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Gestione e monitoraggio dei casi di scompenso cardiaco mediante l’uso della Telemedicina

Numero 5 - Marzo 2008
12 minuti di lettura
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Titolo Originale: Managing Heart Failure Care Using an Internet-Based Telemedicine System
Autori: Kashem A, Droogan MT, Santamore WP, Wald JW, Bove AA.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: J Cardiac Fail 2008; 14:121-126
Recensione a cura di: Piercarlo Salari
Sintesi
Lo scompenso cardiaco cronico è notoriamente una condizione particolarmente impegnativa sotto il profilo clinico , sia per le frequenti complicanze sia per i numerosi ricoveri a cui può andare incontro il soggetto affetto. Questo studio americano ha valutato l’efficacia di un sistema di telemedicina via internet in grado di mantenere il medico costantemente aggiornato sulla situazione dei propri pazienti. Sono stati così reclutati 48 individui con insufficienza cardiaca in classe NYHA II-IV, dei quali 24 sono stati randomizzati alla strategia assistenziale abituale e 24 alla gestione attraverso il monitoraggio a distanza. Il follow-up ha avuto durata di un anno nel corso del quale il gruppo sottoposto a telemedicina ha registrato un numero più elevato di telefonate a fronte di una minor frequenza di visite in pronto soccorso e una minor incidenza e durata dei ricoveri. La conclusione a cui pervengono degli autori è pertanto che l’impiego di un sistema di monitoraggio costante offre l’opportunità di una gestione più efficace dello scompenso cardiaco, a cui si correla inevitabilmente una prognosi migliore del paziente. 
Metodi
Il sistema di telemedicina utilizzato (InSight Telehealth Systems, LLC, Valley Forge, Pennsylvania) è composto da un server provvisto di sistemi di sicurezza e controllo d’accesso e da un database nel quale vengono raccolti i dati relativi a ciascun paziente (Fig. 1).
Figura 1. Schema del sistema
È così possibile la duplice interazione paziente-server server-medico. Il sistema è stato studiato in maniera da ottimizzare la funzionalità e minimizzare i costi grazie all’impiego di software standard. I pazienti dovevano inserire giornalmente in un modulo elettronico i propri valori di peso, pressione e frequenza cardiaca rilevati da uno sfigmomanometro digitale personale, rispondono a cinque quesiti sui sintomi e possono inviare brevi messaggi al medico nonché visualizzare l’andamento dei propri parametri. La popolazione dei pazienti è stata selezionata sulla base di uno screening su 295 soggetti con scompenso, dei quali 75 hanno risposto ai criteri di inclusione, che prevedevano tra l’altro la disponibilità di una connessione internet e una dimestichezza minima con il computer e la navigazione nel web. Sono stati esclusi i soggetti con angina instabile, deficit cognitivi da ictus o demenza, i dializzati, quelli con assistenza domiciliare già pianificata, con sopravvivenza stimata inferiore a 6 mesi o non in grado di utilizzare gli strumenti di monitoraggio. Lo scambio di informazioni era gestito da un responsabile: non era contemplato l’uso della posta elettronica ma solo quello di brevi messaggi di testo o, in caso di dubbi, del telefono. Le indicazioni fornite ai pazienti dall’équipe medica erano mirate esclusivamente a mantenere una condizione di stabilità clinica. 

Risultati
Sono stati reclutati 84 pazienti la maggior parte dei quali bianchi e di sesso maschile. In entrambi i gruppi l’indice di massa corporea era superiore a 30 Kg/m2. Non c’erano differenze rilevanti relativamente ai valori pressori (Tabella 1).

Tabella 1. Caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti reclutati


Ci sono state complessivamente, da parte di medici e pazienti, 3.774 interazioni. I pazienti hanno inviato 1.887 messaggi dei quali 1.166 di dati e 721 con aggiunta di testo. L’équipe ha risposto 1.250 volte con messaggi prestabiliti e 637 con messaggi personalizzati. 8 pazienti hanno riportato dispnea da sforzo, 8 dispnea parossistica notturna, 6 ridotta tolleranza all’attività fisica e 2 palpitazioni. Il gruppo sottoposto a tele monitoraggio ha effettuato un maggior numero di telefonate. Il numero di visite ambulatoriali, programmate e non, è risultato simile in entrambi i gruppi, ma i pazienti sottoposti all’assistenza tradizionale hanno totalizzato un maggior numero di ricoveri (10 versus 2 del gruppo con telemedicina), che hanno avuto una durata significativamente maggiore, come illustra la tabella 2. 

Tabella 2. Risultati a un anno

Per quanto riguarda il tempo al ricovero, il gruppo telemedicina ha presentato un rischio minore di ospedalizzazione (Fig. 2).


Figura 2. Tempo al ricovero

Al termine del follow-up non si sono osservate differenze di rilievo tra i parametri iniziali e finali di ciascun gruppo.

Conclusioni del revisore
La conclusione principale di questo studio è la parola chiave alla base del follow-up del paziente con scompenso cardiaco: comunicazione. La possibilità di interagire in tempo reale con uno specialista. I risultati ottenuti hanno dimostrato infatti che il gruppo telemedicina ha effettuato un maggior numero di chiamate telefoniche e di fatto ha ottenuto un’assistenza migliore per due ragioni: innanzitutto si può presumere che i pazienti fossero stati maggiormente sensibilizzati all’importanza di un controllo continuo del proprio stato. In secondo luogo essi hanno avuto la possibilità di ottenere risposte immediate e quindi di correggere, ove necessario, la terapia o di ricevere indicazioni utili sui provvedimenti da intraprendere. I dati sono espliciti: meno ricoveri e meno visite in pronto soccorso sono stati i riscontri di maggiore interesse. La questione riporta a un aspetto non trascurabile: più che la sopravvivenza in sé, che non è apparsa influenzata dalla telemedicina, è importante la qualità di vita. Soprattutto in una patologia che comporta un onere economico notevole e richiede una stretta sorveglianza del paziente, sempre a rischio di un peggioramento del proprio stato emodinamico e di complicanze impreviste.

Rilevanza per la Medicina Generale
Numerosi studi hanno dimostrato il vantaggio di potenziare le interazioni tra paziente e medico, in particolare in quella complessa situazione clinica rappresentata dallo scompenso cardiaco. Istruire o meglio, come si dice, educare, non basta. La pianificazione di visite in ambulatorio, controlli domiciliari e contatti telefonici migliora senz’altro la qualità assistenziale ma pone comunque un limite: il fattore tempo. A meno di una coincidenza, non è scontata la pronta individuazione di una situazione di rischio imminente. Ecco quindi l’importanza di un sistema integrato, il cui comun denominatore sia rappresentato dalla comunicazione. A tale proposito internet è uno strumento splendido perché consente l’impiego di più strumenti (cellulare, computer, palmare, dispositivi bluetooth), una gestione razionale delle informazioni e lo scambio di ampie moli di dati. Non solo. È anche più economico, rapido ed efficace se si considera che nella quasi totalità dei casi è lo stesso paziente – quando non addirittura lo strumento stesso – a inserire e spedire i dati. Va poi osservato che il modello messo a punto in questo studio americano è semplice, in quanto non si avvale di software specifici o con problemi di compatibilità e non richiede particolari investimenti. Ovviamente è necessario che il paziente sappia utilizzare il computer e navigare in internet, ma questo non rappresenta un problema particolare, data la continua diffusione del computer e il suo utilizzo anche da parte dei pazienti cronici che ricorrono spesso a internet per il recupero di informazioni. Per il medico di famiglia la telemedicina può costituire un’opportunità di notevole interesse. Senza considerare patologie complicate e difficili anche per lo specialista, una selezione opportuna di pazienti potrebbe consentire un monitoraggio stretto ed efficace, con un miglioramento della prognosi, un abbattimento dei costi per visite, accessi in pronto soccorso e ricoveri e una razionalizzazione del tempo dedicato alle visite di controllo. 

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