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Sviluppo, attuazione, e studio pilota di una rete per il monitoraggio delle attività di emergenza sanitaria in Norvegia

Numero 6 - Aprile 2008
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Titolo Originale: Development, implementation, and pilot study of a sentinel network ("The Watchtowers") for monitoring emergency primary health care activity in Norway
Autori: Piercarlo Salari
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMC Health Services Research 2008, 8:62
Recensione a cura di: Piercarlo Salari
Sintesi
Questo studio nasce in un particolare contesto socio-sanitario, quello della Norvegia, in cui non sono disponibili statistiche precise sulle prestazioni “fuori orario” dei medici generalisti e su quelle d’urgenza. Tale lacuna è giustificata dal mancato inserimento dei dati, dalla loro registrazione frammentaria o dall’assenza di un’uniformità delle definizioni. L’indagine è stata condotta in un campione di 18 comuni rappresentativo della realtà nazionale (212.921 residenti, parti al 4,6% dell’intera popolazione) e in strutture assistenziali per urgenze in modo da realizzare un network sentinella, denominato “The Watchtowers”. Sono state a tale scopo identificate procedure di raccolta dei dati, rappresentati da tutti i contatti di pazienti, avvenuti per telefono o con visita diretta, durante il giorno e la notte. È stato appositamente messo a punto un software dal National Centre for Emergency Primary Health Care, e ogni mese sono state elaborate le statistiche. Nel periodo pilota di 3 mesi i Watchtowers hanno registrato tutti i contatti, che sono stati complessivamente 23.346, con una resa soddisfacente del sistema. La conclusione dello studio è duplice: da un lato si è ottenuta la dimostrazione della fattibilità e validità di un metodo di monitoraggio delle prestazioni “fuori orario”. Dall’altro l’analisi approfondita dei risultati ha offerto utili spunti per ulteriori ricerche e per il miglioramento della qualità assistenziale. 
Metodi
Il sistema sanitario norvegese riserva al settore privato una parte del tutto marginale. Quattro istituzioni regionali, dipendenti dal Ministero della Salute, organizzano e gestiscono i 20 centri di emergenza, costituiti anche da ospedali universitari, che rappresentano le strutture di secondo e terzo livello. Spetta ai 431 comuni garantire l’assistenza sanitaria di base, dalla medicina scolastica a quella domiciliare o d’urgenza. Alla guardia medica si affianca, per i casi che lo richiedono, il pronto soccorso. Il triage è gestito da un infermiere che, in funzione della problematica specifica, può limitarsi a fornire dei consigli oppure fissare una visita domiciliare o predisporre il trasporto del paziente in ospedale (operazione non sempre facile, in considerazione della peculiare realtà geografica della Norvegia, che giustifica un utilizzo intensivo di ponti radio per il coordinamento locale del servizio di assistenza). I medici generalisti sono in ogni caso obbligati a partecipare con varie modalità ai servizi di emergenza. La partecipazione al progetto Watchtower è stata su base volontaria. Dei 433 comuni invitati 44 sono stati individuati per la possibile inclusione nello studio finale e classificati in rapporto al numero di residenti, alla natalità, al range d’età degli abitanti, al reddito e ad altri criteri socio-demografici. In definitiva sono stati selezionate 7 cliniche di 18 comuni (tabella 1). Per ogni richiesta sono stati registrati nazionalità, età, sesso, ora, modalità (telefono, visita) e priorità, secondo il Norwegian Index for Medical Emergency Assistance, uno strumento per valutare l’appropriatezza della risposta a un’emergenza clinica, del tutto simile al criterio dei codici attribuiti nei nostri pronto soccorso.

Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei 18 comuni

Risultati
Sono stati registrati 23.346 contatti nei soli primi 3 mesi del 2006. Gli unici dati mancanti hanno riguardato la modalità di contatto (1,5% dei casi), la risposta fornita (1,5%), il sesso (1,3%), l’età (2,0%) e il grado di priorità (2,3%). Circa 850 casi di una clinica sono andati persi a causa di un problema tecnico. Il 67,3% di tutti i contatti hanno avuto luogo per telefono e il 23,7% con diretta presentazione in clinica del paziente. La maggior parte di essi sono stati considerati a bassa priorità. La figura 1 e la tabella 2 riassumono i risultati principali. 


Figura 1. Numero di contatti e di consulti per 1.000 abitanti

Tabella 2. Riepilogo generale dei dati registrati
Conclusioni del revisore

Uno studio norvegese del 2005, basato su statistiche locali, lamentava una carenza dei servizi d’urgenza, stimando una disponibilità effettiva soltanto del 50% dei medici in caso di necessità. Questa indagine è servita innanzitutto a chiarire una realtà che agli stessi residenti presentava alcuni margini di incertezza. La partecipazione su base volontaria e l’assenza di ogni forma di compenso per il lavoro svolto sono state la garanzia di un impegno oggettivo e disinteressato da parte dei partecipanti. Un dato che potrebbe sorprende il medico italiano è che anche in un paese lontano, con inevitabili diversità organizzative, l’accesso ai servizi d’urgenza è il più delle volte dovuto a situazioni lievi e gestibili in maniera estremamente agile. La particolarità di questo studio, oltre al proposito di individuare possibili ambiti a cui destinare risorse per migliorare i servizi, è lo stretto connubio tra Medicina generale e clinica. Un connubio giustificato senza dubbio dall’organizzazione del sistema norvegese, in cui il generalista deve comunque svolgere un servizio di guardia più impegnativo della nostrana “reperibilità”, ma che offre la possibilità di un’analisi più approfondita dell’atteggiamento e dei bisogni della popolazione.

Rilevanza per la Medicina Generale
In apparenza questa indagine potrebbe apparire avulsa dal nostro contesto e utile soltanto a titolo di esempio. Se però si esaminano più a fondo il razionale, la metodologia e i risultati si possono estrapolare interessanti spunti anche per il nostro sistema. Il sovraffollamento del pronto soccorso è un serio problema anche italiano. In Norvegia la difficoltà di spostamento rende prioritaria la comunicazione telefonica e quindi la gestione a distanza, obbligando anche a potenziare il triage, affidato a un infermiere, proprio come nei nostri ospedali. Potrebbe essere tuttavia utile anche nel nostro paese stabilire una più stretta connessione tra Medicina generale e servizi d’emergenza. La realizzazione di un sistema di monitoraggio come quello descritto nel presente studio, semplice nell’impostazione e al tempo stesso efficace nel raccogliere le informazioni essenziali, potrebbe costituire una base di lavoro utile in funzione di almeno quattro obiettivi:

  1. Per analizzare la tipologia di richiesta dei cittadini
  2. Per discutere l’appropriatezza delle prestazioni erogate
  3. Per stabilire nuove sinergie tra ospedale e territorio
  4. Per identificare interventi specifici di educazione sanitaria sulla popolazione locale.

Sono in atto o in fase di progettazione diverse iniziative che mirano a offrire un servizio sul territorio alternativo al pronto soccorso. Si tratta ancora di primi timidi passi, ma in un’ottica di ripensamento, ammodernamento e adeguamento del sistema sanitario è importante non trascurare numerose potenzialità e risorse ancora in gran parte inespresse in grado di offrire ai cittadini un supporto notevole e rassicurante. Già numerose esperienze di telemedicina hanno infatti dimostrato la fattibilità e l’efficacia di un sistema di contatto medico-paziente veicolato da strumenti o da semplici messaggi. L’evidenza suggerisce pertanto che una meticolosa selezione e un appropriato invio dei vari casi al professionista più indicato, medico o infermiere che sia, rappresenta una strategia che contribuisce a snellire il carico di lavoro degli ospedali, a ridurre i tempi d’attesa migliorando la soddisfazione degli utenti e, aspetto non meno rilevante, a contenere i costi. La messa a punto di un software, come quello dello studio norvegese, consente di disporre di uno strumento prezioso e imprescindibile proprio per monitorare i benefici di questo nuovo ipotetico sistema.

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