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La risonanza magnetica della spalla: la cuffia dei rotatori

Numero 5. Giugno 2012
31 minuti di lettura
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Titolo Originale: MRI of the shoulder: Rotator cuff
Autori: J. Scott McMonagle, Emily N. Vinson
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Applied Radiology 2012/04/Articles/AR_04-12
Recensione a cura di: 'Vanni Mascheroni, Antonella Toselli

Introduzione
La spalla collega il tronco alle estremità superiori e gioca un ruolo chiave nelle attività quotidiane, nel lavoro e nello sport, poiché permette di muovere le braccia nello spazio. La spalla è il fulcro della leva del braccio e ciò la predispone a danneggiamenti soprattutto per le accelerazioni e decelerazioni rapide nei movimenti. L’anatomia e la biomeccanica della spalla permettono un’ampia gamma di movimenti. Costituiscono la cuffia dei rotatori (RC) il sopraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo e il complesso muscolo tendineo subscapolare e agiscono da unità primaria della spalla. Dato il ruolo chiave della spalla, una sua patologia può portare a considerevoli limitazioni nelle attività quotidiane, nel lavoro e nelle attività sportive e di piacere.
La review accorpa la letteratura recente sull’anatomia di RC e su presentazione, diagnosi e trattamento dei suoi disturbi.

 

Anatomia dell’articolazione sana
L’inserzione dei tendini di RC sulla grande tuberosità dell’omero prossimale ha un’impronta caratteristica e costante, il che rende facile il riconoscimento di una sua anormalità, anche se l’immagine con MRI non sia nitida.

 

Prevalenza della patologia
Il dolore alla spalla è molto frequente nella popolazione americana e circa la metà della popolazione riporta almeno un caso di dolore della spalla all’anno. La prevalenza del dolore alla spalla aumenta con l’età e si presenta soprattutto in soggetti con più di 65 anni. Spesso però le lesioni della cuffia dei rotatori sono asintomatiche, quindi la prevalenza vera del dolore non è nota. Diversi studi hanno dimostrato la correlazione tra età e incidenza di lesioni di RC sia tra i vivi che tra i cadaveri e che la lesione è spesso asintomatica e non comporta perdita di funzionalità.

 

Patogenesi
La patogenesi non è chiara ma sono state sviluppate due teorie che forse insieme possono spiegare l’evoluzione della malattia. Nel 1934 Codman espose la teoria “intrinseca” secondo cui un danno legato all’età dei tendini associato a microtraumi cronici porta a lesioni parzialmente profonde, che di solito, poi, progrediscono in lesioni molto profonde. Nel 1972 Neer propose una teoria “estrinseca” secondo cui le lesioni di RC sono secondarie a contusioni subacromiali e che quindi potevano essere meglio trattate con l’acromioplastica anteriore. Inoltre, Matthews e i suoi collaboratori rilevarono in piccole lesioni di RC un elevato numero di fibroblasti e proliferazione di vasi sanguigni, che diede loro maggiori possibilità di terapia e guarigione. Ulteriori studi dimostrano che all’aumentare della dimensione delle lesioni la risposta riparativa fallisce, aumentano le citochine e diminuisce la vascolarizzazione, portando eventualmente ad un danno da ipossia e apoptosi. Questi nuovi risultati lasciano intendere i benefici della riabilitazione precoce e/o del trattamento chirurgico prima che la lesione peggiori.

 

Presentazione clinica, diagnosi e terapia
I pazienti con lesioni sintomatiche di RC presentano dolore e/o disfunzione. L’esame clinico è fondamentale per la diagnosi. Esistono diversi tests per la valutazione e la classificazione del disturbo e alcuni sono molto sensibili o specifici, ma nessuno di essi è sia specifico che sensibile. Questa varietà di mezzi sommata all’assenza di un giudizio oggettivo non permettono una diagnosi sicura.
Il trattamento delle lesioni parzialmente o molto profonde è controverso. Mentre una riabilitazione non operativa è efficace in un sottogruppo di pazienti, soprattutto anziani con vita sedentaria, la riparazione chirurgica precoce è indicata in altri pazienti, di solito giovani e con una vita più attiva. Nonostante i risultati della riparazione chirurgica siano da buoni a ottimi, la ri-rottura della cuffia avviene nel 20-65% dei casi. La maggior parte delle controversie sul trattamento deriva dalla ampia diversità dei pazienti trattati, dalle diverse tecniche chirurgiche e dalla povertà di dati di comparazione ben controllati. MRI gioca un ruolo significativo nella valutazione dello stadio e della prognosi della patologia: la dimensione della lesione, la retrazione del tendine, l’estensione dell’atrofia muscolare, ciascuno dei quali impatta negativamente sul risultato funzionale. Nonostante l’intervento, la funzionalità clinica e l’aspetto ad MRI di lesioni RC si deteriorano col tempo. Lesioni parzialmente profonde delle fibre sopraspinali anteriori aumentano la tensione sulle restanti e intaccano il tendine sottospinato, portando al propagarsi della lesione e alla decisione di operare subito invece di aspettare. Diversi studi dimostrano che aspettando ad operare si rischia un’infiltrazione grassa del muscolo lacerato presso la cuffia dei rotatori e che l’infiltrazione e l’atrofia muscolare sono più frequenti con certe localizzazioni della lesione ad RC e la sua dimensione.

 

Imaging diagnostico
Anche se le radiografie della spalla in lesioni acute della cuffia dei rotatori sono solitamente normali, esse rimangono la via più appropriata di imaging per iniziare a valutare la struttura ossea ed escludere comuni fratture e dislocazioni. MRI rimane l’indagine diagnostica di prima scelta per valutare la spalla. Infatti, essa può valutare la dimensione e la forma della lesione, il grado di retrazione del tendine, il grado di atrofia muscolare e la qualità del tendine di RC residuale. Inoltre, MRI può permettere di distinguere i fattori causali di dolore della spalla che mimano le lesioni di RC. MRI, inoltre, presenta alte specificità e selettività, perché permette di diagnosticare e distinguere lesioni RC poco o molto profonde e se di tipo articolare o borsale. L’accuratezza diagnostica migliora con l’esperienza dell’operatore.

 

Classificazione delle lesioni della cuffia dei rotatori
Numerosi metodi sono stati proposti e, anche se gran parte di essi siano molto precisi, sono molto complessi e mancano di consenso nel giudizio tra gli osservatori. Si auspica, invece, una maggiore precisione, e maggiore osservazione delle evidenze da MRI. La patologia comunemente parla di lesioni molto profonde, lesioni poco profonde e tendinosi.

 

Lesioni molto profonde
Si considera lesione molto profonda di RC quando l’anormalità della cuffia connette le superfici articolare e borsale della cuffia del tendine. Il difetto è registrato da una massima intensità del segnale del fluido che riempie l’area con granulazione organizzata del tessuto, proliferazione miofibroblastica, metaplasia dei condrociti e/o emorragia. A volte può essere presente un intensità del segnale T2 intermedio, probabilmente dovuto alla situazione cronica o all’aumento di volume associata a cambiamenti istologici come la degenerazione del tessuto. Segnali secondari, non specifici, ma da considerare, sono: fluido nella borsa subacromiale-subdeltoidea, atrofia muscolare, cisti intramuscolari, migrazione superiore dell’omero e retrazione della giunzione muscolo tendinea. Inoltre devono essere presenti due segni caratteristici: l’estensione anteroposteriore della lesione e il grado di retrazione del tendine mediale. Esistono categorie descrit tive, per il grado di estensione an-teroposteriore della lesione: piccolo (<1cm), medio (1-3cm), largo (3-5cm), massimo (>5cm). Per il grado di retrazione del tendine (fig1): meglio valutata da immagini oblique coronali che descrivono la loca lizzazione della rottura del tendine che può essere in tre punti: vicino all’inserzione omerale, a livello della cupola omerale, o a livello della glenoide. L’ultimo punto carat teristico è il muscolo e la sua atrofia o la sua infiltrazione grassa.

Lesioni poco profonde

Classificate in tre tipi in base alla porzione di tendine anormale considerata: lesioni presso l’articolazione, lesioni presso la borsa e lesioni interstiziali. l primo tipo (fig2) è la lesione più frequente e coinvolge le fibre tendinee adiacenti alla testa dell’omero. Le lesioni del secondo tipo sono meno frequenti (fig3) e coinvolgono le fibre localizzate più superiormente presso la borsa subacromiale- sub deltoide. Anche nelle lesioni poco profonde è presente un segnale T2 iperintenso causato dalla combinazione tra fluido, granulazione tissutale ed emorragia, senza però il danno profondo del tendine. Oltre alla localizzazione è importante descrivere l’estensione della lesione. Piccole lesioni (<3mm di profondità), e lesioni medie (3-6mm di profondità) coinvolgono <50% dello spessore del tendine; mentre lesioni larghe (>6mm) coinvolgono >50% dello spessore del tendine (fig 4). Lesioni poco profonde presso l’articolazione che coinvolgono la parte anteriore del tendine sopraspinato (fig 5), spesso dette “rim-rents”, sono molto comuni ma sottovalutate. Una maggiore coscienza di queste lesioni, della loro localizzazione e della loro frequenza potrebbe portare a una valutazione più precisa di questo disturbo.

 

 

Le lesioni interstiziali rappresentano il 33% delle lesioni poco profonde e si pensa siano dovute a forze di tagli all’interno di tendini degenerati (fig8). Sono note anche come lesioni intrasostanziali o cisti intramuscolari e possono essere presenti nel tendine da sole senza estendersi all’articolazione o alla borsa o coinvolgendole. Le cisti intramuscolari, presenti nell’interstizio dello spettro della lesione sono state viste nello 0,3% dei casi di una serie di valutazioni retrospettive di MR della spalla e sono state associate quasi sempre (96-100%) a una lesione RC. Queste lesioni devono essere sempre riferite all’artroscopista.

 

 

Tendinosi
I tendini normali RC, composti da fasci di collagene, emettono un segnale uniforme di bassa intensità con tutte le sequenze di impulsi. Inizialmente in passato si usava il termine tendinite per tutti i tipi di disturbi della spalla, poi, però, si è preferito usare i termini tendinosi o tendinopatia per parlare delle lesioni dei tendini di RC. Da MRI di tendinosi (fig7) si ottiene un segnale di elevata intensità, che però non sale ai valori tipici della lesione, presenta un aspetto diverso e il tendine appare di calibro normale o presenta un ispessimento focale o diffuso. Risulta quindi difficile distinguere tra tendinosi e lesione e occasionalmente sono presenti entrambi.

 

 

Cisti della testa dell’omero
Sono foci di intensità disegnale del fluido nell’osso della grande tuberosità vicino all’inserzione di RC e sono comuni in MRI della spalla, sia in soggetti malati sintomatici che in volontari asintomatici. Avvengono più frequentemente nella parte posteriore (56-90%) della grande tuberosità, poi nella parte anteriore (20-22%) e, infine, nella piccola tuberosità (15%). La cisti nella parte posteriore della grande tuberosità non è associata ad anormalità di RC e si pensa sia una variante di pseudocisti, dato che non contiene liquido sinoviale, ma tessuto connettivo spesso. Numerosi studi, invece, attestano che la cisti della parte anteriore è associata a lesioni di RC. Ad esempio Fritz et al (fig. 7C) hanno riportato che le cisti nella parte anteriore della grande tuberosità è fortemente predittiva (94%) di disturbi di RC e che solo nel 2,5% sono presenti con una cuffia dei rotatori sana. Le cisti nella piccola tuberosità sono sempre correlate a lesioni di RC, pur essendo poco frequenti, soprattutto lesioni del tendine sopraspinato o subscapolare. Le cisti omerali possono simulare lesioni inserzionali, quindi dovrebbero essere valutate con la visione ortogonale di MRI, che mostra che l’intensità del segnale viene dalla zona subcorticale e non dal tendine.

 

Atrofia e infiltrazione grassa
Cambiamenti muscolari dopo lesioni di RC sono definiti da 2 parametri distinti: atrofia del volume e infiltrazione grassa. Dal momento che l’atrofia del volume e infiltrazione grassa si verificano in modo altamente asimmetrico – soprattutto nel sovraspinato a causa dei cambiamenti biomeccanici sproporzionati quando le fibre del tendine anteriori sono strappate – entrambe le qualificazioni dovrebbero essere sempre valutate e menzionate. Goutallier, usando CT, ha proposto il primo schema di classificazione per volume di atrofia e infiltrazione grassa dei muscoli di RC. Warner et al hanno ulteriormente ampliato la valutazione utilizzando immagini sagittali oblique pesate in T1 RM solo medialmente al coracoide. Questo sistema di classificazione del volume di atrofia utilizza la tangente, disegnata in orizzontale tra il bordo superiore della coracoide e la spina della scapola, e un’altra linea tracciata verticalmente dalla spina della scapola alla punta inferiore della scapola. Ventri muscolari che rimangono convessi al di là di queste linee sono classificati come normali, quelli che sono sulla linea sono classificati come atrofia lieve; se concavi sotto la linea moderatamente atrofizzati, concavo appena visibile oltre fortemente atrofizzato (Figura 9) .

Fuchs et al modificò lo schema di classificazione dell’infiltrazione grassa originale di Goutallier da MRI – che descrive la percentuale di strie lipidiche e la sostituzione muscolare da parte loro. Questo schema è stato ulteriormente modificato con un sistema di descrittori, che vengono comunemente utilizzati per rappresentare l’infiltrazione grassa: l’assenza di depositi di grasso è descritta come nessun grasso d’infiltrazione; qualche striatura grassa come minima infiltrazione grassa, poca infiltrazione grassa, anche se ancora con più muscoli che grasso, come lieve infiltrazione di grasso, una percentuale approssimativamente uguale di muscoli e infiltrazione grassa come moderata infiltrazione adiposa, e una predominanza di acidi grassi infiltrazione avanzata.

 

Percorso di ricerca
Come molti esami radiologici, MRI della spalla si valuta con un percorso di ricerca di ruotine per ottenere un quadro completo del disturbo e fare la corretta diagnosi. Il percorso standard comprende 5 sequenze: impulso sagittale obliquo pesato T1 e fast spin echo (FSE); impulso pesato T2 e saturazione grassa; FSE assiale e densità protonica; FSE pesata T2 e saturazione grassa; FSE coronale obliqua pesata T2 e saturazione grassa.

 

Muscoli della cuffia dei rotatori
La prima componente di valutazione dei muscoli di RC da MRI coinvolge i fasci muscolari su sequenze pesate T1 e T2 sagittali oblique. Questa tecnica permette di visualizzare anche l’edema acuto, l’atrofia acuta da trauma o cronica e anche anormalità dell’innervazione. C’è una caratteristica associazione di muscoli coinvolti (fig10)

 

Tendini della cuffia dei rotatori
Al di là delle conoscenze dell’anatomia di RC, la risonanza magnetica si basa su punti di riferimento per delineare il percorso dei tendini di RC. Il passaggio preciso tra il sovraspinato e sottospinato è difficile da distinguere in MRI perché si intersecano. Quando il paziente è posizionato correttamente con il braccio neutro o leggermente ruotato esternamente, la posizione ore12 della testa omerale sulle sequenze sagittali oblique viene utilizzato per distinguere dove si inseriscono il sovraspinato e il sottospinato sulla grande tuberosità – le fibre del sovraspinato sono anteriori (ore10 e 11), sovraspinato e sottospinato si fondono sulle ore12 e le fibre del sottospinato occupano posteriormente la posizione a ore 1 e 2. La rotazione interna del braccio produce una sovrapposizione dei tendini del sovraspinato e sottospinato, rendendo difficile la valutazione di RC. Con la rotazione interna o l’estrema rotazione esterna, le posizioni della testa omerale sono ottimali per distinguere le inserzioni tendinee.
Dopo aver valutato i ventri muscolari di RC, e sapendo distinguere le impronte, il passo successivo di ricerca valuta singolarmente ognuno dei 4 tendini di RC. La maggior parte dei display PACS permettono di collegare sequenze orientate in modo simile e di incrociare sequenze ortogonali. Iniziando, all’aspetto mediale dell’immagine sagittale obliqua pesata T2 il muscolo sovraspinato è localizzato alla sua posizione anatomica sulla scapola. Procedendo lateralmente, si esaminano le immagini sagittali oblique . Quando si notano o si sospettano anomalie del tendine sovraspinato in immagini sagittali oblique, queste vengono comparate con immagini coronali oblique. L’integrità del tendine sovraspinato è di nuovo completamente valutata dalla sequenza coronale obliqua. I bicipiti extra-articolari lunghi del tendine sono visibili sulle immagini coronali anteriori oblique, e procedendo posteriormente, vengono valutate le fibre anteriori del tendine sovraspinato. Anche in questo caso, qualsiasi anormalità di segnale rilevata all’interno del tendine sovraspinato in immagini coronali oblique è incrociato con le immagini sagittali oblique. Un approccio a 2 piani simile viene utilizzato per confermare e valutare lo stato di ogni tendine rimanente, di solito si procede dal sovraspinato all’sottospinato, poi al sottoscapolare e, infine, al piccolo rotondo, che non è quasi mai strappato.
Dal momento che le lesioni poco profonde che coinvolgono le fibre del sopraspinato anteriori presentano un’alta prevalenza e che, essendo spesso difficili da visualizzare (in particolare quando il braccio è ruotato internamente), di conseguenza sono spesso mancati,l’ultimo passaggio consiste proprio in una loro ricerca intenzionale. Poiché sono spesso difficili da individuare sulle immagini sagittali oblique, ci si affida, invece, a sequenze coronali oblique e assiali. La testa extra-articolare dei bicipiti del tendine è identificata sulle immagini coronali oblique; la maggior parte delle fibre anteriori del sovraspinato si trova posteriormente a quel punto. Queste fibre anteriori sono anche visualizzate per precauzione incrociando con le immagini assiali.

 

Conclusioni
La comprensione della patogenesi della cuffia dei rotatori e il suo trattamento ottimale stanno evolvendo. MRI della spalla è fondamentale per valutare il paziente con spalla dolorante, dato che visualizza con molta precisione ogni anormalità del tendine e dei muscoli.

 

Rilevanza per la medicina di famiglia e commento del revisore
Il MMG è impegnato di frequente con pazienti con dolore di spalla, acquisire nuove conoscenze sulla patogenesi della cuffia dei rotatori e sul suo trattamento è importante. La risonanza magnetica della spalla (MRI) è fondamentale per valutare il paziente con spalla dolorosa, dal momento che visualizza con molta precisione qualsiasi anormalità del tendine e dei muscoli. La MRI risulta affidabile nella diagnosi dei disturbi della cuffia dei rotatori per la migliorata sensibilità e specificità e riduce sensibilmente il ricorso a procedure artroscopiche, aiutando il medico nel trattamento del paziente. Gli autori identificano nuove osservazioni circa l’efficacia diagnostica della risonanza magnetica della spalla e introducono un approccio basato su di essa per valutare la cuffia dei rotatori.
Nella normale pratica quotidiana dell’ambulatorio del MMG un paziente con spalla dolorosa va comunque sottoposto ad accurato esame obiettivo che associato ad una RX della spalla permette già una prima ipotesi diagnostica.

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