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Domande senza risposta nella gestione della sindrome coronarica acuta: stratificazione del rischio dei pazienti con coronarografia normale o lesioni minime

Numero 5 - Articolo 1. Agosto 2006
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Titolo Originale: Unanswered Questions for Management of Acute Coronary Syndrome: Risk Stratification of Patients With Minimal Disease or Normal Findings on Coronary Angiography
Autori: Raffaele Bugiardini, Olivia Manfrini, Gaetano M. De Ferrari
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2006;166:1391-1395
Recensione a cura di: Bruno Glaviano
Lo Studio
Il dolore toracico acuto in presenza di malattia coronarica non ostruttiva rimane un problema non risolto nella pratica clinica. Dal momento che non esistono studi clinici pubblicati sulla sindrome coronarica acuta, e sulla sua evoluzione nei pazienti con malattia coronarica non ostruttiva rispetto quelli con malattia coronarica ostruttiva, gli autori hanno raccolto i dati di tre studi TIMI, selezionando i dati di tutti pazienti con sindrome coronarica acuta, senza elevazione del tratto ST, per i quali erano disponibili i dati angiografici. È stata poi valutata l’evoluzione clinica a un anno di distanza, considerando come end-point primari il decesso, l’infarto miocardico, l’ictus, la rivascolarizzazione e l’angina instabile che richiedeva un nuovo ricovero. I pazienti sono stati poi stadiati con il punteggio della scala di rischio TIMI (vedi dopo), e questo messo in relazione con l’insorgere di almeno un end point primario.

 

Il punteggio della scala di rischio TIMI per pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST, è uno strumento di valutazione del rischio che comprende sette indicatori clinici indipendenti di rischio:

 

 

  1. Età superiore a 65 anni
  2. Presenza di almeno tre fattori di rischio cardiovascolare tra: famigliarità, diabete mellito, ipertensione, ipercolesterolemia, fumo attivo
  3. Pregressa malattia coronarica, descritta come stenosi superiore del 50% alla angiografia
  4. Due episodi di angina grave nelle 24 ore precedenti
  5. Assunzione di aspirina negli ultimi 7 giorni
  6. Deviazione del segmento ST superiore a 0,05 mV
  7. Aumento dei marcatori sierologici di necrosi cardiaca

 

Il punteggio viene poi calcolato come somma degli indicatori presenti.

 

I Risultati
Sono stati valutati 7656 pazienti. Di questi, il 9,1% avevano malattia coronarica non costruttiva; il 48,7% di questi presentava arterie coronarie normali, il 51,3% aveva malattia coronarica moderata ( da 0 a 50% di stenosi ). Un evento primario è occorso in 101 pazienti, pari al 12,1%; da notare che a distanza di un anno in questi pazienti c’è stato il 2% di decessi e infarto miocardico. Questa percentuale è proporzionale al punteggio TIMI, aumentando dallo 0,6% per un punteggio di 1 al 4% per un punteggio superiore a 4.

 

Limiti dello studio
Questo lavoro illustra un’analisi retrospettiva di pazienti con sindrome coronarica acuta, quindi non è confrontabile con articoli precedenti che riguardano invece la malattia coronarica stabile. Anche se nei pazienti con sindrome coronarica acuta può essere presente una malattia coronarica angiograficamente occulta, bisogna tenere in considerazione altre cause che potrebbero giustificare la mancata visualizzazione di occlusioni all’angiografia: radiogrammi inadeguati o male interpretati all’analisi visiva, infarto miocardico causato da spasmo coronarico, microembolizzazione, diagnosi di malattia coronarica acuta a pazienti con altre patologie.
I dati esaminati, inoltre, provengono da studi clinici che hanno studiato pazienti ad alto rischio, quindi potrebbero non essere rappresentativi di una popolazione non selezionata nella pratica clinica comune. Anche le modalità con cui si prende la decisione di eseguire una angiografia coronarica durante gli studi clinici potrebbero essere diverse da quelle dell’usuale pratica clinica.

 

Implicazioni per la pratica clinica
Tra i pazienti con sindrome coronarica acuta senza elevazione del tratto ST, il 10% circa mostrano arterie coronarie normali alla angiografia. Più del 10% di questi pazienti presentano un rischio sostanziale di ulteriori eventi coronarici entro un anno. Questo rischio non è necessariamente alto per tutti ed il rischio individuale può essere valutato in modo piuttosto semplice con il punteggio TIMI, senza utilizzare indagini speciali come l’ecografia intravascolare e il dosaggio intra-coronarico dell’acetilcolina.

 

Conclusioni del revisore
I risultati dello studio dimostrano, per la prima volta secondo gli autori, che l’affermazione che una malattia coronarica non ostruttiva ha una buona prognosi non è corretta, almeno nei pazienti che esordiscono con sindrome coronarica acuta. Il rischio di eventi clinici gravi a un anno è elevato, ma non uguale in tutti questi pazienti, che probabilmente costituiscono una popolazione eterogenea. Lo studio propone quindi l’utilizzo del punteggio TIMI per classificare come ad alto rischio i soggetti con punteggio pari o superiore a 4. Questo punteggio è molto semplice da calcolare, anche nell’ambito della Medicina Generale. Anzi, gli autori si rivolgono proprio ai Medici di Medicina Generale, esortandoli a porre una diagnosi precisa a tutti pazienti cui è stata diagnosticata una sindrome coronarica acuta. Di fronte ad un paziente con coronarografia normale (o quasi), l’identificazione di un rischio comunque elevato comporta l’intensificazione delle misure preventive (controllo PA, lipidi, fumo, attività fisica, ecc). Oltre a ciò può essere utile ricordare a questi pazienti di non sottovalutare eventuali sintomi anginosi: anche se la coronarografia non ha dato esiti significativi è comunque necessario attivare il 118.
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