Home Letteratura Area Cardiovascolare Identification of patients with asymptomatic left ventricular dysfunction: ‘real practice’ results in primary care.

Identification of patients with asymptomatic left ventricular dysfunction: ‘real practice’ results in primary care.

Numero 45 - Articolo 2. Maggio 2010
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Titolo Originale: Identificazione dei pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro: i risultati nelle condizioni “reali” della Medicina Generale.
Autori: G. D’Ambrosio, A. Filippi, R. Labriola, M. S. Padula, C. Cricelli.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Family Practice Advance Access published online on April 19, 2010
Recensione a cura di: Gaetano D’Ambrosio
Razionale dello studio
Il quadro clinico dello scompenso cardiaco è generalmente preceduto da una fase di disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (DAVS). La DAVS è condizione comune, è associata ad un incremento di mortalità, é facilmente documentabile mediante metodiche diagnostiche non invasive, è suscettibile di trattamento mediante una terapia medica efficace e poco costosa. Si può pertanto affermare che la DAVS soddisfi tutti i criteri necessari perché la sua identificazione sistematica mediante interventi di screening sia considerata ammissibile. Alcuni anni fa un pool nutrito e multidisciplinare di Società Scientifiche Italiane ha approvato un documento di consenso* sulla gestione dello scompenso cardiaco che affida lo screening della DAVS in primo luogo ai Medici di Medicina Generale. Nonostante i solidi presupposti teorici, la reale efficacia dello screening della DAVS non è mai stata documentata. Lo scopo del presente lavoro è quello di valutarne la fattibilità nel contesto operativo della Medicina Generale Italiana.

Metodi
Sono stati contattati 134 Medici di Medicina Generale aderenti alla Società Italiana di Medicina Generale, noti per aver già partecipato ad altre iniziative in ambito cardiologico. Ad essi è stato proposto di implementare quanto previsto dal documento di consenso italiano a proposito dello screening della DAVS ovvero di sottoporre ad ecocardiogramma bidimensionale i soggetti considerati ad alto rischio per essere affetti da cardiopatia ischemica, ipertensione con danno agli organi bersaglio, diabete con danno agli organi bersaglio, nefropatia cronica, chemioterapia in atto o familiarità per cardiomiopatia. Al fine di ridurre il numero di pazienti da valutare e di semplificare le procedure di reclutamento si è deciso di: a) limitare l’indagine ai soggetti di età compresa tra 50 e 74 anni (prima dei 50 anni la DAVS è rara, dopo i 75 anni in genere diventa sintomatica assumendo le caratteristiche cliniche dello scompenso cardiaco); b) selezionare, con procedura random computerizzata, solo un paziente su 10 tra quelli eleggibili; c) escludere dalla valutazione i pazienti in chemioterapia e quelli con familiarità per cardiomiopatia in quanto numericamente trascurabili. I pazienti a rischio (con diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica, insuffcienza renale cronica) sono stati estratti dagli archivi elettronici dei medici partecipanti mediante una procedura automatica escludendo, ovviamente, i soggetti per i quali la diagnosi di scompenso cardiaco era già stata formulata. Mediante una revisione delle singole cartelle cliniche, sono stati individuati i pazienti diabetici e gli ipertesi da includere in quanto affetti da danni agli organi bersaglio ovvero: anomalie elettrocardiografiche (ipertrofia del ventricolo sinistro, blocco di branca sinistra), micro o macro albuminuria, vasculopatia periferica. I pazienti con nefropatia venivano individuati in base alla diagnosi o al riscontro di una riduzione del filtrato glomerulare <60 ml/min/1.73m2 stimata con la formula di Cockroft e Gault. I pazienti selezionati venivano invitati a sottoporsi ad esame ecocardiografico, per la valutazione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro, a meno che non lo avessero già fatto negli ultimi 2 anni. In tal caso veniva considerata la frazione di eiezione riportata nell’ultimo esame eseguito. Lo studio è iniziato nel dicembre 2006 e proseguito fino a maggio 2008. In questo periodo tutti i medici partecipanti hanno ricevuto un report periodico in forma analitica relativamente ai propri pazienti ed in forma sintetica relativamente ai dati complessivi della ricerca.

Risultati
I risultati dello studio sono riassunti nella figura sottostante. Hanno risposto all’invito 70 medici per un totale di 87251 assistiti. Sono stati campionati 1405 pazienti potenzialmente a rischio per la presenza di cardiopatia ischemica, diabete mellito, ipertensione arteriosa o insufficienza renale cronica. Di questi, il 74% poteva essere classificato, sulla base dei dati già presenti in cartella, come ad alto rischio e, quindi, da sottoporre ad ecocardiogramma, o a basso rischio. Il rimanente 26% necessitava di ulteriore valutazione. Nel corso dello studio veniva completata la valutazione di altri 149 soggetti, per cui la proporzione di pazienti non classificabili si riduceva dal 26% al 15%.

Dei pazienti risultati ad alto rischio, circa un terzo (33%) avevano già l’ecocardiogramma disponibile in cartella, un altro terzo (31%) si è sottoposto all’esame durante lo studio. Nei rimanenti pazienti (36%) l’ecocardiogramma non è stato eseguito per varie ragioni, principalmente per la scarsa accessibilità della metodica o per l’indisponibilità del paziente. Tra i pazienti sottoposti complessivamente ad ecocardiogramma, 26 (circa 11%) presentavano una frazione di eiezione inferiore al 50% e 10 (4%) inferiore al 40%. Solo 5 dei 26 pazienti con FE compromessa sono stati individuati tra quelli sottoposti ed ecocardiogramma nel corso dello studio.

Conclusioni
Gli autori concludono affermando che circa un terzo dei pazienti potenzialmente a rischio possono essere sottoposti allo screening della DAVS ricevendone un beneficio modesto in termini di nuovi casi individuati. Nuovi studi sarebbero necessari prima di proporre lo screening della DAVS come intervento sistematico sulla popolazione a rischio.

Limiti dello studio
Lo studio presenta diversi limiti metodologici. In particolare, a causa del numero molto elevato di soggetti a cui non è stato possibile eseguire l’ecocardiogramma, il campione di pazienti sottoposti a screening non può essere considerato rappresentativo della popolazione di pazienti ad alto rischio. Inoltre, i valori di frazione di eiezione utilizzati per valutare la funzione sistolica del ventricolo sinistro sono stati ottenuti con metodica non standardizzata. Per questi motivi, la stima della prevalenza della DAVS deve essere considerata molto approssimativa e priva di valore epidemiologico. Tali limiti, tuttavia, non sembrano poter inficiare le conclusioni dello studio relative alla fattibilità e alla utilità dello screening che, al contrario, acquistano valore per il fatto di derivare da una osservazione effettuata in un contesto puramente assistenziale.

Rilevanza per la Medicina Generale
Anche se il riconoscimento della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro può a prima vista sembrare un problema di specifico interesse specialistico, l’esperienza descritta nello studio evidenzia il ruolo fondamentale del Medico di Medicina Generale. La definizione del profilo di rischio cardiovascolare e la valutazione degli eventuali danni agli organi bersaglio, infatti, anche quando le singole procedure vengono effettuate in ambito specialistico, sono responsabilità del Medico di Medicina Generale. Egli deve garantirne la periodica valutazione e la puntuale registrazione in cartella in modo da poter individuare i soggetti a rischio molto elevato da sottoporre a valutazione ecocardiografica.

Considerazioni del revisore
I risultati dello studio dimostrano che il livello di valutazione e registrazione in cartella dei parametri utili a definire il profilo di rischio dei pazienti candidati allo screening della DAVS è soddisfacente (74% dei soggetti eleggibili) anche se non ottimale. Se consideriamo che i pazienti con cardiopatia ischemica e quelli con insufficienza renale cronica sono da considerarsi ad alto rischio sulla base solo della diagnosi, si comprende come il problema della valutazione del profilo di rischio, necessaria per definire la popolazione da sottoporre a screening, si riconduca alla valutazione dell’eventuale danno agli organi bersaglio nei pazienti diabetici e/o ipertesi. Questo tipo di valutazione rientra nelle norme di buona pratica clinica definite da tutte le linee guida. Non altrettanto si può dire dello screening vero e proprio, ovvero della indicazione a sottoporre ad ecocardiogramma i pazienti a più alto rischio, che viene formulata esplicitamente dal documento di consenso* ma non è supportata da evidenze scientifiche che ne documentino l’efficacia. I risultati dello studio consentono di stimare che, nell’attuale contesto assistenziale, l’applicazione dei criteri dello screening della DAVS comporta la necessità di sottoporre ad esame ecocardiografico il 28% dei soggetti a rischio i quali, a loro volta, rappresentano il 16% circa della popolazione esaminata. Da ciò si può facilmente dedurre che per ogni 1000 assistiti devono essere eseguiti circa 45 nuovi ecocardiogrammi. Si tratta di un carico assistenziale non irrilevante ma neppure impossibile da affrontare se non si scontrasse con obiettive difficoltà pratiche. I medici che hanno partecipato allo studio, infatti, non sono riusciti a far eseguire l’ecocardiogramma in più della metà dei pazienti in cui esso era indicato secondo le procedure previste dallo screening. Ciò a causa della resistenza di alcuni pazienti ma anche di una dichiarata difficoltà di accesso alla diagnostica ecocardiografica che spesso è gravata da lunghe liste di attesa mentre in alcune realtà non può essere direttamente richiesta dal Medico di Medicina Generale. Infine bisogna considerare che la maggior parte dei casi di DAVS riscontrati nel corso dello studio sono stati documentati da ecocardiogrammi già eseguiti in precedenza mentre solo 5 nuovi casi sono emersi dai nuovi esami. E’ verosimile che, se fosse stato possibile eseguire tutti gli ecocardiogrammi previsti, il numero di nuovi casi sarebbe stato più elevato. Tuttavia i risultati dello studio dimostrano che, anche al di fuori di una definita procedura di screening, viene eseguita una stratificazione del rischio che consente di razionalizzare l’utilizzo della metodica ecocardiografica riservandola ai pazienti con più elevata probabilità di evolvere verso lo scompenso cardiaco.

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Consensus Conference. Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco. G Ital Cardiol 2006; 7: 383–432.

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