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GEN
2013
Area Cardiovascolare

Assunzione di sale, ictus e malattie cardiovascolari: metanalisi di studi prospettici [Numero 41 – Articolo 1. Gennaio 2010]


Titolo originale: Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: meta-analysis of prospective studies
Autori: Pasquale Strazzullo, Lanfranco D’Elia, Ngianga-Bakwin Kandala, Francesco P. Cappuccio
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2009;339:b4567, doi: 10.1136/bmj.b4567 (Published 24 November 2009)
Recensione a cura di: Bruno Glaviano
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Lo studio

Già da diverso tempo l’evidenza dei rischi causati alla salute dal consumo eccessivo di sale è certa. La relazione causale tra l’apporto dietetico abituale di sale e la pressione arteriosa è stata dimostrata da studi sperimentali epidemiologici, di intervento e di studio sulle migrazioni delle popolazioni. Gli adulti della maggior parte delle popolazioni in tutto il mondo hanno un’assunzione media di sale quotidiana superiore a 6 grammi, in Europa orientale e Asia anche superiore a 12g. Le raccomandazioni internazionali consigliano un consumo medio quotidiano di meno di 5-6g. Sia studi di intervento, che studi clinici randomizzati e controllati, hanno mostrato che è possibile raggiungere riduzioni significative di pressione arteriosa, riducendo il consumo di sale, sia in soggetti ipertesi che sani. Considerato quindi il ruolo fondamentale dell’ipertensione nelle malattie cardiovascolari, è stato ipotizzato che una riduzione di assunzione di sale, estesa a tutta la popolazione, possa ridurre sostanzialmente l’incidenza di malattie cardiovascolari. Sulla base dei risultati di una metanalisi di studi controllati sulla riduzione del sale, è stato stimato che una riduzione del consumo abituale di 6g al giorno potrebbe ridurre la pressione sistolica/diastolica di 7/4 mmHg nei soggetti ipertesi, e di 4/2 nei normotesi. A livello di popolazione questa riduzione di valori pressori potrebbe predire una riduzione media del 24% di ictus e del 18% di malattie coronariche. La validazione di questa previsione, con uno studio randomizzato e controllato sugli effetti della riduzione a lungo termine del sale alimentare sulla morbilità e mortalità da malattie cardiovascolari, sarebbe la prova definitiva. Al momento uno studio di questo genere non è disponibile, e probabilmente sarebbe anche improponibile, per difficoltà pratiche come la lunga durata richiesta e i costi elevati. Comunque, studi prospettici di coorte, svolti negli ultimi 30 anni, che hanno misurato i valori di assunzione di sale basali, e registrato l’incidenza di eventi vascolari, hanno fornito importanti evidenze indirette. Molti di questi studi hanno trovato evidenze di questa relazione, ma pochi avevano potere sufficiente per raggiungere la significatività statistica.
Gli autori di questo lavoro hanno quindi eseguito una rassegna sistematica, e una metanalisi, degli studi prospettici sull’assunzione di sale abituale, e l’incidenza di ictus e malattie cardiovascolari, impiegando rigidi criteri di inclusione e esclusione predeterminati. Hanno valutato se l’evidenza globale negli studi prospettici sostiene o meno la presenza di una relazione tra i livelli di assunzione alimentare di sale, e gli eventi sia ictali che cardiovascolari, e calcolato una stima del rischio.

Risultati
Nella metanalisi sono stati inclusi 13 studi, svolti su 19 coorti indipendenti, pubblicati dal 1966 al 2008. 177.025 partecipanti provenivano da USA, Finlandia, Giappone, Olanda, Scozia e Taiwan. Due studi avevano reclutato solo maschi. Il periodo di osservazione variava da 3,5 a 19 anni. Quattro studi riportavano solo gli ictus, tre solo le malattie cardiovascolari, e sei entrambi. L’assunzione di sale era valutata con consigli dietetici e richiami ogni 24 ore, questionari, o dosaggio della secrezione urinaria di sodio delle 24 ore. In totale erano riportati 5.346 ictus e 5.161 eventi cardiovascolari. Dati sulla relazione tra consumo di sale e ictus erano disponibili per 14 coorti, lo stesso per gli eventi cardiovascolari.

Rischio di ictus
Nell’analisi cumulativa, la maggiore assunzione di sale è associata con aumento del rischio del 23%, con significativa eterogeneità tra gli studi, ma senza riscontro di distorsioni da pubblicazione. In nove gruppi si è osservata una tendenza a associazione diretta tra assunzione di sale e ictus, significativa in quattro; in tre gruppi si è osservata associazione inversa, non significativa. I risultati non sono cambiati sostanzialmente escludendo singolarmente gli studi, in particolare uno che comprendeva il 40% di tutti i partecipanti, e il 20% di tutti gli ictus.

Rischio di malattia cardiovascolare
Nell’analisi cumulativa, la maggiore assunzione di sale è associata con aumento del rischio del 14%, con significativa eterogeneità tra gli studi, ma senza riscontro di distorsioni da pubblicazione. Valutando singolarmente gli studi, in dieci gruppi si è osservata una tendenza a associazione diretta tra assunzione di sale e ictus, significativa in sei; in quattro gruppi si è osservata associazione inversa, significativa in uno. L’esclusione di questo studio portava l’aumento di rischio al 17%, mentre l’ulteriore esclusione di uno studio che comprendeva più del 50% di tutti i partecipanti, e circa il 40% di tutti gli eventi cardiovascolari, riportava il rischio al 14%.

Cause di eterogeneità
Non sono state documentate associazioni con l’età, o il sesso dei partecipanti (tre studi riportavano dati sull’ictus, distinti per sesso). I diversi metodi di valutazione dell’assunzione di sale causavano diversità nel calcolo del rischio : 25% per l’ictus con i questionari e 16% con la misurazione nelle urine delle 24 ore; 21% per le malattie cardiovascolari con i questionari e 10% con la misurazione nelle urine delle 24 ore. La durata del periodo di osservazione era significativamente associata al rischio di ictus, con aumento del 7% per ogni anno; questa associazione non era dimostrata per le malattie cardiovascolari. Con l’analisi dose-risposta si dimostrava un’associazione significativa , con aumento annuale del 6% del tasso di ictus per ogni 50mmmol/die in più di sale, per la categoria di assunzione maggiore di sale. Una simile tendenza, non significativa, era osservata anche per le malattie cardiovascolari.

Implicazioni per la Medicina Generale
L’assunzione media di sale nella maggior parte dei paesi occidentali è circa 10 grammi al giorno. Una riduzione di 5 grammi (circa un cucchiaio da tè), che corrisponde alla differenza tra gli estremi delle popolazioni studiate, porterebbe il consumo ai valori consigliati dall’OMS, di 5 grammi al giorno. Questa riduzione è associata a una riduzione del 23% di ictus, e del 17% di malattie cardiovascolari. Dal momento che ogni anno ci sono 5,5 milioni di decessi in tutto il mondo per ictus, e 17,5 per malattie cardiovascolari, questa riduzione di sale eviterebbe 250.000 morti per ictus, e quasi 3 milioni per malattie cardiovascolari ogni anno. Questo intervento ha un buon rapporto costo-efficacia, e potrebbe essere vantaggiosamente implementato in programmi nazionali. Alcune nazioni, come la Finlandia, hanno messo in atto questi interventi di recente, ma con scarsi risultati. Tra i motivi di queste difficoltà vi sono anche la forte opposizione dell’industria alimentare, e la riluttanza dei governi a imporre la riduzione del contenuto di sale negli alimenti con apposite regolamentazioni, lasciandola finora a discrezione dell’industria. Nel migliore dei casi questa politica ha portato, ad esempio nel Regno Unito, a una riduzione del consumo di sale nella popolazione da 9,5 grammi al giorno a 8,6 in 4 anni. Sulla base di questi dati, il Medico di Medicina Generale deve raccomandare una riduzione del sale a tutti i pazienti, ipertesi o meno.

Limiti dello studio
Gli studi dai quali sono stati raggruppati i risultati sono diversi per numero di soggetti esaminati, numero di eventi osservati, e durata del periodo di osservazione. Alcuni di questi erano di dimensioni ridotte. I risultati sono stati aggiustati per la numerosità del campione, mentre l’analisi di meta-regressione ha mostrato un effetto maggiore sul rischio di ictus, ma non di eventi cardiovascolari, in relazione alla durata del periodo di osservazione. Questo può essere spiegato dalla superiore età media di insorgenza dell’ictus, quindi un’esposizione al rischio prolungata, e dalla maggiore associazione tra valori pressori elevati e ictus, rispetto ad altri eventi vascolari. La stima dell’assunzione basale di sale è basata, in tutti gli studi, su una singola misurazione, sia con misurazione dell’escrezione urinaria che con questionario alimentare. Questo impedisce di correggere per diversi fattori di confondimento: anche per la grande variabilità dell’assunzione quotidiana di sale, i valori sono probabilmente sottostimati. La classificazione per gruppi rispetto all’assunzione di sale era diversa nei diversi studi, gli autori hanno quindi dovuto riferirsi a una differenza il più vicino possibile a 100mmol o 6g al giorno, per standardizzare il confronto tra assunzione di sale elevata o ridotta. Anche così sono rimaste differenze apprezzabili tra i vari studi, in parte ridotte con la meta-regressione, ma in ogni caso si è dimostrata una forte relazione dose-risposta tra la differenza di assunzione di sodio e il rischio sia di ictus, che di malattie cardiovascolari.

Commento del revisore
Mentre è ormai certo il nesso tra consumo di sale e ipertensione, non si può dire altrettanto della sua relazione diretta con la patogenesi delle malattie vascolari, a meno di non accettare “a priori” la mediazioni dell’ipertensione, come hanno fatto gli autori di questo lavoro, dimostrandolo con calcoli statisticamente significativi. A questo si aggiungono le difficoltà di misurazione del consumo reale di cloruro di sodio, sia con questionari, che con metodi precisi come la determinazione urinaria, invalidata dalla grande variabilità giornaliera. Per questi motivi i lettori che hanno commentato l’articolo vagano tra considerazioni diverse, che spaziano dalla reazione irritata, ma senza fornire argomenti convincenti, dell’industria alimentare, all’antropologia, con considerazioni sull’evoluzione del consumo di sale dal paleolitico ad oggi. Gli interventi del medico di famiglia si riducono così a generici consigli, che sono però importantissimi visto che il consumo di sale è comunque eccessivo, e che possono essere riassunti in pochi, ma efficaci consigli, come quello di non aggiungere sale agli alimenti, visto che quello già presente nelle preparazioni alimentari è sufficiente al fabbisogno quotidiano.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 23-gen-10
Articolo originariamente inserito il: 21-gen-10
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