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Radicolopatia cervicale: Trattamento conservativo della cervicalgia e della sintomatologia radicolare

Numero 60 – Articolo 2. Dic. 2011-Gen. 2012
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Titolo Originale: Cervical Radiculopathy: Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms
Autori: J. D. Eubanks
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Am Fam Physician 2010;. 81 (1) :33-40
Recensione a cura di: Renato Seller

Radicolopatia cervicale
La radicolopatia cervicale determina dolore al collo con irradiazione dolorosa od intorpidimento al braccio in corrispondenza della zona di innervazione di una specifica radice nervosa e spesso disturbi motori o sensitivi. Sebbene le cause della radicolopatia siano molteplici (ad esempio erniazione discale acuta, spondilosi cervicale, restringimento foraminale) tutte conducono alla compressione ed all’irritazione di una radice nervosa cervicale.

Epidemiologia
Secondo uno studio epidemiologico l’incidenza annuale della radicolopatia cervicale è di 83 individui su 100.000 ( USA) di età compresa tra i 13 ed i 91 anni con lieve predominanza del sesso maschile; il 14,8 % dei pazienti affetti da radicolopatia riferirono precedente esercizio fisico o traumi e solo il 21,9% presentava una prominenza discale precedentemente documentata da diagnostica per immagini. Artrosi, protrusioni discali od entrambe le situazioni risultarono essere la causa della radicolopatia nel 70% dei casi.

Anatomia patologica
Diverse situazioni possono causare compressioni delle radici nervose nel tratto cervicale: erniazione di materiale discale, lesioni ossee degenerative (osteofiti) od ipertrofiche. In entrambi i casi altri fattori quali mediatori flogistici ( sostanza P), fenomeni vascolari ed edema contribuiscono allo sviluppo del dolore radicolare.

Sintomatologia
Il dolore al collo associato a spondilosi è tipicamente bilaterale, mentre quello associato a radicolopatia è per lo più unilaterale. L’irradiazione dolorosa va-ria in funzione della radice nervosa interessata. (Tab. 1) L’assenza di dolore irradiato al braccio non esclude fenomeni di compressione nervosa. A volte il dolore può essere irradiato alla spalla. I disturbi sensitivi e motori possono presentarsi anche in assenza di dolore significativo. La sintoma-tologia risulta spesso esacerbata dall’estensione e rotazione del collo (Segno di Spurling) che riduce le dimensioni del forame neurale verte-brale; al contrario, sollevando il brac-cio sulla testa, la compressione sulla radice nervosa si riduce.
Prima di porre diagnosi di radicolopatia cervicale, devono essere considerate altre cause di dolore o disturbi funzionali ( Tabella 2 )

Alcuni sintomi quali difficoltà dei movimenti delle mani, disturbi della deambulazione, positività dei segni di Babinski o di Hoffman, iperreflessia o cloni muscolari possono suggerire una compressione midollare piuttosto che delle radici nervose. La compressione midollare richiede una soluzione chirurgica in quanto progressiva e non suscettibile di miglioramento con terapia medica. I seguenti elementi possono inoltre orientare verso una diagnosi alternativa: età inferiore ai 20 anni o superiore ai 50 specialmente in presenza di segni di malattia sistemica, dolore incessante a riposo, rigidità del collo in assenza di traumi, turbe del linguaggio, alterazioni dello stato di coscienza, sintomi o segni riferibili ad alterazioni del sistema nervoso centrale, rischio elevato di lassità ligamentosa o instabilità dell’atlante specialmente in pazienti con Sindrome di Down o malattie ereditarie del connettivo, comparsa improvvisa cervicalgia acuta o cefalea con caratteri insoliti, sospetta dissezione delle carotidi, attacchi ischemici transitori che possono indicare insufficienza vertebrobasilare , lesioni carotidee o lesioni cerebrali vascolari, sospetta neoplasia, sospetta discite, osteomielite o tubercolosi, esiti chirurgici, deformità strutturali con dolore progressivo, anormalità delle indagini ematochimiche (Red flags).

Valutazione diagnostica
I pazienti adulti che presentano dolore persistente al collo e sintomi di radicolopatia cervicale dovrebbero eseguire un esame radiografico del rachide cervicale antero-posteriore a bocca aperta e laterale. Se dopo un periodo di terapia conservativa non si ottengono risultati, i pazienti con sospetta radicolopatia cervicale che non presentano anormalità radiografiche, necessitano di ulteriori indagini finalizzate ad individuare un trattamento efficace. In caso di dubbi diagnostici inerenti la presenza di radicolopatia cervicale o di sindrome da intrappolamento degli arti superiori, un esame elettromiografico può risultare utile. In presenza di un esame radiografico normale e sintomatologia persistente, dovrebbe essere eseguita una risonanza magnetica per accertare o meno la presenza di un’ernia discale compressiva o non compressiva o di osteofiti; nei pazienti che non possono eseguire la risonanza magnetica per la presenza di corpi metallici o pacemaker può essere eseguita una mielografia TAC.

Storia naturale
Nella maggior parte dei pazienti affetti da radicolopatia cervicale la prognosi risulta favorevole. Uno studio epidemiologico di ampie dimensioni durato cinque anni rilevò che il 31,7% dei pazienti con radicolopatia cervicale sintomatica presentarono sintomatologia ricorrente ed il 26% (di questi) furono sottoposti ad intervento chirurgico a causa di dolore intrattabile, deficit sensoriali o turbe della forza muscolare; alla fine del periodo di osservazione circa il 90% dei pazienti risultarono asintomatici o presentavano dolore non in grado di diminuire le loro capacità. Uno studio inerente la storia naturale della radicolopatia cervicale reclutò 51 pazienti che furono seguiti da due a 19 anni; il 43% dei pazienti non presentò alcuna sintomatologia dopo alcuni mesi, il 29% presentavano sintomatologia lieve od intermittente e solo il 29% risultavano affetti da dolore disabilitante mentre nessun paziente progredì verso una mielopatia.

Trattamenti conservativi
In molti pazienti affetti da radicolopatia cervicale i trattamenti conservativi risultano efficaci. Uno studio della durata di un anno condotto su 26 pazienti affetti da ernia discale documentata associata a radicolopatia sintomatica rilevò l’efficacia di un programma di trattamento conservativo nel 92% dei pazienti.
Poche evidenze di alta qualità sostengono l’impiego di un trattamento individuale conservativo; comunque un approccio multimodale può alleviare la sintomatologia. Quando si adotta il trattamento conservativo non operatorio del dolore del collo e radicolare è importante distinguere la fase di acuzie da quella cronica; il dolore derivante da una compressione nervosa da parte di un’ernia discale si presenta in maniera acuta, associato o meno ad irradiazione agli arti superiori mentre un dolore cronico, irradiatesi al braccio è per lo più causato da artrosi cervicale.

Immobilizzazione
In alcuni pazienti affetti da cervicalgia acuta secondaria a radicolopatia, un breve periodo di una settimana di immobilizzazione del collo può ridurre la sintomatologia nella fase infiammatoria. Sebbene l’immobilizzazione con un collare non è stata dimostrata essere in grado di modificare la durata o l’intensità del dolore, può risultare utile in alcuni pazienti.

Trazione
Le trazioni cervicali possono ridurre la sintomatologia radicolare. In teoria la trazione aumenta il volume del forame neurale decomprimendo la radice nervosa compressa; questa metodica dimostratasi utile nella fase acuta non deve essere utilizzata in presenza di sintomi suggestivi di mielopatia. Una recente revisione sistematica relativa all’impiego di trazioni per più di mesi in caso di dolore al collo associato o meno a sintomatologia radicolare, non ha rilevato evidenze indicative per raccomandarne o sconsigliarne l’ impiego in caso di sintomatologia cronica.

Terapia farmacologica
La terapia farmacologica può alleviare la sintomatologia dolorosa associata alla radicolopatia cervicale. Sebbene non vi siano prove del beneficio dei farmaci in tale patologia, i risultati positivi del loro impiego nel trattamento della radicolopatia lombare e nel mal di schiena ne suggeriscono un ruolo potenziale. Gli antinfiammatori non steroidei sono risultati efficaci nel mal di schiena acuto e molti medici considerano questi i farmaci di prima linea nel trattamento del dolore al collo e nella sua irradiazione al braccio. Alcuni pazienti possono trarre beneficio dall’aggiunta di narcotici, miorilassanti, antidepressivi ed anticonvulsivanti. Una revisione sistematica ed una metanalisi suggeriscono l’efficacia degli oppioidi nel trattamento del dolore neuropatico della durata superiore alle otto settimane; non esistono evidenze che raccomandino tale trattamento per più di due mesi. I miorilassanti (es. cyclobenzaprine) possono alleviare il dolore acuto del collo da tensione in corrispondenza dei punti di inserzione muscolare.
La terapia farmacologica può risultare efficace nei pazienti con dolore radicolare cronico che rifiutano soluzioni chirurgiche o che continuano ad avere sintomi dopo intervento chirurgico. Una revisione sistematica indica che gli antidepressivi triciclici e la venlafaxina possono produrre un moderato sollievo nei pazienti con dolore cronico neuropatico. Un’ulteriore revisione sistematica indica che il tramadolo può fornire un significativo miglioramento del dolore neuropatico.
Sebbene gli sterodi orali siano ampiamente utilizzati nel trattamento del dolore radicolare acuto, non è stato dimostrato da adeguati studi che questi farmaci modifichino il decorso della malattia. Il loro uso prolungato inoltre dovrebbe essere evitato a causa delle complicanze.

Terapie fisiche e manipolazioni
Un programma graduale di fisioterapia può risultare utile nel ripristinare la motilità e la funzionalità della muscolatura cervicale. Nelle prime sei settimane dalla comparsa del dolore possono essere praticati delicati esercizi motori e di stretching associati anche a calore, ghiaccio e stimolazioni elettriche sebbene questo approccio non ha mostrato apportare benefici nel lungo termine. Una volta migliorata la sintomatologia dolorosa, può essere iniziato un graduale programma di stretching isometrico con successiva progressione verso esercizi di movimento attivi e di resistenza.
Non sono disponibili evidenze di qualità che provino l’efficacia delle terapia manipolativa nel trattamento della radicolopatia cervicale. Evidenze limitate tuttavia suggeriscono che le manipolazioni possono arrecare nel breve termine beneficio nel dolore al collo, nelle cefalee di origine cervicale e nella sintomatologia radicolare. Raramente possono verificarsi complicazioni quali peggioramento della radicolopatia, mileopatia o lesioni midollari. A causa di queste rischi e per la mancanza di evidenze di alta qualità che ne sostengono l’efficacia, la terapia manipolativa non può essere raccomandata nel trattamento della radicolopatia cervicale.

Terapia steroidea iniettiva locale
Iniezioni steroidee praticate in sede cervicale possono seesere prese in considerazione nel trattamento del dolore radicolare. Iniezioni cervicali perineurali (translaminari e traansforaminali epidurali, blocco selettivo del nervo) dovrebbero essere eseguite sotto guida radiografica e solo dopo che le lesionio sono state confermate da una RMN. Queste metodiche cercano di portare gli steroidi a contatto con le radici nervose. Uno studio dimostrò una significativa riduzione del dolore del dolore ad opera del blocco selettivo della radici nervose ottenuta tra 14 giorni e sei mesi.
Un altro studio condotto su 21 pazienti in attesa di intervento chirurgico per radicolopatia sintomatica mostrò che iniezioni cervicali migliorarono il quadro doloroso riducendo la necessità di ricorrere all’intervento. Più recentemente uno studio prospettico randomizzato condotto su 40 pazienti non rilevò differenze dopo tre settimane tra pazienti sottoposti a terapia steroidea iniettiva locale ed il gruppo di controllo. Le complicazioni della terapia steroidea locale sono rare. Uno studio che comprendeva più di 1000 blocchi selettivi delle radici nervose rilevò una percentuale di complicanze di minori entità dell’1,66% ed eventi avversi maggiori in meno dell’1%. Un recente revisione della lettratura ha rilevato che le iniezioni epidurali di steroidi possono a breve termine migliorare la sintomatologia radicolare.

Conclusioni
Un terzo circa dei pazienti affetti da radicolopatia cervicale sottosti a terapia conservativa presentano sintomi persistenti. I pazienti dovrebbero essere inviati ad uno specialista per valutare l’opportunità di eseguire un intervento chirurgico se dopo un periodo di sei settimane la sintomatologia radicolare non risponde a trattamenti conservativi, in caso di astenia agli arti superiori di durata superiore alle sei settimane, di deficit progressivi neurologi, segni di mielopatia, o di instabilità o deformità del rachide. Il Washington State Department of Labor and Industries, in caso di inefficacia della terapia conservativa ( farmaci, razioni, terapia fisica) impiegata per otto settimane propone il trattamento chirurgico quando persistono turbe soggettive della sensibilità o positività del segno di Spurling ( esacerbazione del dolore dall’estensione associata alla rotazione del collo), alterazioni della motilità, dei riflessi o dell’elettromiografia, anormalità degli esami radiografici correlabili alla sintomatologia. Nei casi rari in cui non vi sono alterazioni dell’elettromiografia o segni obiettivi, in presenza di dolore radicolare può essere impiegato il blocco selettivo della radice nervosa; se tale trattamento risulta efficace anche solo parzialmente, il trattamento chirurgico può essere rimandato.

 

 

 

Commento all’’articolo.
In questo articolo di carattere divulgativo pubblicato su una rivista rivolta ai Medici di Medicina Generale Statunitensi, gli Autori dopo aver esaminato gli aspetti epidemiologici, anatomopatologici e clinici, analizzano le terapie conservative impiegate nelle radicolopatia cervicali, enfatizzandone la loro efficacia nella maggior parte dei casi e forniscono un modello di percorso diagnostico-terapeutico di tale patologia.

 

Importanza per la Medicina Generale
Le radicolopatia cervicali rappresentano una situazione clinica di una certa frequenza ed è opportuno che il Medico di Medicina Generale conosca gli attuali atteggiamenti diagnostico-terapeutici

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