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Documento di consenso di esperti sull’ipertensione negli anziani (≥ 65 anni)

Numero 51 – Articolo 2. Giugno 2011
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Titolo Originale: ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Autori: W. S. Aronow, J. L. Fleg, C. J. Pepine, N. T. Artinian, G. Bakris, A. S. Brown, K. C. Ferdinand, M. A. Forciea, W. H. Frishman, C. Jaigobin, J. B. Kostis, G. Mancia, S. Oparil, E. Ortiz, E. Reisin, . M.l W. Rich, D. D. Schocken, M. A. Weber, D. J. Wesley
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: J Am Coll Cardiol, 2011; 57:2037-2114, doi:10.1016/j.jacc.2011.01.008 (Published online 25 April 2011).
Recensione a cura di: Bruno Glaviano

Premessa
Gli argomenti trattati dai documenti di consenso tra esperti sono così definiti quando la base di evidenze, l’esperienza con la tecnologia, e la pratica clinica non sono considerati sufficientemente avanzati da poter essere valutati con la metodologia di produzione delle linee guida. Spesso gli argomenti sono l’oggetto di ampi studi in corso. Il lettore dovrebbe quindi vedere questo documento come il miglior tentativo di informare e guidare la pratica clinica quando non sono ancora disponibili evidenze rigorose, o al momento non sono ancora applicate alla pratica clinica; quando possibile sono incluse indicazioni e controindicazioni, le indicazioni sui criteri per la stesura di linee guida appropriate sono presentate quando pertinenti, e alcuni degli argomenti trattati faranno parte di future linee guida ufficiali.

Considerazioni generali
La nostra popolazione sta invecchiando, e l’ipertensione colpisce la maggior parte dei soggetti anziani (= 65 anni) che hanno maggiore probabilità di subire danni agli organi, o malattie cardiovascolari clinicamente evidenti. La maggior parte degli studi sull’ipertensione hanno un limite d’età, o non presentano risultati specifici per l’età. Poiché lo studio HYVET (studio sull’ipertensione nei grandi anziani) ha documentato benefici della terapia antipertensiva in soggetti di età = 80 anni, è giunto il momento di valutare gli argomenti di interesse per il trattamento dell’ipertensione nei pazienti anziani.

Fisiopatologia dell’ipertensione nell’anziano
Con l’avanzare dell’età, i grandi vasi diventano meno distendibili, con aumento di velocità dell’onda pressoria, e quindi aumento della pressione telesistolica e della richiesta di ossigeno da parte del miocardio. Viene anche ridotta la perfusione parenchimale. Queste alterazioni indesiderate sono maggiori nella stenosi coronarica, o in presenza di eccessiva riduzione della pressione diastolica, in terapia farmacologica. Alterazioni autonomiche contribuiscono all’ipotensione ortostatica (fattore di rischio per cadute, sincope e eventi cardiovascolari) e all’ipertensione ortostatica (fattore di rischio per ipertrofia ventricolare sinistra, malattia coronarica e cerebrovascolare). La progressiva insufficienza renale (causata da glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale, con riduzione della filtrazione glomerulare, e altri meccanismi omeostatici renali come l’ATP sodio/potassio di membrana) favoriscono l’ipertensione con l’aumento di sodio intracellulare, la riduzione dello scambio sodio/calcio, e l’espansione di volume. I danni microvascolari contribuiscono all’insufficienza renale cronica, poiché la ridotta massa tubulare fornisce meno vie di trasporto per l’escrezione di potassio; quindi i pazienti ipertesi anziani sono soggetti all’iperkaliemia. Bisogna considerare anche le cause di ipertensione secondarie, come la stenosi dell’arteria renale, la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, l’aldosteronismo primario, le malattie della tiroide. Altri importanti tributi possono derivare dallo stile di vita, e dall’assunzione di sostanze diverse: tabacco, alcol, caffeina, FANS, glucocorticoidi, ormoni sessuali, calcio, vitamina C e D.

Effetti sugli organi bersaglio
Negli anziani con scarso controllo pressorio, sono altamente prevalenti le malattie cerebrovascolari (ictus ischemico, emorragia cerebrale, demenza vascolare, malattia di Alzheimer, declino cognitivo accelerato), coronariche (infarto miocardico e angina), i disordini della struttura e della funzione del ventricolo sinistro (ipertrofia e scompenso), i disturbi del ritmo (fibrillazione atriale, morte improvvisa), le malattie dell’aorta e delle arterie periferiche (aneurisma addominale aortico, aneurisma dell’aorta toracica, dissezione aortica acuta, arteriopatia periferica occlusiva), l’insufficienza renale cronica (filtrazione glomerulare stimata <60mL/min/1,73m2), i disturbi della vista (retinopatia ipertensiva, occlusione dell’arteria retinica, neuropatia ottica anteriore ischemica non arteritica, degenerazione maculare senile, degenerazione maculare senile neovascolare), e altri fattori che coinvolgono la qualità della vita.

Interazioni tra l’invecchiamento e il rischio cardiovascolare associate all’ipertensione
È ragionevole una terapia ipolipemizzante aggressiva, poiché sia la dislipidemia, che l’ipertensione sono frequenti negli anziani. I pazienti anziani ipertesi e diabetici hanno un rischio di mortalità superiore superiore rispetto ai controlli non diabetici della medesima età. L’ipertensione è una stato di resistenza insulinica perché la pressione sistolica, la glicemia a digiuno, e l’assunzione di diuretici tiazidici o o di beta-bloccanti sono tutti fattori di rischio indipendenti per l’insorgenza di diabete mellito. L’albuminuria predice maggior rischio di mortalità nei soggetti diabetici. L’obesità è associata a aumento dello spessore del ventricolo sinistro, volume e massa indipendentemente dai valori pressori. Il tessuto adiposo produce tutti i componenti del sistema renina-angiotensina-aldosterone localmente, con sviluppo di ipertensione collegata all’obesità. L’aumento dell’angiotensina II può contribuire alla resistenza all’insulina. L’attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone tissutale contribuisce all’infiammazione e alla fibrosi vascolare. La renina e l’aldosterone possono anche promuovere l’aterosclerosi e lo scompenso degli organi. La microalbuminuria è associata alla malattia coronarica, allo scompenso cardiaco e alla moralità. La ricerca della microalbuminuria è raccomandata in tutti i pazienti ipertesi anziani con diabete mellito e insufficienza renale lieve-moderata. Il tasso di incidenza di gotta è superiore di 3 volte nei soggetti ipertesi, rispetto ai normotesi, i diuretici tiazidici aumentano l’uricemia. L’acido urico è un predittore indipendente di eventi cardiovascolari negli ipertesi più anziani, quindi è ragionevole monitorare i valori sierici di acido urico nei soggetti trattati con diuretici. L’artrite è un problema comune negli anziani, con conseguenze sull’ipertensione e gli eventi avversi derivanti dai farmaci: i FANS aumentano la pressione, e uno stato infiammatorio cronico può aumentare la rigidità delle arterie. La pressione può essere aumentata anche da altri farmaci come gli inibitori della ciclo-ossigenasi 2, i glucocorticoidi e farmaci antireumatici come la ciclofosfamide e la leflunomide.

Valutazione clinica e diagnosi
La diagnosi di ipertensione dovrebbe basarsi su almeno 3 misurazioni, rilevate in 2 o più visite separate, con almeno 2 misurazioni ottenute dopo che il paziente si è seduto comodo per almeno 5 minuti, con la schiena appoggiata, i piedi sul pavimento, il braccio sostenuto in posizione orizzontale e il bracciale all’altezza del cuore. La pseudoipertensione è un falso aumento dei valori sistolici, causato da arterie molto sclerotiche, che non collassano durante l’insufflazione del bracciale (arterie non compressibili); anche se questo avviene più spesso negli anziani, attualmente la prevalenza non è chiara. L’identificazione della pseudoipertensione è necessaria per evitare accanimenti terapeutici, e deve essere sospettata in anziani con ipertensione refrattaria, senza danno d’organo, e con segni da eccessivo trattamento. L’ipertensione da camice bianco è più comune negli anziani, e frequente nei centenari. L’Holter pressorio è raccomandato per per confermare un’ipertensione da camice bianco nei pazienti con valori rilevati in ambulatorio costantemente elevati, ma senza danno d’organo. L’Holter pressorio è indicato quando la diagnosi di ipertensione o la risposta alla terapia non sono chiare dalle visite in ambulatorio, quando si sospettano sincope o disordini ipotensivi, per la valutazioni di vertigini o capogiri. Forti motivi sostengono le misurazioni pressorie rilevate altrove, in particolare a casa, a causa dei potenziali danni dell’eccessiva riduzione dei valori pressori nei soggetti più anziani, e della maggiore accuratezza prognostica rispetto ai valori rilevati in studio.

Raccomandazioni per il trattamento

Considerazioni generali
Dal momento che ci sono informazioni limitate per linee guida basate sulle evidenze, le raccomandazioni seguenti sono basate sull’opinione di esperti, che consideriamo provvedere un approccio clinico ragionevole. La valutazione del paziente anziano con ipertensione nota o sospetta richiede determinazioni dei valori pressori accurate, e se confermate elevate: 1) identificare cause reversibili o trattabili; 2) valutare il danno d’organo; 3) considerare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolari o patologie che condizionano la prognosi; 4) identificare ostacoli all’aderenza alla terapia. La valutazione comprende la raccolta dell’anamnesi, l’esame clinico e gli esami di laboratorio. È molto importante concentrarsi sui diversi aspetti dell’ipertensione, compresi dettagli sulla durata, gravità, cause o esacerbazioni dei valori elevati, terapie in corso e pregresse con eventuali effetti indesiderati, valutazione del danno d’organo e di altri fattori di rischio o comorbidità. Le evidenze a sostegno di esami di laboratorio di routine sono limitate, quindi è raccomandato un procedimento più ragionato: 1) esame delle urine per evidenziare un eventuale danno renale, in particolare albuminuria o microalbuminuria; 2) chimica clinica, in particolare potassio e creatinina, con valutazione del filtrato glomerulare stimato; 3) colesterolo totale, HDL, LDL e trigliceridi; 4) glicemia a digiuno, più emoglobina glicata nel sospetto di diabete mellito; 5) elettrocardiogramma. In soggetti anziani selezionati, può essere indicato valutare con ecocardiografia la presenza di ipertrofia o disfunzione ventricolare sinistra per giustificare un’ulteriore terapia, ad esempio con ACE inibitori o beta-bloccanti.

Misurazione della pressione e obbiettivi
È essenziale usare per le misurazioni pressorie un’apparecchiatura affidabile e calibrata. La pressione dovrebbe essere misurata anche a paziente in piedi da 1 a 3 minuti per valutare l’eventuale presenza di ipotensione, o ipertensione, posturale. L’obbiettivo pressorio generalmente raccomandato nell’ipertensione non complicata è <140/90, ma questo obbiettivo nei pazienti anziani è basato sull’opinione di esperti, piuttosto che su dati da studi randomizzati e controllati. Non è chiaro se i valori sistolici nei pazienti >80 anni devono essere gli stessi di quelli con età compresa tra 65 e 79 anni.

Qualità della vita e funzioni cognitive
È importante dedicare particolare attenzione agli aspetti della qualità della vita, quando si decide il trattamento, in considerazione della diminuzione del benessere sintomatico, dell’attività fisica, e della funzione sessuale con l’età e la malattia.

Trattamento non farmacologico
Nell’anziano con ipertensione lieve, una modificazione dello stile di vita può essere l’unico trattamento necessario. L’abolizione del fumo, la riduzione del peso corporeo in eccesso e dello stress mentale, la riduzione dell’assunzione di sodio e alcol in eccesso, e l’aumento di attività fisica, possono anche permettere di ridurre le dosi dei farmaci antipertensivi. La riduzione di peso riduce la pressione nei soggetti in sovrappeso, con effetti ancora superiori se associata alla restrizione sodica; questi effetti sono generalmente più evidenti nei soggetti più anziani, rispetto ai giovani adulti. Anche l’aumentata assunzione di potassio, sia con la frutta e verdura, che in pillole, riduce la pressione, sopratutto nei soggetti con maggiore assunzione alimentare di sodio. Il consumo di più di due dosi di alcol al giorno è fortemente associato all’aumento di pressione, che di solito si riduce con la diminuzione dell’assunzione di alcol, anche se le evidenze nei soggetti più anziani sono limitate. L’esercizio fisico di intensità moderata produce riduzione dei valori pressori simile a quella ottenuta con sforzi maggiori.

Gestione dei fattori di rischio e lavoro in squadra
Molti strumenti di stratificazione del rischio usano strumenti comprensivi, come il punteggio di Framingham per calcolare la stima del rischio di infarto miocardico, ictus o malattia cardiovascolare. Questi strumenti enfatizzano l’età e classificano tutti i soggetti con più di 70, o 75 anni, come ad alto rischio (ad esempio, rischio = 10% di coronaropatia nei prossimi 10 anni) o a rischio molto elevato (ad esempio i diabetici o coronaropatici) e quindi destinati a terapia antipertensiva intensiva. Inoltre, le analisi non hanno indicato che i sottogruppi più anziani differiscono da quelli più giovani nella risposta agli interventi multipli sul rischio. La gestione del paziente è quindi gestita meglio da una squadra sanitaria che può comprendere un farmacista clinico, infermieri professionali, assistenti medici, psicologi clinici e altri se necessario. Gli ausili tecnologici per aiutare a raggiungere e mantenere gli obbiettivi variano dal semplice stampato, alla telemedicina e invio di messaggi di testo.

Considerazioni sulla terapia farmacologica
La terapia farmacologica negli ipertesi anziani è generalmente consigliata, ma con maggiore cautela a causa di alterazioni della distribuzione e eliminazione dei farmaci, alterazioni del controllo omeostatico cardiovascolare, oltre a fattori che interessano la qualità della vita. Comunque, la maggior parte dei pazienti studiati avevano meno di 80 anni. Raggruppando il numero ristretto di ottuagenari presenti nei diversi studi, quelli trattati presentavano una riduzione sia di ictus, che di mortalità cardiovascolare, ma una tendenza verso l’aumento della mortalità per tutte le cause, rispetto ai controlli, quindi i benefici complessivi del trattamento non sono chiari, nonostante l’evidenza epidemiologica che l’ipertensione costituisce un potente fattore di rischio cardiovascolare in questo gruppo di età. I risultati dello studio HYVET, che documentano una riduzione degli aventi avversi con la terapia antipertensiva nei soggetti con 80 o più anni, richiedono un aggiornamento delle precedenti raccomandazioni

Inizio della terapia farmacologica
Il primo farmaco antipertensivo prescritto deve essere iniziato al dosaggio inferiore, aumentato gradualmente a seconda della risposta, fino alla dose massima tollerata. Si raccomanda di raggiungere una pressione sistolica <140, se tollerata, tranne negli ottuagenari (trattati nel paragrafo “Ulteriori considerazioni, popolazioni particolari”). Se la risposta pressoria non è adeguata dopo avere raggiunto il dosaggio pieno (che spesso non corrisponde alla dose massima raccomandata), bisognerebbe aggiungere un secondo farmaco, di una classe diversa, appurato che il farmaco iniziale sia tollerato. Se si verificano effetti avversi, o o non c’è risposta terapeutica, il primo farmaco dovrebbe essere sostituito con un altro di classe diversa. Se il farmaco iniziale non è un diuretico, sarebbe consigliato come secondo farmaco. Se la risposta antipertensiva non è adeguata dopo avere raggiunto il dosaggio pieno di due classi di farmaci, bisognerebbe aggiungerne un terzo, di un’altra classe. Quando la pressione è superiore di 10/20 mm Hg a quella prevista, si dovrebbe iniziare subito la terapia con due farmaci. Il trattamento deve comunque essere personalizzato negli anziani: prima di aggiungere un nuovo farmaco, bisognerebbe indagare le possibili cause dell’inadeguata risposta; in media i pazienti anziani assumono più di 6 farmaci, per cui bisogna considerare in particolare la mancata aderenza e le interazioni tra farmaci.

Classi di farmaci

Diuretici tiazidici
L’idroclorotiazide e il clortalidone sono raccomandati per iniziare la terapia. Causano una iniziale riduzione del volume intravascolare, della resistenza vascolare periferica e della pressione, e generalmente sono ben tollerati. Numerosi studi hanno dimostrato una riduzione degli eventi cardiovascolari, cerebrovascolari e renali negli anziani. Alterazioni fisiologiche senili possono essere accentuate dai diuretici. Gli anziani hanno generalmente un volume intravascolare ridotto, e riflessi baroflessori alterati. I diuretici provocano perdita di acqua e sodio, e possono promuovere l’ipotensione ortostatica. I soggetti più anziani hanno alta prevalenza di ipertrofia ventricolare sinistra, che li predispone a aritmie ventricolari e morte improvvisa. I diuretici tiazidici possono causare ipokaliemia, ipomagnesemia, e iponatremia, che aumentano le aritmie. Gli anziani hanno inoltre tendenza a iperuricemia, intolleranza al glucosio, e dislipidemia, che sono tutte peggiorate dai tiazidici. Nonostante tutte queste considerazioni, i tiazidici riducono gli eventi cardiovascolari negli anziani nella stessa misura di altre classi di farmaci.

Diuretici non tiazidici
L’indapamide aumenta la glicemia, ma non l’acido urico, e può provocare un allungamento del tratto QT potassio dipendente. Deve essere usata con cautela insieme al litio. I diuretici dell’ansa (furosemide e torasemide), sono impiegati talvolta nell’ipertensione complicata da scompenso cardiaco e insufficienza renale. Aumentano la glicemia e possono causare mali di testa, febbre, anemia o disturbi elettrolitici. Gli antagonisti dei mineralcorticoidi (spironolattone) e gli antagonisti dei canali epiteliali del sodio (amiloride e triamterene) sono utili in associazione; a differenza dei tiazidici e dei diuretici dell’ansa, causano ritenzione di potassio e non hanno effetti avversi metabolici.

Beta-bloccanti
Sono stati impiegati per trattare l’ipertensione, ma le evidenze per i benefici negli anziani non sono convincenti. Possono avere un ruolo in associazione, in particolare con i diuretici. I beta-bloccanti sono indicati per il trattamento degli anziani ipertesi con coronaropatia, scompenso cardiaco, alcune aritmie, cefalee e tremore senile. Anche se i primi beta-bloccanti sono stati associati a depressione, disfunzione sessuale, dislipidemia e intolleranza al glucosio, questi effetti indesiderati sono meno evidenti, o assenti, con quelli più recenti.
Anche se l’efficacia degli alfa-bloccanti è documentata, la loro utilità è molto limitata perché la doxazosina ha mostrato un eccesso di eventi cardiovascolari rispetto al clortalidone nello studio ALLHAT (aumento di più di 2 volte di scompenso cardiaco, e di ictus del 20%). I base a questi dati, gli alfa-bloccanti non dovrebbero essere considerati farmaci di prima linea per trattare l’ipertensione negli adulti più anziani.

Calcio-antagonisti
Hanno effetti diversi sul muscolo cardiaco, il nodo del seno, la conduzione atrio-ventricolare, le arterie periferiche e la circolazione coronarica. I risultati di studi controllati hanno mostrato la sicurezza e e l’efficacia dei calcio-antagonisti negli anziani ipertesi, e sembrano ben adatti a questi soggetti, il cui profilo ipertensivo è basato sull’aumento della rigidità arteriosa, la ridotta compliance vascolare e la disfunzione diastolica. Avendo molte indicazioni, tra cui il trattamento dell’angina e delle aritmie sopra-ventricolari, sono utili nei soggetti con queste comorbidità. La maggior parte degli effetti avversi dei diidropiridinici sono dovuti alla vasodilatazione (edema malleolare, cefalea, ipotensione posturale). L’ipotensione posturale è associata a un aumentato rischio di capogiri e cadute, e rappresenta una seria preoccupazione, quindi i diidropiridinici a breve durata e rilascio rapido devono essere evitati. Il verapamil e il diltiazem possono precipitare il blocco cardiaco nei pazienti anziani con sottostanti disturbi della conduzione. I calcio-antagonisti di prima generazione (nifedipina, verapamil e diltiazem) dovrebbero essere evitati nei pazienti con disfunzione sistolica ventricolare sinistra.

ACE inibitori
Gli ACE-inibitori bloccano la conversione dell’angiotensina I in angiotensina II, sia a livello tissutale che nel plasma, riducendo le resistenze vascolari periferiche e la pressione, senza stimolazione riflessa della frequenza e contrattilità cardiaca. Riducono la morbilità e la mortalità nei pazienti scompensati, la funzione sistolica post-infarto, e ritardano la progressione della malattia renale diabetica e della nefrosclerosi ipertensiva. I principali effetti avversi comprendono l’ipotensione, la tosse secca cronica, e raramente l’angioedema. I soggetti con stenosi delle arterie renali possono sviluppare insufficienza renale. Nei pazienti che assumono potassio, o con insufficienza renale, si può avere iperkaliemia. Raramente si possono verificare neutropenia o agranulocitosi, per cui nei primi mesi di terapia è consigliato uno stretto controllo.

Sartani
I bloccanti selettivi del recettore AT1 dell’angiotensina hanno effetti sulla pressione simili a quelli delle altre classi di farmaci, sono ben tollerati, proteggono i reni e riducono la morbilità e la mortalità nei pazienti scompensati. Negli anziani ipertesi diabetici, i sartani sono considerati farmaci di prima linea , in alternativa agli ACE-inibitori quando non tollerati, in presenza di scompenso.

Inibitori diretti della renina
Aliskiren è efficace come i sartani e gli ACE-inibitori nel ridurre la pressione, senza aumento di effetti indesiderati dose dipendenti negli anziani. L’effetto è maggiore in associazione con idroclorotiazide, ramipril o amlodipina; mancano evidenze sull’associazione con beta-bloccanti o ACE-inibitori alle massime dosi, e sono disponibili pochi dati sugli ipertesi neri. Nei pazienti di età superiore a 75 anni, compresi quelli con insufficienza renale, l’aliskiren è ben tollerato. Il principale effetto collaterale è una bassa incidenza di diarrea lieve, che di solito non porta a sospensione. Non ci sono dati sul trattamento dei pazienti con filtrazione glomerulare stimata inferiore a 30.

Vasodilatatori non specifici
A causa degli effetti collaterali, idralazina e minoxidil sono farmaci di quarta linea, da usare solo in associazione: in monoterapia, entrambi causano tachicardia, e il minoxidil ritenzione dirica e aritmie atriali. Gli agenti centrali, come la clonidina, non sono di prima scelta negli anziani per la sedazione, o bradicardia che inducono; l’interruzione improvvisa causa aumento di pressione e di frequenza cardiaca, che possono peggiorare l’ischemia o lo scompenso. Non si possono prescrivere questi farmaci a soggetti non collaboranti, ma al bisogno si possono aggiungere ad altri se è necessaria una terapia in associazione.

Terapia in associazione
Consente maggiori opportunità di ottenere una maggiore efficacia, evitare gli effetti sfavorevoli, aumentare la compliance. È importante considerare gli effetti, oltre alla riduzione della pressione, degli ACE-inibitori, dei sartani e dei calcio-antagonisti: alcune combinazioni di questi agenti possono produrre effetti protettivi sul sistema cardiovascolare ancora superiori. Lo studio ACCOMPLISH su anziani ipertesi ad alto rischio ha scoperto una riduzione superiore di morbilità e mortalità con ACE-inibitori a lunga emivita e calcio-antagonisti rispetto all’associazione ACE-inibitori e idroclorotiazide.

Ipertensione non complicata
Le linee guida aggiornate al 2009 della Società Europea dell’Ipertensione raccomandano di iniziare la terapia negli anziani con diuretici tiazidici, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, sartani o beta-bloccanti in base a una metanalisi dei principali studi sull’ipertensione. La maggior parte degli anziani ipertesi richiederanno 2 o più farmaci. Quando la pressione è superiore di 20/10 mm Hg all’obbiettivo, bisognerebbe considerare di iniziare con 2 farmaci.

Ipertensione complicata

Coronaropatie
Negli anziani ipertesi con angina stabile o pregresso infarto, il farmaco di prima scelta è un beta-bloccante, aggiungendo in calcio-antagonista diidropiridinico a lunga durata quando la pressione rimane elevata, o l’angina persiste. Dovrebbe essere prescritto anche un ACE-inibitore, soprattutto in presenza di riduzione della frazione di eiezione, o di presenza di scompenso. L’associazione verapamil a breve durata/trandolapril ha avuto la stessa efficacia clinica, in termini di controllo pressorio e di effetti avversi, dell’associazione atenololo/idroclorotiazide, ma con migliore controllo dell’angina. Nelle sindromi coronariche acute, l’ipertensione dovrebbe essere trattata con beta-bloccanti e ACE-inibitori, con altri farmaci aggiunti al bisogno per il controllo della pressione. Il verapamil e il diltiazem non dovrebbero essere usati in presenza di significativa disfunzione ventricolare sinistra, o malattie del sistema di conduzione. Anche se alcune linee guida raccomandano di ridurre la pressione <130/80 nei soggetti coronaropatici, ci sono limitate evidenze per sostenere un obbiettivo così basso negli anziani. Studi osservazionali mostrano il nadir dei valori pressori a rischio a 135/75 nei coronaropatici da 70 a 80 anni, e 140/70 a 80 o più anni.
I beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca non devono essere usati dopo un infarto miocardico.

Ipertrofia ventricolare sinistra
È un fattore di rischio indipendente per coronaropatia, ictus, scompenso. Un’ampia metanalisi ha mostrato che gli ACE-inibitori sono più efficaci, rispetto ad altri farmaci, nel ridurre la massa ventricolare sinistra, ma tutti i farmaci, eccetto i vasodilatatori diretti, sono in grado di ridurre la massa ventricolare sinistra una volta ottenuto il controllo pressorio.

Scompenso cardiaco sistolico
Questi pazienti dovrebbero assumere un diuretico, un beta-bloccante, un ACE-inibitore e un antagonista dell’aldosterone, in assenza di iperkaliemia e insufficienza renale significativa, se necessario. Si può sostituire l’ACE-inibitore, quando non tollerata, con un sartano. I neri possono beneficiare dell’associazione isosorbide dinitrato/idralazina. L’opinione degli esperti è di ridurre la pressione a <130/80 nei pazienti scompensati con coronaropatia. Gli anziani ipertesi con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica dovrebbero essere trattati con ACE-inibitori e beta-bloccanti. Poiché lo scompenso può migliorare dopo rivascolarizzazione della stenosi delle arterie renali, questa dovrebbe essere indagata in caso di ipertensione resistente al normale trattamento. Lo scompenso diastolico è molto frequente negli anziani. La ritenzione idrica dovrebbe essere trattata con diuretici dell’ansa, l’ipertensione dovrebbe essere adeguatamente controllata, e le comorbidità trattate quando possibile.

Malattia cerebrovascolare
Le linee guida JNC-7 raccomandano il trattamento dei pazienti affetti da ictus o TIA, con l’associazione diuretico/ACE-inibitore, ma la riduzione del rischio di ictus negli anziani ipertesi dipende più dalla riduzione pressoria, che dal tipo di farmaco.

Aneurisma aortico
I valori pressori devono essere ridotti fino a quelli minimi tollerati. La terapia dovrebbe includere un ACE-inibitore o sartano con un un beta-bloccante. Nella dissezione aortica acuta (sindrome aortica acuta), è necessario il controllo della pressione con diversi farmaci, compre i beta-bloccanti, sia nella dissezione di tipo A, che di tipo B (che non coinvolge l’aorta ascendente).

Arteriopatia periferica
Sono indicati interventi di stile di vita, che comprendono la cessazione del fumo, la perdita di peso, e un programma strutturato di attività deambulatoria; così come è essenziale il controllo della pressione, e di coronaropatia o scompenso eventualmente coesistenti, del controllo dei valori glicemici e lipidici. Sono necessari ACE-inibitori, sartani e antipiastrinici.

Diabete mellito
In assenza di dati da studi clinici randomizzati e controllati, le linee guida consigliano nei diabetici valori pressori <130/80. Se tollerati, sono spesso necessari diversi farmaci. Nello studio ACCORD, nei soggetti con 65 o più anni, non sono stati trovati benefici addizionali con un obbiettivo pressorio sistolico <120, rispetto a 140. Dati osservazionali dal prolungamento del periodo di osservazione dello studio INVEST, riguardanti soprattutto gli anziani, suggeriscono un aumento di mortalità con sistolica <115 o diastolica <65 nel gruppo dei diabetici. La riduzione delle complicanze macro- e micro-vascolari dipendono più dal controllo della pressione, che dai farmaci somministrati, la scelta di

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