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Regola predittiva clinica per la prognosi della spalla dolorosa in Medicina Generale

Numero 4 - Articolo 2. Luglio 2006
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Titolo Originale: Clinical prediction rules for the prognosis of shoulder pain in general practice
Autori: Ton Kuijpers, Daniëlle A.W.M. van der Windt, A. Joan P. Boeke, Jos W.R. Twisk, Yvonne Vergouwe, Lex M. Bouter, Geert J.M.G. van der Heijden
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Pain, Volume: 120, Issue: 3 February, 2006 pp: 276-285
Recensione a cura di: Giuliano Piccoliori

 

Introduzione
Il dolore alla spalla è comune in Medicina Generale e ha un esito sfavorevole in molti pazienti. Le informazioni riguardo i predittori dell’outcome sono scarse ed inconsistenti. L’obiettivo di questo studio era di sviluppare dei parametri clinici predittivi per calcolare il rischio assoluto di sintomi persistenti alla spalla per singoli pazienti a 6 settimane e a 6 mesi dopo la prima visita nel setting della Medicina Generale. Uno studio prospettivo di coorte con un follow-up di 6 mesi è stato condotto in tre aree geografiche in Olanda Il dolore alla spalla è molto comune avendo una prevalenza annua che varia dal 5 al 47%. In Olanda l’incidenza annua di consultazione negli studi di Medicina Generale per un nuovo episodio di spalla dolorosa varia tra il 12 ed il 25/1000/anno. Solo circa il 50% di tutti i nuovi episodi si risolve completamente entro 6 mesi e dopo 1 anno questa percentuale sale solo al 60 %. Conoscere meglio il valore prognostico di fattori clinici, psicosociali ed occupazionali nei pazienti affetti da spalla dolorosa può contribuire a fornire ai pazienti informazioni adeguate sul probabile decorso dei loro sintomi come pure a supportare le decisioni del curante in merito a trattamento ed invio in visita specialistica.

 

[Metodi] Reclutamento
Tra il Gennaio 2001 ed il Giugno 2003, 103 GPs hanno reclutato consecutivamente pazienti al primo accesso per un nuovo episodio di spalla dolorosa in tre aree geografiche dell’Olanda (Amsterdam, Groningen e Maastricht). La spalla dolorosa era definita come dolore a livello del deltoide e della parte superiore del braccio. I pazienti reclutati dovevano avere più di 18 anni e non avere avuto nessun contatto con il loro GP e ricevuto alcuna forma di trattamento per la spalla attualmente colpita nei 3 mesi precedenti.

 

[Metodi] “Management” della spalla dolorosa
Tutti i pazienti sono stati sottoposti al trattamento standardizzato proposto dalla linea guida per il mal di spalla del Dutch College of General Practitioners del 1999. Essa raccomanda di informare il paziente sulla prognosi della spalla dolorosa, dare consigli riguardo ad attività causali e di seguire un trattamento a step che consiste in paracetamolo, FANS, infiltrazioni di corticosteroidi od invio al fisioterapista. Il tipo di trattamento deciso dal GP dipendeva dalla durata e gravità del dolore e dalla disabilità. I GP partecipanti erano stati prima formati ad applicare il trattamento secondo questa linea guida.

 

[Metodi] Fattori prognostici
Entro 10 giorni dalla prima visita i partecipanti dovevano consegnare il consenso informato ed un dettagliato questionario sulle condizioni di partenza (baseline). Il questionario conteneva domande su variabili sociodemografiche, caratteristiche del disturbo, attività fisica, carico fisico da lavoro ed altri fattori psicosociali. I pazienti venivano quindi sottoposti ad una visita clinica da parte di un assistente addestrato appositamente. Per misurare le variabili sociodemografiche ed i fattori psicosociali sono stati utilizzati prevalentemente questionari validati e largamente usati come il PCCL, il 4DSQ, il FABQ ed il TSK. La funzionalità dell’articolazione gleno-omerale e del rachide cervicale è stata valutata nel corso dell’esame clinico tramite manovre semeiotiche prestabilite e quantificata con punteggi standardizzati relativi a dolore e mobilità.

 

[Metodi] Misure d’esito
Gli outcome sono stati misurati tramite questionari inviati per posta in 6ª settimana, al 3° ed al 6° mese. Studi precedenti in medicina primaria avevano dimostrato che la maggior parte delle guarigioni avviene entro questo periodo e che quindi oltre i 6 mesi di follow-up si potevano ricavare solo poche informazioni aggiuntive. L’outcome primario, guarigione/miglioramento percepita dal paziente, è stata misurato su di una scala ad 8 punti. Outcome secondari erano la disabilità della spalla, il dolore e gravità del sintomo principale.

 

[Metodi] Analisi
Analisi di regressione logistica univariate sono state eseguite su tutti gli indicatori potenziali di prognosi. E’ stata studiata la linearità dell’associazione delle variabili continue con gli outcome. Le variabili con un associazione statisticamente significativa con l’outcome sono state selezionate come predittori candidati per l’analisi multivariata a step. Sono stati sviluppati modelli predittivi separati per i sintomi persistenti a breve e a lungo termine. Una seconda selezione è stata eseguita nel modello multivariato, che conteneva tutti i possibili predittori. Le variabili con il valore predittivo più basso sono state eliminate.

 

[Risultati] Popolazione studiata e “follow up”
In partenza sono stati sottoposti ad esame clinico e hanno risposto ai questionari 587 pazienti. Dopo 6 settimane il 70% e dopo 6 mesi il 46% dei pazienti lamentava sintomi persistenti. La tabella 1 (modificata dal revisore) mostra le caratteristiche di partenza dei pazienti e le associazioni univariate più significative con la persistenza dei sintomi a 6 settimane ed a 6 mesi.

 

(nota del revisore: OR-Odds Ratio corrisponde approssimativamente al rischio che la presenza della variabile conferisce rispetto alla non presenza. P.e. l’insorgenza graduale del problema comporta un rischio circa 2,9 volte superiore rispetto all’insorgenza acuta.)

 

Tabella 1: Caratteristiche al momento del reclutamento dei pazienti con spalla dolorosa (n = 587) e associazioni univariate con sintomi persistenti a 6 settimane e 6 mesi (selezione del revisore)

 

 

[Risultati] “Management” della spalla dolorosa
All’inizio alla maggior parte dei pazienti (n = 423, 72%) è stata applicata un strategia di wait-and-see, paracetamolo o FANS, come consigliato dalle linee guida olandesi per le prime 2-4 settimane. Inoltre a 68 pazienti (12%) è stata eseguita un’infiltrazione con corticosteroidi, 58 pazienti (10%) sono stati inviati dal fisioterapista e 28 (6%) hanno seguito altre terapie.

 

[Risultati] Fattori prognostici
La tabella 3 presenta le variabili incluse nel modello predittivo, dopo la selezione a step, per persistenza di sintomi a 6 settimane e 6 mesi. Una più lunga durata dei sintomi prima del reclutamento, l’insorgenza graduale dei disturbi alla spalla ed una maggiore intensità del dolore all’inizio sono associati ad una prognosi più sfavorevole sia a 6 settimane che a 6 mesi. Inoltre disturbi psicologici concomitanti, movimenti ripetitivi ed alti punteggi di dolore cervicale all’esame clinico sono associati a sintomi persistenti a 6 settimane. Una prognosi sfavorevole a 6 mesi viene indicata inoltre dalla presenza concomitante di mal di schiena e di alti punteggi di dolore all’esame clinico iniziale.

 

Tabella 3: Modello multivariato con predittori di sintomi persistenti alla spalla (si/no) a 6 settimane e a 6 mesi dopo la selezione a step

 

 

[Risultati] Carte del rischio
La figura 3 mostra le carte del rischio per calcolare il rischio di sintomi persistenti a breve ed a lungo termine. Per esempio un paziente con dolore alla spalla da 3 settimane al momento della prima visita con un’insorgenza graduale dei sintomi e un punteggio di dolore alla spalla di 1, ha un punteggio prognostico di 8 a breve termine e di 12 a lungo termine, che significa un rischio (assoluto) del 40-50% di sintomi persistenti a 6 settimane e del 20-30% a 6 mesi. Se un predittore ha un punteggio positivo, il valore relativo va inserito. Successivamente i punteggi vengono sommati per calcolare il punteggio totale. Dalla tabella a destra si può quindi stabilire il rischio di sintomi persistenti per un singolo paziente.

 

Carta del rischio per la predizione di sintomi persistenti a 6 settimane

 

 

Carta del rischio per la predizione di sintomi persistenti a 6 mesi

 

 

Discussione
Questo è il primo studio prospettivo di coorte sulla spalla dolorosa nel quale è stata sviluppata una carta del rischio che può essere usata dai Medici di Medicina Generale per calcolare il rischio di persistenza dei sintomi per singoli pazienti. La durata del disturbo fino al momento della prima visita, l’insorgenza graduale e l’intensità del dolore sono forti predittori sia per la prognosi a breve che a lungo termine. Fattori fisici e psicosociali sono meno importanti soprattutto nell’analisi multivariata. Va detto che i secondi erano molto poco presenti nella popolazione presa in esame. In sindromi da dolore cronico l’associazione tra fattori psicosociali e dolore muscoloscheletrico è stata ampiamente dimostrata da altri studi. Nel nostro studio non abbiamo inserito categorie diagnostiche perché la maggior parte delle ricerche sembra indicare che sia difficile ottenere classificazioni diagnostiche condivise per la grande variabilità tra gli esaminatori. I tassi di guarigione del 30% a 6 settimane e del 54% a 6 mesi sono simili a quelli rilevati in altri studi condotti nel setting delle cure primarie. Questo rafforza il valore generale dei nostri dati per altri pazienti con spalla dolorosa a livello di cure primarie. In ogni caso prima di procedere all’implementazione delle nostre carte del rischio nella pratica clinica bisogna testare la validità esterna del nostro modello in altre popolazioni. Ancora più importante sarà stabilire l’utilità clinica delle nostre regole predittive per supportare il clinico nel management del paziente con spalla dolorosa., come per esempio se procedere ad ulteriori accertamenti diagnostici, iniziare un certo trattamento od inviare il paziente in visita specialistica. Il nostro studio ha infine dimostrato che solo una piccola percentuale di pazienti ha un rischio veramente basso di persistenza dei sintomi a 6 settimane. A 6 mesi questa quota di pazienti a rischio basso aumenta leggermente. E’ possibile che i pazienti ad alto rischio possano beneficiare di trattamenti più precoci e intensivi. Stabilire se e quali sarà un importante obiettivo di ricerche future.

 

Rilevanza per la Medicina Generale
Secondo i dati dello studio IPSE sul paziente con dolore dell’area Cure Palliative della SIMG, la spalla dolorosa rappresenta dopo la lombalgia il secondo motivo di accesso (il 6.5%) per dolore moderato-severo negli ambulatori di Medicina Generale. Ciononostante ben poco di certo si sa su diagnosi, terapia e prognosi di un problema non solo rilevante ma del quale sia ha la percezione che sia in continuo aumento. Al contrario della lombalgia esistono pochissime linee guida di qualità e hanno bassi livelli di evidenza. Quelle esistenti sono comunque poco diffuse. Anche a livello specialistico non esiste un consenso generale su protocolli diagnostico-terapeutici. La stessa eziopatogenesi non è del tutto chiara anche perché spesso le strutture coinvolte sono diverse e molteplici. Questo studio ci aiuta a descrivere il problema nel nostro setting e ci fornisce uno strumento (che necessita di ulteriore validazione) per valutare probabilisticamente gravità e prognosi allo scopo di supportare il nostro processo decisionale.

 

Commento del revisore
E’ interessante notare che i fattori psicosociali, così come l’attività lavorativa svolta sembrano avere un ruolo secondario nel determinare la prognosi a breve e, sorprendentemente, ancor di più a lungo periodo della spalla dolorosa. Sappiamo invece che nella lombalgia essi rappresentano importanti fattori di rischio (“yellow flags”) per la cronicizzazione.

 

 

Come si evince poi dall’analisi multivariata rappresentano predittori forti di prognosi sfavorevole:

 

 

  • la cronicizzazione già avvenuta (durata più di tre mesi prima del baseline);
  • l’insorgenza insidiosa;
  • l’attività caratterizzate da movimenti ripetuti;
  • la concomitanza di lombalgia.
  • gli sforzi in attività inusuali
  • le lesioni pregresse
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