08
GEN
2013
Area Pneumologica

Valore limitato della radiografia del torace nel predire l’eziologia delle infezioni delle basse vie respiratorie in Medicina Generale [Numero 4 – Maggio 2008]


Titolo originale: Limited value of chest radiography in predicting aetiology of lower respiratory tract infection in general practice
Autori: A Willy Graffelman, Francois EJA Willemssen, Harmine M Zonderland, Arie Knuistingh Neven, Aloys CM Kroes and Peterhans J van den Broek
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: British Journal of General Practice, February 2008
Recensione a cura di: Carlo Fedele Marulli
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Sintesi
Nei pazienti con infezioni delle basse vie respiratorie non sono evidenti cambiamenti specifici delle radiografie del torace (studio prospettico condotto nella regione di Leiden Olanda nell’ambito delle cure primarie). Una polmonite fu trovata più frequentemente nelle radiografie di pazienti che avevano un’infezione batterica, tuttavia la sensibilità e la specificità sono tali da non permettere di affermare che quando l’RX torace mostra una polmonite l’etiologia sia batterica.
Introduzione
Le infezioni delle basse vie respiratorie (LRTIs) sono patologie molto comuni nella pratica clinica: uno studio condotto in Inghilterra ha fornito un’incidenza del 44/1000 per anno (1): nel 6-39% di tali pazienti una radiografia del torace evidenziava la presenza di una polmonite; nei pazienti con tosse ed espettorazione ma con un esame obiettivo toracico negativo la presenza di modificazione alla radiografia del torace è rara (2). Nella medicina generale la maggioranza di tali pazienti è trattata solo sulla base dell’esame obiettivo. Il presente studio è stato condotto con lo scopo di valutare qual è lo spettro delle modificazioni delle radiografie del torace e se queste permettono di risalire all’etiologia delle LRTIsMetodi
Lo studio ha incluso i pazienti di età maggiore di 18 anni che si rivolgevano al loro medico generale nella regione di Leiden (Olanda) per una LRTI nel periodo 15 Novembre 1998 1 giugno 2001. La definizione di LRTI per essere inclusi nello studio era: qualsiasi anormalità nell’auscultazione polmonare ed almeno due dei seguenti tre sintomi/segni febbre maggiore di 38° gradi o febbre nelle precedenti 48 ore, dispnea o tosse produttiva o non, tachipnea malessere o confusione. Furono esclusi le gravide ed i pazienti che avevano malattie da non permettere un adeguato follow up. Furono raccolti campioni di escreato, di sangue e tamponi faringei per effettuare analisi batteriologiche. I pazienti furono rivisti dopo 10-14 giorni ed in questa occasione furono raccolti altri campioni di sangue

Radiografie del torace
Furono eseguite radiografie del torace in proiezione anteroposteriore e laterolaterale dopo 4-5 giorni dall’inclusione nello studio negli ospedali più vicini alle abitazioni dei pazienti. Una prima valutazione della radiografia fu effettuata dai radiologici degli ospedali durante la loro normale routine ed una successiva da altri radiologici all’oscuro della prima valutazione. In caso di discrepanza fu consultato un terzo radiologo.

Aspetti radiologici
Furono annotate la presenza di un addensamento alveolare o non, la presenza di cavitazioni, un versamento pleurico, un broncogramma aereo, un ispessimento della parete bronchiale, l’entità del coinvolgimento (lobare o non), la presenza di segni radiologici indicativi di BPCO o di cardiomegalia. Sulla base degli aspetti radiologici osservati fu possibile distinguere: polmonite, malattia delle vie aeree, quadri radiologici non specifici di patologie infettive, quadri radiologici di patologie non respiratorie (cardiomegalia o altro) e condizioni di normalità. Furono identificati quattro tipi di polmoniti:

  • broncopolmonite (addensamento irregolare, perdita di volume, senza broncogramma aereo)
  • polmonite lobare (addensamento con broncogramma aereo, localizzato prevalentemente in un lobo)
  • polmonite multifocale (addensamento con broncogramma aereo in due o più lobi)
  • polmonite interstiziale (ispessimento peribronchiale ed un mal definito ombreggiamento reticolonodulare)
Classificazione etiologica
si è basata sul risultato degli esami batteriologici, i campioni di escreato furono usati per le culture batteriche, i tamponi faringei per quelle virali. Furono eseguiti test per gli adenovirus, influenza di tipo A e B, virus parainfluenzali 1-2-3 e i virus respiratori sinciziali, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia spp, Coxiella burnetii, e Legionella pneumophila.

Risultati
Sono stati esaminati 145 pazienti con LRTI ed in 137 di essi è stata effettuata una radiografia del torace (2 pazienti si considerarono troppo malati, quattro si rifiutarono, uno si dimenticò di andare in ospedale ed un altro si ricoverò). La loro età media era di 50 anni il 53% erano femmine ed il 59% erano o attuali fumatori o ex. La metà dei pazienti aveva comorbilità, principalmente malattie cardiovascolari e/o altre malattie respiratorie

Aspetti radiologici
Ad una prima valutazione in 29 pazienti fu diagnosticata una polmonite: in 4 di essi la diagnosi era dubbia, in 7 possibile ed in 18 accertata; solo in 23 fu confermata tale diagnosi da una seconda valutazione. Una radiografia anormale fu evidenziata in 72 pazienti; nella tabella seguente sono evidenziati gli aspetti radiografici riscontrati nei pazienti con LRTI. Aspetti radiologici concordanti con un’infezione furono osservati in 45 pazienti: La forma di polmonite più comune fu quella lobare (42% dei pazienti con diagnosi di polmonite), la sede più frequente era il lobo inferiore sin. Nei pazienti senza segni di polmonite prevalevano gli aspetti tipici della BPCO, mentre nei pazienti senza lesioni polmonari specifiche l’aspetto radiologico preminente era la presenza di cardiomegalia. Non è stata trovata alcuna relazione tra aspetti radiografici di polmonite e l’età avanzata il sesso e l’abitudine al fumo.

Aspetti etiologici
La presenza di patogeni fu trovata in 84 pazienti: 33 avevano un’infezione batterica, 43 un’infezione virale e 8 avevano un’infezione mista. Nel 49% dei pazienti in cui furono riscontrati patogeni questi erano batteri, che nella maggioranza dei casi erano rappresentati da M. pneumoniae e Haemophilus influenzae, mentre tra i virus quelli più frequenti erano quelli dell’influenza di tipo A.

Relazione tra aspetti etiologici e radiografici
Una polmonite radiologica fu riscontrata nel 29% dei pazienti in cui furono isolati batteri, nel 9% dei pazienti con infezione virale e nel 22% dei pazienti con etiologia sconosciuta, con una differenza significativa tra il gruppo con etiologia batterica e quello ad etiologia virale (P = 0.02), con OR = 4.0 (95% CI =1.2 to 13.8). Aspetti radiologici suggestivi per un’infezione furono riscontrati rispettivamente nel 46% dei pazienti in cui furono isolati batteri, nel 9% dei casi di infezione virale e nel 17% dei casi ad etiologia sconosciuta anche in questo caso con una differenza significativa (P= 0.01), con OR = 3.3 (95% CI = 1.3 to 8.5). La radiografia fu valutata come test utile per predire la presenza di un’infezione batterica in 84 pazienti nei quali furono identificati agenti patogeni: considerando che tutti i pazienti in cui non vengono evidenziati patogeni abbiano un’etiologia virale il valore predittivo positivo per un paziente che abbia una polmonite radiologica di avere un’infezione batterica è del 46%; considerando invece che tutti i casi ad etiologia sconosciuta abbiano un’infezione batterica il valore predittivo positivo della Radiografia sale al 85%

Discussione Sintesi dei risultati principali
I pazienti che avevano consultato i loro medici di medicina generale per la presenza di sintomi suggestivi per LRTI e che avevano reperti auscultatori patologici mostravano una serie di aspetti radiologici differenti; i più frequenti erano quelli attribuiti alle polmoniti e quelli non infettivi. I pazienti con aspetti radiologici da polmonite avevano una probabilità quattro volte maggiore di avere un’infezione batterica rispetto ad una virale

Confronto con altri dati di letteratura
La presenza di segni di infezione radiologici nel 46% dei pazienti con un’infezione batterica e nel 30% di quelli con infezione virale o da agente ignoto è maggiore rispetto al dato di Macfarlane che riscontrarono alterazioni nelle radiografie solo nel 25% dei pazienti con infezione batterica e nel 16% di quelli con infezioni virali o da cause ignote (1) forse a causa dei diversi criteri di inclusione, infatti nello studio citato le anomalie all’auscultazione non erano un prerequisito e i pazienti con comorbilità furono esclusi, per cui la differenza osservata potrebbe essere legata alla scelta di una popolazione più ammalata. I risultati del 29% di polmoniti radiologiche nei pazienti con infezioni batteriche e del 9% in quelli con infezioni virali è paragonabile ai dati pubblicati da Hopstaken (3)

Forza e limiti dello studio
Sfortunatamente il 54% dei pazienti con infezione batterica e con una doppia infezione non aveva segni radiologici di infezione per diversi motivi: l’infezione poteva essere lieve e non aver prodotto danni al tessuto polmonare, la radiografia potrebbe essere un test poco sensibile per evidenziare un’infezione. La radiografia a causa del suo basso costo e della sua facile accessibilità è considerata come il test standard per la diagnosi di polmonite, però la sua scarsa sensibilità e la variabilità tra gli operatori ne riducono la affidabilità. La radiografia fu eseguita in media 5 giorni dopo l’inclusione dei pazienti nello studio, nello studio condotto da Macfarlane le alterazioni radiologiche persistevano per un periodo più lungo, solo il 5-10% delle alterazioni era guarito dopo una settimana dalla diagnosi di polmonite (4)

Implicazioni per la pratica clinica
Se la presenza di una polmonite alla radiografia è considerata come prova di un ‘etiologia batterica e quindi rappresenta un criterio per l’inizio di una terapia antibiotica nel presente studio sarebbe dovuto accadere che: 16 pazienti dovevano essere curati con antibiotici, di questi 12 avevano davvero una polmonite batterica e quindi furono curati correttamente; dei 68 con Rx negativo a cui non fu somministrato antibiotico 29 avevano un’infezione batterica e quindi non furono curati correttamente. Sebbene la riduzione dell’uso di antibiotico che si può ottenere usando la radiografia come criterio per identificare le infezioni batteriche sia alta, questa strategia comporterebbe anche il mancato corretto trattamento in una percentuale non accettabile di pazienti con infezione batterica. 
Conclusioni
In questo studio la presenza di polmonite o di segni di infezione alla radiografia è più frequente nei pazienti con infezione batterica rispetto a quelli con infezione virale; la sensibilità e specificità sono tali che la presenza di polmonite alla radiografia non è considerata un test affidabile per discriminare tra un eziologia batterica e non nell’ambito delle cure primarie

Conclusioni del revisore
E’ estremamente interessante che anche nella pratica dei colleghi olandesi che venga ribadita l’importanza dell’esame obiettivo e che la presenza di alterazioni radiologiche venga considerata rara in assenza di reperti auscultatori patologici. Utile anche il dato che, sebbene le alterazioni alla radiografia siano più frequenti nei pazienti con infezione batterica, la radiografia del torace abbia comunque una bassa sensibilità e specificità 
Bibliografia

  1. Macfarlane J,HolmesW,Gard P, et al. Prospective study of the incidence,aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56(2): 109–114.
  2. Puhakka T, LavoniusM,VarpulaM, et al. Pulmonary imaging and function in the common cold. Scand J Infect Dis 2001; 33(3): 211–214.
  3. Hopstaken RM, Stobberingh EE,Knotnerus JA, et al.Clinical items not helpful in differentiating viral frombacterial lower respiratory tract infections in general practice. J Clin Epidemiol 2005; 58(2): 175–183.
  4. Macfarlane JT,Miller AC, Roderick SmithWH, et al.Comparative radiographic features of community acquired legionnaires disease, pneumococcal pneumonia,mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984; 39(1): 28–33.
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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 05-giu-08
Articolo originariamente inserito il: 05-giu-08
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