08
GEN
2013
Area Dolore – Cure Palliative

Diagnosi e terapia del dolore lombare [Numero 7 – Articolo 1. Ottobre 2006]


Titolo originale: Diagnosis and treatment of low back pain
Autori: B.W Koes, M.W. van Tulder, S. Thomas
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: British Medical Journal, 2006; 332: 1430-1434
Recensione a cura di: A.K. Rieve
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)

 

Punti salienti

  • La maggior parte degli episodi di dolore lombare acuto hanno una prognosi favorevole, ma le recidive entro un anno sono comuni
  • Il triage diagnostico consiste nell’escludere condizioni patologiche specifiche e il dolore radicolare
  • L’imaging diagnostico potrebbe essere indicato solo in pazienti con situazioni riferibili alle “red flag”
  • Le prove di efficacia sono prevalentemente a favore dei trattamenti attivi rispetto a quelli passivi nel trattamento della lombalgia acuta e cronica
  • In molti Paesi sono disponibili linee-guida evidence-based per la gestione della lombalgia, ma occorre un ulteriore sforzo di implementazione
  • La sfida principale è individuare precocemente (fattori di rischio psicosociali) i pazienti a rischio di cronicizzazione e conseguentemente prevenire la cronicizzazione

Introduzione
Per molto tempo l’approccio diagnostico e terapeutico è stato caratterizzato da una notevole variabilità sia a livello nazionale e internazionale sia fra medici di famiglia, specialisti e altri professionisti sanitari. In epoca recente sono stati condotti numerosi studi clinici randomizzati ed effettuate revisioni sistematiche che hanno condotto alla formulazione linee-guida cliniche. Questo migliora molto la prospettiva di una gestione del dolore lombare basata su prove di efficacia. La presente revisione complessiva della letteratura è stata condotta con l’utilizzo della Cochrane Library e di Medline per la ricerca di revisioni cliniche sistematiche che valutino l’efficacia di interventi terapeutici conservativi, complementari e chirurgici, di Clinical Evidence come fonte di linee-guida e con il riferimento aggiuntivo a dati personali degli Autori e si propone come una messa a punto delle attuali acquisizioni scientifiche riguardanti questo problema.

 

Classificazione della lombalgia
La lombalgia specifica è definita come sintomatologia causata da meccanismi fisiopatologici specifici, quali ernia nucleare, infezione, osteoporosi, artrite reumatoide, fratture o tumori. Uno studio statunitense rivelava che di tutti i pazienti con lombalgia in cura primaria: 4% presentano una frattura compressiva, 3% spondilolistesi, 0,7% un tumore primitivo o metastatico, 0,3% spondilite anchilosante e 0,01% un’infezione. La lombalgia non specifica è definita come una sintomatologia senza una specifica causa, ovvero dolore lombare di origine sconosciuta. All’incirca il 90% di tutti i pazienti con dolore lombare hanno una lombalgia aspecifica, che è sostanzialmente una diagnosi basata sull’esclusione di una patologia specifica. A fronte delle diverse nomenclature impiegate dalle differenti figure sanitarie, non esiste al momento attuale una classificazione generalmente valida per il dolore lombare non specifico, esso solitamente viene classificato in funzione della durata del dolore: acuto se persiste per meno di sei settimane, subacuto quando dura fra sei settimane e tre mesi, e cronico quando dura più di tre mesi.

Nella pratica clinica, l’attenzione è focalizzata sulle “red flags” che indicano possibili patologie sottostanti: se non è presente alcuno di questi segnali, si ritiene che il paziente abbia un dolore lombare non specifico:

 

“Red Flags” per il sospetto di forme specifiche di lombalgia

  • Età di insorgenza <20 o >55 anni
  • Dolore non meccanico (senza rapporto temporale o non correlato all’attività)
  • Dolore toracico
  • Anamnesi di tumore, terapia corticosteroidea, HIV
  • Sensazione di malessere
  • Calo ponderale
  • Estesa sintomatologia neurologica
  • Deformità strutturali del rachide

Indicatori di problemi radicolari

  • Dolore unilaterale ad un arto inferiore maggiore del dolore lombare
  • Irradiazione al piede o alle dita del piede
  • Ipoestesia cutanea o parestesie nello stesso territorio di distribuzione
  • Il test di sollevamento della gamba tesa produce più dolore nella gamba
  • Segni neurologici localizzati (limitati ad una singola radice nervosa)

 

Prognosi
Generalmente, il decorso clinico dell’episodio di dolore lombare acuto è favorevole, con risoluzione entro due settimane, il che sarebbe anche confermato dal dato che circa il 90% dei pazienti con lombalgia cessano di interpellare il medico di famiglia entro 3 mesi dall’insorgenza del problema. Tuttavia, la sintomatologia è fluttuante nel tempo e ricorrente, e un attacco acuto rappresenta spesso l’esacerbazione di un dolore cronico.Il rischio cumulativo di ricorrenza entro 12 mesi è stato stimato essere del 73%, anche se la gravità degli episodi ricorrenti è abitualmente minore e non sempre induce ad una nuova visita medica. Solo una piccola percentuale, nell’ordine del 5%, di persone che presentano un attacco acuto di dolore lombare svilupperà una lombalgia cronica con la relativa invalidità.

 

Ruolo dell’imaging diagnostico
Non sembra sussistere un elevato grado di correlazione fra anomalie radiografiche o alla risonanza magnetica e l’insorgenza di dolore lombare non specifico, essendone la prevalenza simile fra pazienti con e senza mal di schiena. Poiché anomalie radiografiche si riscontrano in una percentuale dell’ordine del 40-50% di pazienti senza mal di schiena, è stato suggerito che i radiologi includano nei referti questo dato epidemiologico. E’ stato dimostrato che la TAC e la RMN hanno la stessa accuratezza nella diagnosi di ernia discale e stenosi del canale vertebrale lombare, condizioni che possono entrambe essere differenziate dal dolore lombare non-specifico mediante le red flags. La RMN è probabilmente più accurata nella diagnosi di infezioni e tumori maligni, ma la prevalenza di queste specifiche patologie è bassa.

 

Fattori prognostici di cronicizzazione
L’identificazione precoce dei pazienti con lombalgia a rischio di disabilità a lungo termine e di invalidità è di importanza teorica e pratica al fine di sviluppare e applicare interventi specifici in questo sottogruppo di pazienti, e questo è particolarmente importante se si considera che il recupero funzionale è progressivamente meno probabile con il persistere del problema. La transizione da lombalgia acuta a cronica appare essere un processo complesso che implica un ruolo di diversi fattori individuali, psico-sociali e lavorativi ed in particolare si delinea l’importanza di aspetti psico-sociali, quali disagio, umore depresso e somatizzazioni. Sono state sviluppate delle “yellow flags” per l’identificazione di pazienti a rischio di cronicizzaione, il cui valore predittivo come strumenti di screening deve essere ancora validato.

 

Efficacia

Dolore lombare acuto Dolore lombare cronico
Documentata Consiglio di mantenersi attivi, FANS Kinesiterapia, programmi di trattamento intensivi multidisciplinari
Controversa Miorilassanti Miorilassanti
Probabile

Manipolazioni vertebrali, terapia comportamentale. Programmi di trattamento multidisciplinari (per il dolore lombare subacuto)

Analgesici, agopuntura, antidepressivi, back school, terapia comportamentale, FANS, manipolazioni vertebrali
Non accertata Analgesici, agopuntura, back school, iniezioni epidurali di corticosteroidi, sostegni lombari, massaggi, trattamenti multidisciplinari (per il dolore lombare acuto), TENS, trazioni, trattamenti termici, biofeedback elettromiografico Iniezioni epidurali di corticosteroidi, biofeedback elettromiografico, sostegni lombari, massaggi, TENS, trazioni, iniezioni locali
Improbabile Specifici esercizi lombari
Inefficace o nocivo Riposo a letto Iniezioni in corrispondenza delle faccette articolari

 

Efficacia dei trattamenti comunemente disponibili
Sono stati pubblicati oltre mille trial clinici controllati che valutavano ogni tipo di terapia conservativa, complementare o chirurgica comunemente usati in assistenza primaria e di secondo livello. Le prove di efficacia tratte dalle review sistematiche e aggiornate con i risultati di ulteriori recenti trial sono riassunte nella tabella seguente.

 

Ruolo delle procedure invasive nel dolore lombare cronico non specifico
SUna varietà di interventi, incluse iniezioni in corrispondenza delle faccette articolari, epidurali, in corrispondenza dei trigger point, iniezioni sclerosanti non si sono dimostrate chiaramente efficaci. Non sono disponibili prove consistenti a favore dell’efficacia della chirurgia nella stenosi del canale midollare. La discectomia chirurgica può essere presa in considerazione per pazienti selezionati con sciatica dovuta a prolasso discale che non abbiano risposto all’iniziale trattamento conservativo. Il ruolo della fusione chirurgica è controverso: un recente trial randomizzato di confronto fra fusione chirurgica e trattamento conservativo ha dato risultati contrastanti. E’ difficile seguire la raccomandazione di trattare chirurgicamente pazienti selezionti poiché non esistono criteri chiari e valicati per identificare preventivamente tali pazienti.

 

Ruolo dell’intervento psicosociale (precoce) nel prevenire la cronicizzazione
Benché le prove dimostrino in maniera certa il contributo di fattori psicosociali nell’instaurarsi di lombalgia cronica e disabilità, vi sono meno certezze circa l’efficacia di interventi mirati a pazienti che hanno un rischio legato a questi fattori. Uno studio di recente pubblicazione non dimostrava effetti positivi di un intervento specificamente progettato per essere applicato da medici di famiglia per pazienti con lombalgia acuta e subacuta. L’intervento era incentrato nell’identificazione di fattori prognostici psicosociali, la discussione di questi fattori con il paziente, la definizione di specifici obbiettivi di riattivazione e nel mettere a disposizione del paziente un opuscolo educativo. Tuttavia, al confronto con le terapie comuni, non si evidenziavano differenze in nessun indicatore di outcome ad un anno di follow-up. Inoltre, nelle linee-guida attualmente disponibili non vengono fatte raccomandazioni sul trattamento ottimale dei pazienti a rischio a causa del loro profilo psicosociale una volta che questi siano stati identificati. Lo sviluppo e la valutazione di interventi mirati alla prevenzione della cronicità sarà della massima importanza negli anni a venire.

 

Le raccomandazioni delle linee guida
Le raccomandazioni sono generalmente simili nelle differenti linee-guida. In Box 2 sono riassunte le principali raccomandazioni derivanti da 11 diversi Paesi per la gestione della lombalgia acuta.

 

Linee-guida internazionali per la gestione della lombalgia acuta
Diagnosi

  • Triage diagnostico (lombalgia non specifica, sindrome radicolare, patologia specifica)
  • Anamnesi ed esame clinico per escludere le red flags
  • Esame clinico di screening neurologico (incluso il test di sollevamento della gamba tesa)
  • Prendere in considerazione fattori psicosociali in caso di mancato miglioramento
  • Rx non utile per lombalgia non specifica

Terapia

  • Rassicurare i pazienti (prognosi favorevole)
  • Consigliare i pazienti di rimanere attivi
  • Prescrivere farmaci ove necessario (preferibilmente a intervalli fissi
  • Paracetamolo
  • FANS
  • Prendere in considerazione miorilassanti
  • Scoraggiare il riposo a letto
  • Prendere in considerazione manipolazioni vertebrali per alleviare il dolore
  • Non raccomandare esercizi specifici per la colonna

 

In Box 3 sono riportate le raccomandazioni delle linee-guida europee per il dolore lombare cronico di recente pubblicazione. E’ da sottolineare che queste linee-guida sono state formulate da una singola commissione per le linee-guida.

 

Linee-guida per la gestione della lombalgia cronica
Diagnosi

  • Triage diagnostico per escludere patologie specifiche e dolore radicolare
  • Valutazione dei fattori prognostici (yellow flag) quali fattori occupazionali, disagio psicosociale, umore depresso, gravità del dolore e impatto funzionale, precedenti episodi di lombalgia, sintomatologia accusata in maniera estrema, aspettative del paziente
  • L’imaging diagnostico non è raccomandato a meno che non sussista il sospetto forte di una patologia specifica
  • La risonanza magnetica è l’opzione di imaging migliore in caso di sintomatologia radicolare, discite eneoplasie
  • La radiografia semplice è l’opzione migliore per valutare le deformità strutturali della colonna

Terapia
Raccomandati

  • Terapia cognitivo-comportamentale
  • Esercizi fisici sotto supervisione
  • Interventi educativi brevi e trattamento multidisciplinare (biopsicosociale)
  • Impiego a breve termine di FANS e oppiacei deboli

Da prendere in considerazione

  • Back school e brevi cicli di manipolazione e mobilizzazione
  • Anti depressivi noradrenergici e noradrenergici-serotoninergici
  • Miorilassanti
  • Cerotti di capsicum

Non raccomandati

  • Trattamenti passivi (per esempio ultrasuoni e onde corte)
  • Gabapentin
  • Trattamenti invasivi

 

Sviluppi promettenti

 

Identificazione di sottogruppi di pazienti più per i quali sono più adatte specifiche terapie
Uno studio recente dimostra che pazienti con lombalgia acuta o subacuta avevano outcome funzionali significativamente migliori se ricevevano un trattamento ritenuto per loro appropriato e casuale. Gli autori esaminavano tutti i pazienti prima del trattamento e li assegnavano a tre gruppi di terapia (manipolazioni, esercizi di stabilizzazione, esercizi specifici) che erano ritenuti avere le migliori probabilità di successo. I pazienti venivano successivamente randomizzati a uno dei tre gruppi di intervento con gli stessi tipi di trattamento. Le analisi erano focalizzate sul raffronto fra terapie appropriate e non-appropriate in funzione dell’attribuzione iniziale.
Questo genere di indagini potrebbero migliorare ulteriormente il trattamento dei pazienti con lombalgia e adattare al meglio le opportunità terapeutiche sulle specifiche esigenze di ciascun paziente. Sarebbe raccomandabile indagare ulteriormente quali sottogruppi di pazienti con lombalgia cronica potrebbero beneficiare maggiormente dalla chinesiterapia o dalle terapie cognitivo-comportamentali (per esempio, basandosi sulle loro yellow flags).
Linee-guida cliniche che stimolano un approccio più attivo
Le prove acquisite dai trial randomizzati e le review sistematiche riguardo al valore di interventi diagnostici e terapeutici sono ora state incorporate in linee-guida cliniche. Alcune iniziali indagini dimostrano che queste linee-guida vengono seguite in una certa misura, ma c’è ancora molto spazio per un miglioramento, in particolar modo in quei Paesi e in quei setting in cui esiste un’ampia discrepanza fra raccomandazioni e linee-guida e reale gestione nella pratica clinica.

Rilevanza per la Medicina Generale
Il dolore cronico lombare è un importante problema sanitario in tutti i paesi sviluppati. La maggior parte delle persone avrà esperienza di almeno un episodio di dolore lombare nel corso della propria vita. La prevalenza lifetime riportata varia dal 49% al 70% e quella puntiforme dal 12% al 30% nei Paesi occidentali. Questi dati epidemiologici dimostrano quanto sia rilevante il problema la cui gestione è prevalentemente appannaggio della Medicina Primaria.

Commento del revisore
Disporre di linee-guida per la gestione del problema dolore lombare è di grande utilità per il medico di famiglia, perché il processo diagnostico è incentrato sulla distinzione fra le forme di lombalgia aspecifica, di gran lunga più comuni, e quelle determinate da cause specifiche. La diagnosi differenziale è in primo luogo clinica, ed è compito del medico di famiglia selezionare la minoranza dei pazienti da sottoporre ad indagini diagnostiche strumentali. Se ciò avviene sulla scorta di criteri chiari, semplici ed evidence-based comporta percorsi diagnostici razionali e scelte appropriate. Tali scelte possono essere condivise con il paziente e portare peraltro ad ottimizzare la spesa sanitaria.
Analoghe considerazioni valgono anche per le scelte terapeutiche: consigliare interventi efficaci consente di ridurre la spesa sanitaria, sia quella diretta, sia quella sostenuta dai pazienti evitando loro le inutili peregrinazioni nei centri di fisiatria dove spesso vengono erogati solo trattamenti passivi, seguiti inevitabilmente da grande delusione per i scarsi risultati ottenuti.
Molto interessante è l’aspetto della prevenzione della cronicizzazione. L’esigenza segnalata dagli Autori della review di acquisire maggiori certezze sui fattori che contribuiscono al mantenimento della lombalgia e alla disabilità ad essa collegata e sugli interventi più utili a correggerli rappresenta un obbiettivo di ricerca specifico per il Medico di Famiglia. Il suo specifico contributo in questo campo si avvantaggia dell’ approccio specifico al contesto psicosociale del paziente, che sicuramente gioca un ruolo importante, sebbene tuttora non quantificabile, nella genesi e nel mantenimento della lombalgia.
Del tutto recentemente sono state pubblicate le prime Linee Guida Italiane per la diagnosi e terapia della lombalgia ad opera di un gruppo di lavoro guidato dal Dr. Stefano Giovannoni, Responsabile Nazionale SIMG dell’Area Progettuale che si interessa della malattie osteoartromuscolari e del movimento. Questo articolo è pertanto una utilissima premessa che serve ad inquadrare la risposta italiana al problema lombalgia, di prossima pubblicazione in questo sito, nella sessione Linee Guida.

Informazioni sull'autore
GD Star Rating
loading...
Ultimo aggiornamento di questa pagina: 27-ago-07
Articolo originariamente inserito il: 16-ott-06
Leggi articolo precedente:
Effetti del dolore cronico non oncologico sulle prestazioni di guida in autostrada [Numero 6 – Articolo 4. Settembre 2006]

  Razionale Molti pazienti affetti da dolore vengono curati in ambulatorio e compiono durante il giorno attività fra cui è...

Chiudi