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Donne, dolore toracico, coronarografia e rischio cardiovascolare: un puzzle difficile da comporre

Numero 4 - Articolo 4. Luglio 2006
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Titolo Originale: Persistent chest pain predicts cardiovascular events in women without obstructive coronary artery disease
Autori: B. Delia Johnson, Leslee J. Shaw, Carl J. Pepine, Steven E. Reis, Sheryl F. Kelsey, George Sopko, William J. Rogers, Sunil
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: European Heart J. (2006) 27, 1408–1415
Recensione a cura di: Italo Paolini

 

 

Sintesi dello Studio 
Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare in maniera sistematica lo stato clinico e la prognosi delle donne con dolore toracico persistente ( Persistent Chest Pain) e coronarie apparentemente indenni all’angiografia coronarica. Sono state utilizzate le pazienti dello studio WISE, tutte sottoposte a coronarografia, Ricordiamo brevemente che erano escluse le donne inviate in urgenza, in gravidanza, con cardiomiopatia, in scompenso cardiaco avanzato (IV classe NYHA), con sindrome ischemica acuta (IMA o angina instabile) . Inoltre non dovevano aver avuto recenti interventi di rivascolarizzazione coronarica o malattie gravate da frequenti ospedalizzazioni (malattie polmonari gravi, malattie epatiche o renali, o valvulopatie significative non corrette chirurgicamente). All’arruolamento la valutazione includeva una serie di informazioni demografiche, sui fattori di rischio per CAD (Coronary Artery Disease), anamnesi farmacologica, anamnesi patologica e ginecologica, storia dettagliata dei sintomi e valutazione psico-sociale. Seguiva un esame fisico, ecg e valutazioni ematochimiche. In maggioranza le donne giungevano alla coronarografia per anormalità all’ ecg da sforzo. Sul totale delle 936 donne, le 673 (età media era di 58 anni; il 20% erano minoranze razziali) che presentavano sia dolore al momento dell’arruolamento sia follow-up di almeno un anno sono state incluse nel presente studio. Il dolore toracico persistente è stato definito come la presenza del dolore dopo un anno. Gli eventi intervenuti dopo questo anno sono stati registrati per un periodo medio di 5,2 anni, confrontando i tassi di incidenza (IMA non fatale, stroke, scompenso cardiaco e morti cardiovascolari) per le donne con e senza dolore toracico nei sottogruppi con e senza malattia ostruttiva coronarica.
Le donne sono state quindi divise in 4 gruppi:

  • Senza CAD e senza PChP;
  • Senza CAD e con PChP
  • Con CAD e senza PChP
  • Con CAD e con PChP

Nelle 673 donne con dolore la valutazione angiografica ha mostrato una patologia ostruttiva coronarica nel 39% di esse e il 45% presentava PChP. E’ interessante notare come non vi sia stata differenza rispetto al gruppo di donne con esame angiografico normale in cui la percentuale di PChP è analoga. La figura, tratta dall’articolo originale, evidenzia gli eventi cardiovascolari nei 4 gruppi in cui sono state divise le donne dello studio.

Tra le donne senza CAD quelle con dolore toracico persistente hanno avuto un incidenza più che doppia di eventi CV rispetto al gruppo di donne senza PChP. Nelle donne con CAD non vi era differenza, per gli stessi eventi, nei gruppi con e senza dolore toracico. L’analisi multivariata ha evidenziato come, accanto a fumo, gravità della coronaropatia (valutata da un apposito indice), diabete, aumento dell’intervallo QT, la presenza di PChP sia un predittore statisticamente significativo dei rischio CV.

 

Osservazioni 
Gli autori evidenziano come, nella pratica clinica, il dolore toracico, senza coronaropatia documentabile, rimanga un problema irrisolto e che interessa principalmente le donne. Oltre il 50% delle donne che effettuano coronarografia per questo motivo hanno coronarie normali o quasi rispetto al 15% riscontrato negli uomini in analoga situazione. A tutt’oggi in America vengono effettuate oltre mezzo milione di coronarografie a donne ed i costi relativi ad una mancanza di diagnosi specifica, in presenza di un esame normale, sono stimati essere circa 300 milioni di dollari. Circa il 50% delle donne che tornano a casa con un referto di coronarie normali continua ad avere dolore toracico che, frequentemente, non risponde alle convenzionali terapia anti ischemiche e porta a ripetere le valutazioni diagnostiche con un assommarsi di costi economici ed umani di bassa produttività ed il bisogno di continue valutazioni mediche ed assistenza sanitaria. La prognosi di queste donne viene comunque considerata ottima. Diverse pubblicazioni (riportate in bibliografia) considerano che il dolore toracico persistente senza ostruzione coronarica rappresenti una condizione a basso rischio Anche i dati del avoro in esame mostrano una prevalenza di patologia CV inferiore a quella delle donne con ostruzione coronarica.

 

Ciononostante non si può definire come una condizione a prognosi favorevole. Queste donne, paragonate a pari sesso senza ostruzione coronarica e senza dolore, mostrano un rischio doppio di eventi CV maggiori come IMA o stroke. Una spiegazione possibile di queste osservazioni, nella popolazione dello studio, può essere legata ad una aterosclerosi diffusa, ma non visualizzabile come stenosi focale dalla angiografia. A supporto di questa spiegazione vi è, da parte degli autori, l’osservazione di uno score gravità della coronaropatia leggermente più elevato nelle donne con PChP ripsetto a quelle senza dolore e che la gravità del punteggio è un predittore indipendente di eventi avversi. A contrastare in parte questo ragionamento vi è l’osservazione che il PChP è stato predittivo di eventi avversi anche tra le donne con angiogramma coronarico perfettamente normale.

 

Sempre proseguendo nell’analisi di possibili spiegazioni si osserva che la maggior differenza tra donne con e senza dolore toracico è stata la superiore prevalenza e gravità di sintomi psichiatrici, inclusi depressione, ansia e attacchi di panico. Sin dalla prima descrizione di Freud, relativa all’isteria nelle donne, il dolore toracico non cardiaco è stato spesso collegato con disturbi della sfera psicologica femminile. Inoltre problemi psicosociali aggravano la prognosi di patologie cardiovascolari.. Ma questo può essere automaticamente tradotto in un rapporto di causa effetto tra problemi psicosociali e PChP? Per gli autori dell’articolo, la depressione, l’ansia, possono anche rappresentare una normale e prevedibile reazione a sintomi gravi, persistenti e debilitanti senza una chiara eziologia, come, appunto, il dolore toracico cronico. A sostegno di questo ragionamento l’aggiustamento effettuato, nel campione, per fattori psicosociali nel modello multivariato non determina variazioni significative. Altri lavori, riportati nello studio, suggeriscono che molte delle donne con dolore toracico senza coronaropatia possano avere il sintomo collegato ad una disfunzione macro o microvasale che riduce la microcircolazione coronarica durante lo stress. Un recente studio, di piccole dimensioni (Bugiardini R. et al. Circulation 2004; 109:2518-2523: endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms) evidenzia, nelle donne con PChP, una frequenza elevata di risposta anomala vasomotoria alla acetilcolina e lo sviluppo di malattia coronarica a 10 anni. Un altro studio, sempre dal WISE, ha dimostrato una alta prevalenza di anormalità di flusso coronarico microvascolare di riserva e disfunzione endoteliale macrovascolare risultante in una abnorme risposta metabolica allo stress costante con conseguente ischemia miocardica. Il meccanismo ischemico può avere un ruolo a causa di disfunzione endoteliale micro o macrovascolare che sembra essere in molti casi specificamente legato al sesso femminile. In aggiunta uno studio (eur.h.journ. 2005;26:2136-2141) su uomini e donne ha dimostrato che il test ecocardiografico con stress da dipiridamolo, diagnostico per ischemia miocardica, attuato su pazienti con dolore toracico senza ostruzione coronarica può identificare quelli con rischio a lungo termine per eventi CV più elevato.

 

La distribuzione degli eventi nel gruppo di donne senza coronaropatia documentata, relativamente uguale per morti CV, IMA, scompenso cardiaco e stroke, sono maggiormente correlabili ad un processo di aterosclerosi generalizzata che coinvolge potenzialmente sistema micro e macrovascolare. Lo studio ha alcuni limiti, evidenziati dagli stessi autori per i quali necessitano conferme con studi su popolazioni più ampie e per periodi di tempo più lunghi.

 

Questi limiti sono legati

 

 

  • ad una bassa significatività statistica, per le osservazioni nei vari gruppi, anche se la concordanza dei dati sembra netta;
  • alla fonte degli outcomes osservati, legata alle informazioni delle pazienti, che può costituire un limite, anche se tutte le morti e molti degli eventi CV sono stati verificati.

 

Rilevanza per la pratica quotidiana 
La presenza o assenza di dolore toracico può essere considerata, alla luce di queste osservazioni ed analisi , un marker di rischio cardiovascolare. La prognosi sfavorevole collegata al dolore toracico con coronarografia normale può semplicemente riflettere la mancanza di un adeguato follow-up clinico, dopo il riscontro di una coronarografia normale, con terapia insufficiente verso i vari fattori di rischio. Mentre le evidenze dimostrano, numerose, l’efficacia dei diversi presidi terapeutici (nitrati, betabloccanti, imipramina, statine, ace-inibitori, l-arginina-allenamento fisico) nella pratica corrente queste donne non vengono trattate in maniera aggressiva e ricevono più che terapie antiipertnsive adeguate, ipolipemizzanti o altro, farmaci sedativo o ipnoinducenti e risultano protette in maniera non adeguata. Le conclusioni dello studio sono che le donne con dolore toracico persistente, anche se hanno coronarie non ostruite, sono comunque a maggior rischio di eventi avversi cardiovascolari. Questo sottolinea, nelle sue osservazioni, lo studio e ciò appare in linea con quanto osservato nella pratica professionale del MMG. Interessante appare anche il ruolo della diagnostica con ecostress farmacologico con dipiridamolo per completare e meglio valutare il rischio delle donne con coronarografia normale.

 

Conclusioni del revisore 
Donne con dolore toracico persistente e non attribuibile ad altre cause, con coronarografia non significativa, sono evenienza frequente per il MMG e le osservazioni dell’articolo sono utili per una riflessione in proposito. La evidenza di una prognosi così diversa e di un rischio CV nettamente più elevato rispetto ad analoga popolazione senza dolore toracico è un dato che incide sulla pratica professionale. Sicuramente l’atteggiamento di MMG e cardiologo necessita di un cambiamento poiché la tendenza a considerare tranquillizzante una coronarografia normale, anche in presenza della persistenza del sintomo dolore, è un pericolo reale ed un’evenienza non rara. Una valutazione approfondita ed una terapia aggressiva per modificare i fattori di rischio dovrebbero, soprattutto in caso di conferma di questi dati con successivi studi, sostituire un approccio volto all’ottimismo, alla rassicurazione ed all’attenzione prevalente per i disturbi della sfera psicologica con relative terapie. La corretta e completa definizione diagnostica è quindi un fattore necessario, ma la attenzione al sintomo ed all’anamnesi, unitamente alla corretta stratificazione del rischio CV con relativo trattamento e verifica di risultato, sono le chiavi richieste al MMG per affrontare adeguatamente queste situazioni cliniche.
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