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Efficacia degli interventi per il controllo del peso nella pratica clinica

Numero 54. Dicembre 2011-Gennaio 2012
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Titolo Originale: Comparative Effectiveness of Weight-Loss Interventions
Autori: L. J. Appel, J. M. Clark, Hsin-Chieh Yeh, Nae-Yuh Wang, J. W. Coughlin, G. Daumit, E. R. Miller III, A. Dalcin, G. J. Jerome, S. Geller, G. Noronha, T. Pozefsky, J. Charleston, J. B. Reynolds, N. Durkin, R. R. Rubin, T. A. Louis, F. L. Brancati
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: N Engl J Med 2011;365:1959-68
Recensione a cura di: Bruno Glaviano

Lo studio
L’obesità rappresenta un problema di salute pubblica sempre più importante in tutto il mondo (negli USA circa un terzo degli adulti sono obesi), dal momento che aggrava i principali fattori di rischio cardiovascolari: ipertensione, dislipidemia, diabete. Gli obesi hanno quindi un aumentato rischio di morte, soprattutto per malattie cardiovascolari, e questo causa anche enormi implicazioni economiche: negli USA sono stimati 110 miliardi di dollari di spese annuali aggiuntive. Gli studi di efficacia hanno portato a numerose evidenze, che dimostrano come la perdita di peso sia possibile, e che anche una modesta perdita di peso ha effetti benefici sui fattori di rischio cardiovascolari, ma praticamente tutti questi lavori hanno valutato interventi intensivi su singoli soggetti altamente selezionati, senza il coinvolgimento diretto degli operatori sanitari di cure primarie (primary care providers – PCP). Solo pochi studi, con risultati inconsistenti, hanno esaminato gli effetti degli interventi comportamentali nella pratica clinica, quindi, mentre si raccomanda ai clinici di offrire ai pazienti obesi un sostegno intensivo, mancano efficaci modelli di trattamento per aiutare i pazienti obesi a perdere peso. Questo studio fa parte di un gruppo di tre lavori indipendenti, riuniti nel progetto POWER (Practice-based Opportunities for Weight Reduction) e sostenuti dal National Heart, Lung and Blood Institute. Nel lavoro presentato in questo articolo, gli autori hanno condotto uno studio randomizzato e controllato per valutare l’efficacia di due interventi comportamentali per la riduzione del peso, di cui uno senza contatto personale diretto, in pazienti obesi con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. L’intervento senza contatto personale diretto dava ai pazienti un supporto telefonico e informatico via Internet e posta elettronica, mentre l’altro oltre a questi strumenti, prevedeva gruppi di incontro e sessioni individuali condotte da istruttori. Un terzo gruppo, cui veniva fornito solo un breve consiglio, fungeva da controllo. L’ipotesi di lavoro prevedeva una maggiore perdita di peso nei gruppi di intervento rispetto al controllo, e nel gruppo con contatto personale diretto rispetto a quello con solo un contatto a distanza. I pazienti arruolati erano obesi di almeno 21 anni di età, con almeno un rischio cardiovascolare (ipertensione, ipercolesterolemia o diabete); dovevano far parte dei gruppi di cure primarie aderenti allo studio, avere regolare accesso a un computer, essere in grado di inserire dati in un sito web e gestire la posta elettronica. Erano invece esclusi i soggetti che avevano recentemente perso il 5% o più del peso, o che assumevano farmaci che influiscono sul peso (glucocorticoidi, antipsicotici di seconda generazione). I criteri di accettazione erano in generale meno stringenti rispetto a quelli tipici degli studi di efficacia, senza un periodo di avvio, determinazione dell’aderenza alle procedure, obbligo di partecipare alle riunioni. I partecipanti sono stati reclutati in sei gruppi di cure primarie, con 46 medici di medicina generale dell’area metropolitana di Baltimora dal febbraio 2008 al febbraio 2009, con consiglio medico, opuscoli e e-mail mirate. L’intervista motivazionale era il principale strumento di interazione con i partecipanti, che erano incoraggiati a perdere il 5% del loro peso in sei mesi, mantenendolo fino al termine dello studio. Il sito web conteneva moduli di apprendimento, strumenti per l’auto controllo del peso, dell’assunzione calorica, dell’esercizio fisico, con riscontri sui progressi di questi fattori chiave; inoltre venivano inviati messaggi incentivanti mensilmente, e richiami dopo sette giorni di mancato collegamento al sito. Gli istruttori incoraggiavano a completare i moduli di apprendimento, con rinforzo positivo dei fattori chiave, e ricevevano una formazione specifica quindicinale. I medici svolgevano un ruolo di supporto, rivedendo i progressi dei pazienti dai dati registrati sul sito web, e fornendo ai pazienti semplici istruzioni e motivazioni. Nelle visite di controllo erano misurati l’altezza (solo all’inizio dello studio), il peso con bilancia di precisione sul paziente in abiti leggeri e senza scarpe, la pressione arteriosa, la circonferenza addominale, la glicemia a digiuno e i lipidi.

 

Risultati

Caratteristiche dei partecipanti
Dei 1.370 soggetti registrati sul sito web, 415 erano arruolati, di cui il 63,6% donne e il 41% neri, di età media 54 anni, con BMI iniziale 36,6. La maggior parte (83,6%) avevano cercato di perdere peso nei 12 mesi precedenti.

 

Perdita di peso
Dopo 6 mesi, la variazione media di peso era -1,4 Kg nei controlli, -6,1 nel gruppo controllato a dis-tanza, e -5,8 nel gruppo con contatto personale. Dopo 24 mesi la variazione era rispettivamente -0,8
-4,6 e -5,1Kg, corrispondenti a una diminuzione di 1,1%, 5% e 5,2%. Non si osservava nessuna dif-ferenza significativa tra i due gruppi di intervento.
Dopo 24 mesi, erano diminuiti di peso il 52,3% dei controlli in confronto al 74,4% dei pazienti as-segnati all’intervento con contatto personale, e al 77,1% di quelli assegnati al solo sostegno a distan-za. Sempre dopo 24 mesi, avevano perso almeno il 5% del proprio peso rispettivamente il 18,8%, 41,4% e 38,3%.

 

Partecipazione
Gli incontri con gli istruttori erano soprattutto individuali, mentre quelli di gruppo, anche se fortemente incoraggiati, erano scarsi e diminuivano ulteriormente nel corso dello studio. Il sito web era consultato di frequente. Abbandonavano lo studio il 5% dopo 6 mesi, e il 13% dopo 24 mesi, dei pazienti assegnati al gruppo di intervento con solo contatto a distanza, e rispettivamente l’8,7% e e il 15,9% di quelli seguiti di persona.

 

Eventi avversi
È stato osservato solo un evento grave, che può essere collegato allo studio: l’aggressione di un partecipante mentre svolgeva esercizio fisico, con lesioni muscolo-scheletriche. Nel corso dello studio si registravano 48 ricoveri, uniformemente distribuiti nei tre gruppi, senza decessi o ipoglicemie gravi.

 

Implicazioni per la Medicina Generale
Nell’ambito delle cure primarie, è possibile ottenere una significativa perdita di peso (-5%) nei soggetti obesi con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, mantenendola per almeno due anni. Questa riduzione è in grado di migliorare il profilo di rischio.
I fattori chiave di questo intervento sono l’intervista motivazionale, informazioni sull’autocontrollo del peso (assunzione calorica e esercizio fisico), e un riscontro diretto dei risultati ottenuti.
Questi interventi possono essere somministrati sia direttamente, con incontri personali o di gruppo, che a distanza, tramite telefonate e accesso a un sito web, con uguale efficacia.

 

Limiti dello studio
Lo studio è durato solo due anni, comunque più di molti studi sulla perdita di peso, e in ogni caso è uno degli studi più prolungati di intervento a distanza (via telefono o internet). Anche se ha coinvolto sei ambulatori, resta sempre basato su un unico centro. Il contributo relativo dei diversi componenti degli interventi (incontri con gli istruttori, rinforzo da parte dei medici, sostegno via web) è difficile da valutare. Anche se sono state raccolte informazioni sui fattori di rischio, lo studio non è stato disegnato per confermare ulteriormente le già note relazioni tra riduzione di peso e miglioramenti dei valori pressori, lipidici e glicemici.

 

Conclusioni
L’obesità rappresenta una vera e propria emergenza, tanto da essere definita un’epidemia, per cui i clinici vengono incoraggiati a tutti i livelli a fornire un supporto intensivo, multi-componente, comportamentale, per perdere peso. Nell’ambito delle cure primarie è possibile raggiungere, e mantenere, una perdita di peso di almeno il 5% in circa un terzo dei pazienti, solo con una modifica degli stili di vita. Nello studio presentato i pazienti sono motivati (avevano già cercato di perdere peso nell’ultimo anno), e selezionati (dovevano possedere un’alfabetizzazione informatica di base), ma in ogni caso, viste le dimensioni del problema, questi risultati sono importanti. Un fattore ben noto, che condiziona il mantenimento degli interventi comportamentali, è la tendenza alla riduzione della partecipazione agli incontri. In questo studio, ad esempio, i pazienti assegnati ai gruppi di incontro hanno partecipato solo a 2 dei 24 colloqui consigliati. In contrasto, i contatti telefonici sono stati in media 16 su 18, con risultati simili in termini di perdita di peso. L’impiego di tecnologie a distanza sembra quindi promettente, in quanto potrebbe ridurre alcune barriere all’aderenza, grazie a una maggiore flessibilità degli appuntamenti, e a una diminuzione dei tempi e dei costi di viaggio, potendo raggiungere i pazienti più lontani. Il sostegno a distanza, con rinforzo delle motivazioni al miglioramento dello stile di vita da parte del medico di cure primarie, e l’impiego di portali web per operatori sanitari e pazienti potrebbe migliorare la gestione anche di altre malattie croniche. In un altro studio del programma POWER, pubblicato sullo stesso numero della rivista e presentato nell’editoriale, i migliori risultati erano invece ottenuti nel gruppo di intervento diretto e intensivo, rispetto al gruppo di intervento a distanza e ai controlli. In questo caso però l’intervento consisteva anche nella fornitura di pasti dietetici e di farmaci (non disponibili in Italia), quindi i migliori risultati non sono dovuti solo alla buona volontà dei partecipanti, ma forse anche alla fornitura gratuita di presidi efficaci e costosi.

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