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Dolore pelvico cronico urologico

Numero 66. Luglio-Settembre 2012
27 minuti di lettura
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Titolo Originale: Urologic chronic pelvic pain
Autori: J. M. Potts, C. K. Payne
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: PAIN_ 153 (2012) 755–758
Recensione a cura di: Renato Seller

Introduzione
Il dolore urologico pelvico cronico (UCPP), costituito fondamentalmente nell’uomo e nella donna dalla cistite interstiziale (IC), denominata anche sindrome della vescica dolorosa (PBS), e nell’uomo dalla prostatite cronica non batterica(CP), denominata anche sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS), è stato inizialmente correlato a malattie della vescica o della prostata. Ricerche durate decenni non sono riuscite ad individuarne un’eziologia infettiva o di altra natura considerando anche la rarità della presenza di fenomeni flogistici a livello prostatico o vescicale. Molti pazienti presentano associata una sindrome funzionale somatica (FSS). L’attuale orientamento individua nell’iperestesia, nell’allodinia e nella disfunzione della muscolatura del pavimento pelvico (FPD) la patogenesi del disturbo

Prostatite cronica non batterica / sindrome dolorosa pelvica cronica
Le prostatiti costituiscono l’8% delle cause di visita urologica. Oltre il 90% dei pazienti lamentano da più di tre mesi dolore in regione genitale o pelvica, disfunzioni sessuali con o senza sintomi del basso tratto urinario (LUTS) in assenza di eziologia infettiva dimostrabile.
Nel 1995 l’Istituto Nazionale di Diabetologia e delle Malattie Digestive e Renali (NIDDK) formulò la classificazione delle prostatiti (Tabella 1).

La forma più comune, Categoria 3 o Prostatite cronica non batterica,
successivamente venne denominata sindrome del dolore pelvico cronico in considerazione dell’incertezza della derivazione dei sintomi dalla prostata. Nel 2002 un gruppo di esperti riuniti a Giessen in Germania concluse che la prostatite cronica abatterica/ sindrome del dolore pelvico cronico non è causata da infezione in quanto la sintomatologia e le indagini batteriologiche non risultano correlate tra loro. Soggetti sani e pazienti affetti da prostatite cronica abatterica/sindrome del dolore pelvico cronico presentano infatti entrambi una positività dell’8% di culture batteriche. Il gruppo di esperti raccomandò l’impiego di antibiotici solo dopo due indagini batteriologiche positive per lo stesso germe.
Sebbene la prostatite cronica non batterica /sindrome del dolore pelvico cronico continui ad eludere la spiegazione della sua genesi, attuali teorie invocano infezioni batteriche atipiche, colonizzazioni nanobatteriche, disfunzioni dello svuotamento vescicale, dissinergia sfinterica vescicale ( mancato rilasciamento dello sfintere esterno durante la minzione), abnorme pressione intraprostatica, mialgia del pavimento pelvico e disordini emozionali. Poche evidenze indicano caratteristiche infiammatorie della malattia. La presenza o meno di cellule infiammatorie nelle secrezioni prostatiche o nello sperma non è correlata alla sintomatologia e queste cellule possono essere riscontrate in molti soggetti asintomatici. In uno studio condotto su 122 pazienti asintomatici con elevati livelli di antigene prostatico specifico, il 42% presentava un elevato numero di leucociti nelle secrezioni prostatiche.
Una recente metanalisi inerente i trattamenti della prostatite cronica abatterica /sindrome del dolore pelvico cronico ha dimostrato l’inefficacia della terapia antibiotica. Sono state studiate terapie mirate alla prostata o ai disordini del collo vescicale che possono causare disturbi del basso tratto vescicale quali gli alfa-litici; i risultati migliori risultano essere quelli relativi all’impiego degli alfalitici impiegati da soli od in combinazione con antibiotici. Tuttavia gli Autori hanno affermato che i presunti benefici possono essere stati sovrastimati in considerazione di errori rilevati durante lo studio. Uno studio definitivo condotto dall’Istituto Nazionale di Diabetologia e delle Malattie Digestive e Renali (NIDDK) non ha rilevato differenze tra placebo e l’alfabloccante alfazosina. Un altro studio comprendente 100 pazienti trattati per un anno con monoterapia “prostatocentrica” antibiotica, alfalitica ed antiandrogena ha rilevato un modesto miglioramento nel 30% dei casi ed un significativo miglioramento solo nel 19% dei casi. Non esistono significative evidenze che dimostrano l’efficacia della terapia chirurgica in tale affezione.

Cistite interstiziale/ Sindrome dolorosa della vescica
Come per la prostatite cronica non batterica/sindrome del dolore pelvico cronico, il sintomo principale della cistite interstiziale/sindrome dolorosa della vescica è il dolore a cui si associano sintomi delle basse vie urinarie quali pollachiuria, urgenza minzionale e/o nicturia. Clements ed altri hanno rilevato nel 2005 che la cistite interstiziale/sindrome dolorosa della vescica venne diagnosticata solo nello 0,2% delle donne nonostante una prevalenza della sintomatologia presente tra il 6% e l’11%. Per motivi ignoti il disturbo è molto meno frequente negli uomini. Le fasce di età più colpite dalla malattia si collocano tra la terza e la quinta decade di vita, le più produttive dal punto di vista lavorativo.
Durante la maggior parte del 20 secolo la cistite interstiziale venne diagnosticata a seguito di riscontro cistoscopico delle ulcere di Hunner, lesioni di discrete dimensioni, rosse, sanguinanti presenti sulla parete vescicale. Le ulcere di Hunner comunque non sono comuni. Messing e Stamey proposero come criterio di “diagnosi precoce” l’identificazione cistoscopica di glomerulazioni ( piccole petecchie emorragiche) che si instaurano dopo distensione vescicale. I criteri diagnostici e le definizioni hanno subito un’evoluzione nel corso del tempo e l’importanza delle glomerulazioni è attualmente in discussione. La definizione più recente della cistite interstiziale data nel 2009 della SUFU (Society of Urodinamics and Female Urology), e condivisa nel 2011 dall’AUA (American Urological Association) è: “Spiacevole sensazione (dolore, pressione, disagio) vescicale associata ad altri sintomi del basso tratto urinario in assenza di infezione od altre cause identificabili”La cistoscopia secondo le linee guida dell’American Urology Association non è più un esame necessario ai fini diagnostici.
Solo una minoranza dei pazienti affetti da cistite interstiziale/sindrome dolorosa della vescica presentano evidenze di anormalità vescicali. I prelievi bioptici dei pazienti con ulcere di Hunner e sintomatologia marcata nel 10% dei casi mostrano un quadro di severa infiammazione con urotelio alterato (denudato). La capacità vescicale di questi pazienti è marcatamente ridotta sotto anestesia. Al contrario, nella maggioranza dei pazienti non si riscontrano significative alterazioni cistoscopiche, la capacità vescicale risulta normale, le glomerulazioni a seguito della distensione possono essere presenti o meno ed i prelievi bioptici mostrano segni flogistici scarsi o del tutto assenti. Inoltre esistono poche evidenze inerenti il carattere progressivo della malattia e che i pazienti con malattia non ulcerativa evolvano verso la formazione di ulcere.
La teoria più accreditata inerente la fisiopatologia della cistite interstiziale invoca un’anomala permeabilità dell’urotelio vescicale, dovuta ad un’alterazione dello strato di glucosoaminoglicani, che consente a costituenti tossici e nocivi contenuti nelle urine di aggredire la parete vescicale causando infiammazione e dolore. Tuttavia non esistono evidenze conclusive che dimostrano anomalie dello strato di glucosoaminoglicani e della permeabilità dell’urotelio.
Come per le prostatiti croniche, anche il trattamento della cistite interstiziale/sindrome dolorosa della vescica risulta insoddisfacente. Comunicazioni aneddotiche suggeriscono una certa efficacia di varie strategie farmacologiche ma quando Hanno e collab. hanno esaminato criticamente quanto riportato dalla letteratura .inerente le terapie intravescicali ed orali, quasi tutti i dati sono risultati di scarsa qualità (Livelli di evidenza 4 o 5 con grado di raccomandazione C od inferiore). Il pentosan polisolfato, approvato dalla Food an Drag Administration nella terapia della cistite interstiziale, destinato a riparare lo strato di glucosoaminoglicani, è stato ampiamente studiato in trials randomizzati controllati; sebbene si sia dimostrato più efficace del placebo, la risposta complessiva è risultata inferiore al 40%. La più alta raccomandazione terapeutica è stata fornita all’amitriptilina, con grado B di raccomandazione e livello di evidenza 2, ampiamente utilizzata in pazienti affetti da diverse sindromi funzionali somatiche ma non specifica per il dolore vescicale. Le instillazioni endovescicali di dimetilsulfossido costituiscono la sola terapia organospecifica con grado B di raccomandazione e livello 2 di evidenza. La terapia chirurgica radicale è stata occasionalmente utilizzata con successo in pazienti con sintomatologia grave e dolore persistente e ricorrente ma tale terapia non è certo indicata nei casi non particolarmente gravi. Risulta quindi più appropriato considerare la sintomatologia vescicale come manifestazione di un complesso disordine neuromuscolare e psicosociale con caratteristiche di una sindrome funzionale somatica.

Dolore urologico pelvico cronico come sindrome somatica funzionale
La prima valutazione sistematica inerente la connessione tra dolore urologico pelvico cronico ed altri disordini fu evidenziata da Alagiri nel 1997. Le malattie più frequenti nella popolazione esaminata affetta da cistite interstiziale risultarono allergie, sindrome del colon irritabile, ipersensibilità cutanea. Clauw esaminò soggetti affetti da fibromialgia, cistite interstiziale e sani e rilevò che i pazienti con cistite interstiziale mostravano molte caratteristiche comuni ai pazienti affetti da fibromialgia. I pazienti affetti da cistite interstiziale presentavano più frequentemente rispetto alla popolazione sana punti dolorabili (tender points) e riferivano diverse sintomatologie comprendenti faticabilità, sintomi muscoloscheletrici, gastrointestinali e cardiopolmonari.
Nel 2001 Potts introdusse il concetto di interpretare la prostatite cronica abatterica/ sindrome del dolore pelvico cronico come conseguenza di una più generale sindrome funzionale somatica. Il suo studio rilevò che il 65% dei pazienti affetti da tale malattia manifestavano caratteristiche e lineamenti di disordini somatici funzionali: nel 35% coesisteva colon irritabile, nel 36% cefalea cronica, fibromialgia nel 5%, sintomi reumatologici aspecifici nel 21% e disturbi psicologici nel 48% di casi. Questa osservazione è molto significativa considerando la bassa prevalenza (4% – 8%) della sindrome funzionale somatica nella popolazione generale.
E’ stata paragonata la presenza di problemi di salute autoriferiti, comprendenti valutazioni cardiovascolari, neurologiche, infettive e psicologiche, tra 463 soggetti affetti da prostatite cronica/ sindrome del dolore pelvico cronico e 121 soggetti di controllo; nei primi è stato rilevato una drammatica maggiore incidenza di comorbilità (P<0,008). I disordini mentali tra i pazienti di entrambi i sessi affetti da dolore pelvico cronico urologico sono comuni. Utilizzando il Patient Health Questionaire per identificare depressione ed attacchi di panico, Clements ed altri rilevarono disordini mentali nel 13% dei soggetti affetti da prostatite cronica abatterica/sindrome del dolore pelvico cronico e solo nel 4% nei soggetti di controllo (odds ratio =2.0, P = .04), e nel 23% delle pazienti affetta da cistite interstiziale/sindrome dolorosa della vescica e solo nel 3% delle donne di controllo (odds ratio = 8,2, P=.001). I pazienti affetti da queste malattie inoltre riferirono un significativo maggior utilizzo di farmaci ansiolitici, antidepressivi rispetto ai soggetti di controllo.
L’impatto economico della prostatite cronica abatterica/sindrome del dolore pelvico cronico è significativo, stimato da Calhoun in 4397 dollari per paziente, comprensivo di costi diretti ed indiretti. Utilizzando una diversa metodologia, Payne ha quantificato in 8420 dollari i costi diretti annuali della cistite interstiziale ed in 4169 dollari quelli dei soggetti di controllo.

Disfunzione del pavimento pelvico – una caratteristica trascurata del dolore pelvico cronico urologico
Possibili e definibili cause del dolore pelvico cronico urologico non riferibili alle vie urinarie, quale una disfunzione del pavimento pelvico, non sono state adeguatamente studiate. In un gruppo di pazienti che non avevano tratto giovamento da terapie indirizzate verso la prostata, il 72% risposero positivamente a fisioterapia del pavimento pelvico.
Un recente studio sponsorizzato dal National Istitute of Diabetes and Digestive and Kidney Deseases che ha randomizzato pazienti affetti da dolore cronico pelvico urologico verso terapia fisica mirata o massaggio globale ha dimostrato una significativo miglioramento nel primo gruppo di pazienti.
In uno studio di follow-up analogo ma limitato ad 81 donne affette da cistite interstiziale/sindrome dolorosa della vescica, la percentuale di risposta positiva è stata del 59% nel gruppo sottoposto a terapia fisica miofasciale rispetto al 26% del gruppo sottoposto a massaggio globale. Questi studi dimostrano che la disfunzione del pavimento pelvico rappresenta un’importante elemento su cui basare ulteriori indagini patogenetiche.

Approccio al paziente
In primo luogo il medico deve sapere che la causa di questi disturbi è ancora sconosciuta; è possibile che in futuro la ricerca identificherà una specifica eziologia ma per il momento sforzi eccessivi rivolti a raggiungere una diagnosi risultano inappropriati e spesso controproducenti. Una volta effettuati adeguati sforzi per escludere condizioni cliniche trattabili,dovrebbe essere limitata l’esecuzione di indagini particolarmente complesse. Gli esponenti dell’European Society for Study of Interstizial Cystitis hanno presentato un utile elenco dei “disturbi confondibili “con la cistite interstiziale/sindrome della vescica dolorosa che potrebbe essere considerato nel valutare i pazienti. Nella maggior parte dei casi un’attenta anamnesi, un esame obiettivo ed un esame delle urine eliminano gli elementi di confusione diagnostica.. In pazienti selezionati la cistoscopia, la diagnostica per immagini e l’ esame urodinamico possono risultare utili ma queste indagini raramente sono necessarie in fase iniziale ed il trattamento empirico è più appropriato. Le terapie di prima linea comprendono la terapia comportamentale e la gestione dello stress e quelle di seconda linea includono la fisioterapia del pavimento pelvico, la gestione del dolore, l’amitriptilina, la cimetidina, l’idrossazina, il pentosano polisolfato ed instillazioni endovescicali con dimetilsulfossido, eparina e/o lidocaina. Come per le altre sindromi funzionali somatiche l’enfasi dovrebbe essere posta più sul recupero e sulla conservazione delle varie funzioni piuttosto che sui tentativi di curare od eliminare completamente il dolore. Obiettivi specifici da raggiungere dovrebbero essere il mantenimento od il recupero della capacità lavorativa, della frequenza scolastica, della cura dei figli,dell’attività fisica, della partecipazione alle attività della comunità, della vita sessuale. Nello stesso tempo è ragionevole sperare e mirare ad una remissione completa dei sintomi all’interno degli obiettivi specifici. Infine è importante riconoscere che una terapia multimodale molto probabilmente sarà necessaria per trattare in modo ottimale la maggior parte dei pazienti; le nuove terapie dovrebbero essere introdotte singolarmente e valutate criticamente prima di cambiarle o di aggiungerne altre. La politerapia è comunque da evitare

Conclusioni
Le sindromi urologiche dolorose pelviche croniche costituiscono importanti problemi di salute ed economici per il sistema sanitario. Due decenni di ricerca hanno dimostrato la rarità di processi infiammatori od infettivi. Considerando le attuali conoscenze proponiamo che siano considerate sindromi funzionali somatiche e non condizioni urologiche. Un approccio logico indirizzato verso una terapia personalizzata nei pazienti affetti da sindromi funzionali somatiche costituisce una garanzia nel miglioramento delle cure e nella riduzione dei costi sanitari.

Commento all’articolo
Gli Autori di questo articolo, in base alla letteratura esistente ed alle evidenze cliniche, propongono di considerare la cistite interstiziale (denominata anche Sindrome della vescica dolorosa) e la prostatite cronica abatterica (denominata anche Sindrome del dolore pelvico cronico), i due quadri clinici più significativi del dolore urologico pelvico cronico, sindromi funzionali somatiche e non malattie urologiche.
In questo lavoro vengono ampiamente analizzati il quadro clinico caratterizzato in entrambe le malattie per lo più dal dolore, le ipotesi patogenetiche e le terapie impiegate ma soprattutto le comorbilità ed i motivi che conducono ad interpretare il dolore pelvico urologico cronico non una malattia urologica ma come una “Sindrome funzionale somatica” che individua nell’iperestesia, nell’allodinia e nella disfunzione della muscolatura del pavimento pelvico la patogenesi del disturbo.

Importanza per la Medicina Generale
Tra i pazienti del Medico di Medicina Generale molto di frequente vi sono individui affetti da questi disturbi; sono pazienti “difficili”, affetti da diversi disturbi funzionali somatici e problematiche psicologiche che vengono per lo più inviati a diversi specialisti (urologi, ginecologi) senza ottenere alcun giovamento.
Come affermato dagli Autori dell’articolo “In primo luogo il medico deve sapere che la causa di questi disturbi è ancora sconosciuta”, e “la cistoscopia, la diagnostica per immagini e l’ esame urodinamico possono risultare utili ma queste indagini raramente sono necessarie in fase iniziale ed il trattamento empirico è più appropriato “e “come per le altre sindromi funzionali somatiche l’enfasi dovrebbe essere posta più sul recupero e sulla conservazione delle varie funzioni piuttosto che sui tentativi di curare od eliminare completamente il dolore. Obiettivi specifici da raggiungere dovrebbero essere il mantenimento od il recupero della capacità lavorativa, della frequenza scolastica, della cura dei figli ,dell’attività fisica, della partecipazione alle attività della comunità, della vita sessuale”, Un approccio integrato che consideri anche le problematiche psicologiche, come per le altre sindromi funzionali somatiche, garantisce i migliori risultati terapeutici.

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