) sono la formula di Cockcroft-Gault (CG) e la formula “Modification of Diet in Renal Disease” nella sua versione normale (MDRD) e semplificata (MDRDs).
Queste formule sono state ampiamente validate in popolazioni di soggetti con vario grado di insufficienza renale cronica. Mancano, però, studi di validazione in specifiche condizioni patologiche ed in particolare nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, condizione nella quale diversi fattori fisiopatologici (alterazioni della emodinamica renale, effetto dei farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina, sodio-ritenzione, riduzione della massa muscolare dovuta alla inattività) potrebbero compromettere la validità della stima.

 

Metodi
Sono stati arruolati pazienti ambulatoriali con diagnosi di scompenso cardiaco cronico (FE < 45%), stabili clinicamente e con terapia stabilizzata da almeno 1 mese, con un ampio range di severità della malattia. I pazienti sono stati sottoposti a determinazione della VFG mediante valutazione della clearance renale del 125I-iotalamato e, subito dopo, alla valutazione della clearance della creatinina mediante raccolta delle urine delle 24 ore e determinazione dei parametri ematici necessari per l’applicazione delle formule CG e MDRD. I pazienti sono stati seguiti per 12 mesi allo scopo di determinare il valore prognostico della stima della VFG avendo come riferimento l’end-point combinato costituito da: decesso, trapianto cardiaco, evento cardiovascolare maggiore (infarto miocardico o angioplastica primaria), prima ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Per valutare l’affidabilità delle stime della VFG ottenute mediante la determinazione della CC e l’applicazione delle formule CG e MDRD, tali valori sono stati confrontati con il gold standard rappresentato dalla clearance del 125I-iotalamato mediante una complessa tecnica statistica che ha consentito di determinare, per ciascuna metodica, precisione, accuratezza ed errore sistematico.

 

Risultati
I risultati si riferiscono a 110 pazienti (età 57‘11.7 anni, 76% di sesso maschile) con scompenso cardiaco di severità variabile dalla I alla IV classe NYHA. Tutti i pazienti erano in terapia con un inibitore del sistema renina-angiotensina. Tutte le metodiche utilizzate (CG, MDRD e CC) hanno dimostrato di sottostimare complessivamente la funzione renale. In realtà, è stata evidenziata una significativa sottostima per valori di funzione renale poco compromessa (VFG > 65 ml/min) mentre in presenza di insufficienza renale severa (CFG < 35 ml/min) si è riscontrata una tendenza alla sovrastima. La formula di CG e la valutazione della CC sono risultate dotate di maggiore accuratezza, la formula MDRD è risultata più precisa ma anche gravata dal più ampio errore sistematico. I migliori risultati, per tutte le formule, si sono ottenuti nei pazienti con scompenso cardiaco più severo (classi NYHA III e IV). Nel corso del follow-up 17 pazienti hanno presentato un evento. La valutazione della VFG si è rivelata un indice prognostico molto valido. Altrettanto validi predittori si sono rivelati i valori ottenuti con la formula MDRD, anche nella versione semplificata, mentre la formula di CG ha mostrato una performance significativamente peggiore.

 

Conclusioni
Gli autori concludono che, sebbene tendano a sottostimare il reale valore della VFG, le formule rappresentano una valida alternativa alla valutazione della CC. Esse appaiono particolarmente accurate nei pazienti con funzione cardiaca più compromessa. La formula MDRD è preferibile nella pratica clinica perché più precisa e dotata del migliore potere predittivo nei confronti degli eventi cardiovascolari. La sua versione semplificata è leggermente meno accurata ma richiede meno parametri e per questo è da preferire.

 

Rilevanza per la Medicina Generale
La recente consensus conference sul “percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco” ha ribadito il ruolo del Medico di Medicina Generale nel follow-up del paziente con scompenso cardiaco cronico. La valutazione periodica deve comprendere anche lo studio della funzione renale che rappresenta un importante indice prognostico e può essere agevolmente effettuata mediante le formule CG e/o MDRD che richiedono l’utilizzo di pochi dati antropometrici e di parametri laboratoristici routinari. Questo studio fornisce al Medico di Medicina Generale importanti indicazioni pratiche. In particolare, evidenza come in presenza di valori molto bassi di filtrato glomerulare una severa compromissione della funzione renale possa essere sottostimata. Al contrario, le soglie di 60 ml/min e 30 ml/min, spesso utilizzate per definire eventuali adeguamenti posologici di terapie farmacologiche, ricadono in un range di valori per le quali le formule risultano sufficientemente accurate. Infine, è bene ricordare che la tendenza a sottostimare una funzione renale buona e a sovrastimare una funzione renale compromessa può indurre a non riconoscere il progressivo deterioramento della funzione renale che spesso accompagna il peggioramento dello scompenso cardiaco.

 

Limiti dello Studio
Gli autori riconoscono come limiti dello studio, l’aver valutato pazienti in trattamento con farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina, il non aver considerato pazienti con scompenso cardiaco e funzione ventricolare sinistra conservata, l’aver studiato esclusivamente soggetti di razza bianca. L’inibizione del sistema renina-angiotensina ha un effetto sulla funzione renale dei pazienti con scompenso cardiaco tuttora controverso. In ogni caso essa è considerata una terapia imprescindibile in tutte le fasi dello scompenso per cui aver valutato soltanto pazienti trattati rende i risultati dello studio più facilmente applicabili nella pratica quotidiana. Più rilevanti appaiono le problematiche connesse con la limitata numerosità (17 eventi su 110 soggetti) considerata per valutare il valore prognostico delle varie metodiche nei confronti degli eventi cardiovascolari. Da tale valutazione discende in larga misura la dichiarata inferiorità della formula di CG rispetto alla MDRD. In effetti, la differenza riscontrata è qualitativamente importante, come dimostrato dalla significatività statistica, ma è difficile valutare se è anche sufficientemente ampia da assumere rilevanza clinica.

 

Considerazioni del revisore
Lo studio è molto interessante perché ci fornisce utili informazioni per adoperare correttamente le formule che stimano la funzione renale nelle particolari condizioni fisiopatologiche e cliniche rapresentate dal paziente con scompenso cardiaco cronico. Tuttavia, l’osservazione della pratica quotidiana e l’analisi dei dati contenuti nel database di Health Search ci rivelano impietosamente quanto queste formule siano sottoutilizzate essendo il dosaggio assoluto della creatinina lo strumento più comunemente impiegato per valutare la funzione renale nella maggior parte dei pazienti. Un ulteriore merito di questo lavoro è, dunque, quello di aver richiamato ancora una volta l’attenzione sul dato tanto incontrovertibile quanto spesso ignorato che la creatininemia da sola è un indice poco affidabile della funzione renale. La stima del filtrato glomerulare mediante le formule CG e/o MDRD è, invece, preferibile perché decisamente più accurata e facilmente utilizzabile nella pratica, anche se è necessario tener conto di alcune specificità che derivano dalla particolare condizione clinica esaminata.

 


Formula di Cockcroft-Gault
CG (mL/min) = [(140-età)x(peso)]/72 x creatinina (uomo)
Nella donna il valore va moltiplicato per 0.85
Correzione per la superficie corporea (SC) = CG x (1.73/SC) (mL/min per 1.73 m2)

 

Formula MDRD MDRD
(mL/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina)-0.999 x (età)-0.176 x(urea sierica)-0.170 x (albumina sierica)-0.318
Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.76
Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.180
Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0.76 x 1.180)

 

Formula MDRD semplificata
MDRDa (mL/min per 1.73 m2) = 186.3 x (creatinina)-1.154 x (età) -0.203
Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0.742
Nell’uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1.212
Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0. 742 x 1.212

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