08
GEN
2013
Area Gastroenterologica

Trattamento delle lesioni precancerose gastriche (MAPS): linee guida della Società Europea Endoscopia Gastrointestinale (ESGE), Gruppo Europeo di studio dell’Helicobacter pylori (EHSG), Società Europea di Patologia (ESP), e Società Portoghese di Endoscopia Digestiva (SPED) [Numero 5. Maggio 2012]


Titolo originale: : Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS):guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED)
Autori: M. Dinis-Ribeiro, M. Areia, A.C. de Vries, R.Marcos-Pinto, M. Monteiro-Soares, A. O’Connor, C. Pereira, P. Pimentel-Nunes, R. Correia, A. Ensari, J. M. Dumonceau, J.C. Machado, G. Macedo, P. Malfertheiner, T. Matysiak-Budnik, F. Megraud, K. Miki, C. O’Morain, R.M. Peek, T. Ponchon, A. Ristimaki, B. Rembacken, F. Carneiro, E.J. Kuipers
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Virchows Arch 2012; 460:19-46
Recensione a cura di: Cristina Nebiacolombo
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Background
La gastrite atrofica e la metaplasia intestinale rappresentano un alto rischio per lo sviluppo del carcinoma gastrico poiché costituiscono il background sul quale la displasia e l’adenocarcinoma gastrico di tipo intestinale si sviluppano1. Infatti numerosi studi 2 hanno confermato il modello di progressione da mucosa normale a gastrite cronica non atrofica, gastrite atrofica e metaplasia intestinale, displasia e carcinoma. L’identificazione e la sorveglianza dei pazienti con lesioni note come precancerose, ovvero gastrite atrofica, metaplasia intestinale e displasia, sarebbe in grado di diagnosticare precocemente il cancro gastrico, uno dei più grossi problemi in tutto il mondo, e conseguentemente di trattarlo e di ridurne la mortalità (1). Sebbene il riscontro di tali lesioni sia esperienza frequente, non esistono al momento raccomandazioni e/o linee guida che orientino il clinico nella loro gestione. Ciò si traduce nel mancato riconoscimento dei pazienti con forme trattabili di cancro gastrico e quindi in un aumento della mortalità.

 

Studio
Lo scopo del lavoro è stato quello di riunire le evidenze e proporre, su queste basi, delle linee guida per la gestione dei pazienti con gastrite atrofica, metaplasia intestinale e/o displasia. Dall’ottobre 2010 un gruppo di gastroenterologi, anatomopatologi, clinici esperti e giovani ricercatori, ha lavorato in sottogruppi per condurre una ricerca sistematica su Pub Med stabilendo un grado di raccomandazioni legato non tanto all’importanza della raccomandazione stessa quanto alla forza che supportava l’evidenza (Scottish Intercollegate Guidlines Network system- SIGN per la definizione dei livelli di evidenza e per il grado di raccomandazione)3. Successivamente le Società europee (un totale di 63 partecipanti) hanno steso una bozza valutando la applicabilità delle raccomandazioni, partendo da una consultazione on-line seguita dal meeting di Porto del giugno 2011. Lo studio rappresenta il risultato di tutto il lavoro ed i risultati sono presentati come la proporzione dei voti in accordo con la dichiarazione.

 

Risultati
L’endoscopia convenzionale non è in grado di identificare condizioni/lesioni precancerose (evidenza 2++ raccomandazione B):pertanto la cromoendoscopia con magnificazione o la NBI che sfrutta filtri particolari esaltando selettivamente alcuni particolari della struttura ( associata o meno a magnificazione) possono migliorare la diagnosi (evidenza 2++,raccomandazione B). In questo contesto dovrebbero essere eseguite almeno 4 biopsie sulla grande e piccola curvatura della zona sia prossimale che distale (evidenza 2+, raccomandazione C). Le metodiche di valutazione istopatologica potrebbero identificare il rischio di progressione verso il cancro gastrico (evidenza 2+, raccomandazione C). Tra le metodiche non invasive i livelli sierici di pepsinogeno possono identificare gastriti atrofiche estese (evidenza 2 ++,raccomandazione C) ed il 68% dei votanti vorrebbero applicare il test nel loro Paese. Nei pazienti con bassi livelli di pepsinogeno la ricerca dell’H.Pylori (Hp) può essere un ulteriore dato per identificare i soggetti ad alto rischio (evidenza 2++, raccomandazione C) . Altri fattori da prendere in considerazione nel follow-up delle lesioni precancerose sono un’anamnesi familiare positiva per Ca gastrico (evidenza 2++, raccomandazione B). Al contrario nessuna raccomandazione su diagnosi e sorveglianza può essere fatta su età, sesso, H.pylori o variazioni genetiche dell’ospite (evidenza 4, raccomandazione D). I pazienti con basso grado di displasia in assenza di lesioni endoscopiche definite dovrebbero essere ricontrollati entro 1 anno. In presenza di lesioni definite una resezione endoscopica consente un’istologia più accurata (evidenza 2+ raccomandazione C). Nei casi invece di displasia di alto grado in assenza di lesioni definite all’endoscopia è indicata una nuova gastroscopia con numerosi campioni bioptici e controlli a 6 mesi- 1 anno ed il 100% dei rappresentanti delle Società scientifiche ne riconosceva l’applicabilità nel proprio Paese. Il rischio nei pazienti con basso grado di displasia è simile o perfino superiore a quello dopo rimozione di adenomi, o Barrett o in quelli con una lunga storia di malattia infiammatori cronica intestinale anche se sembrano mostrare un rischio inferiore del 7% verso il carcinoma invasivo. Nei casi di estesa atrofia e/o metaplasia intestinale in antro e corpo è necessario un follow-up endoscopico ogni 3 anni dopo la diagnosi. Per quei pazienti con atrofia/metaplasia lieve-moderata limitata all’antro non vi è evidenza per sottoporli a sorveglianza. L’eradicazione dell’H.pylori pare guarire le gastriti croniche non atrofiche e talora può portare ad una parziale regressione della gastrite atrofica, mentre nella metaplasia intestinale non pare modificare il quadro, ma può solo rallentarne la progressione verso la neoplasia, motivo per il quale è raccomandata (evidenza 1+, raccomandazione B). L’eradicazione è anche raccomandata per i pazienti con pregressa neoplasia dopo terapia sia essa stata endoscopica o chirurgica (evidenza 1++, raccomandazione A) Viceversa non possono essere supportati né l’utilizzo degli inibitori delle COX-2, né quello di antiossidanti come acido ascorbico e beta-carotene.

 

Implicazioni per la pratica clinica
Numerose sono le implicazioni dello studio. Se finora la gestione ovvero la diagnosi, la terapia e il follow-up delle lesioni precancerose vedeva un’eterogeneità di comportamenti e nella maggior parte dei casi il fallimento nella diagnosi delle forme trattabili di Ca gastrico, è ipotizzabile che la standardizzazione avvantaggi i pazienti con un rapporto costo-beneficio positivo per lo meno nei casi ad alto rischio. Importante è che la parte specialistica (endoscopia ed anatomo-patologia) utilizzi da un lato le nuove tecniche (magnificazione, o NBI) e dell’altro che le biopsie (almeno 4) consentano la diagnosi. L’eradicazione dell’H. Pylori svolge un ruolo importante nelle gastriti atrofiche, metaplasia e anche nella displasia . Queste linee guidano ci indicano che il follow-up si dovrà fare ogni 3 anni nella gastrite atrofica, mentre la displasia necessita di tempi più stretti: 12 mesi nel basso grado ed invece subito e successivamente ogni 6-12 mesi nell’alto grado . Infine la determinazione del livello di pepsinogeno, e la sierologia dell’ Hp nei casi con bassi valori di pepsinogeno, possono essere di aiuto nello screening dell’atrofia gastrica con il vantaggio di essere esami non invasivi e quindi ben accettati dai pazienti anche se, ovviamente, non sostituiscono endoscopia e anatomia patologica.

 

Conclusioni del revisore
Queste linee guida delle società scientifiche europee sono molto utili per la pratica clinica del MMG che si imbatte frequentemente nei referti endoscopici di lesioni precancerose, raramente, se non mai, valutate con tecniche di magnificazione e/o di NBI. Si sentiva quindi la necessità di avere a disposizione strumenti di consenso per la corretta gestione ed il follow-up di queste lesioni, lasciate finora al giudizio ed all’arbitrio dei singoli endoscopisti. Ilfuturo ci dirà se un comportamento standardizzato nella gestione di queste patologie otterrà il risultato di identificare i casi di Ca gastrico trattabili e ne ridurrà la mortalità.

 

Bibliografia

 

 

  1. Kapadia CR. Gastric atrophy, metaplasia and dysplasia. A clinical perspective. J Clin Gastroent 2003; 36:29-36
  2. Ihamaki T. Long term observation of subject with normal mucosa and with superficial gastritis: results of 23-27 years follow-up examination. Scand J Gastroent 1978;13:771-775.
  3. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendation in evidence-based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-336.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 21-mag-12
Articolo originariamente inserito il: 04-feb-12
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