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Valutazione della depressione in pazienti cardiopatici: considerazioni generali e strumenti diagnostici consigliati

Numero 4. Aprile 2015
21 minuti di lettura
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Titolo Originale: Assessing Depression in Cardiac Patients: What Measures Should Be Considered?
Autori: Ceccarini M, Manzoni GM, Castelnuovo G
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Hindawi Publishing Corporation Psychiatry Journal
. Volume 2014, Article ID 148256, http://dx.doi.org/10.1155/2014/148256
Recensione a cura di: Domenico Italiano

Introduzione:

Un numero rilevante di pazienti cardiopatici sviluppa una sindrome depressiva ad un certo punto della sua storia clinica. Secondo le stime più attendibili, circa il 15-20% dei pazienti cardiopatici ospedalizzati soddisfa i criteri diagnostici per depressione maggiore e una percentuale ancora più alta (tra il 25% e il 65%), ha presentato almeno un episodio depressivo. Per sottolineare la rilevanza del problema, ricordiamo che la prevalenza annuale della Depressione Maggiore (DM) nella popolazione generale adulta è del 5% e sale al 10% se consideriamo l’intero arco della vita. Studi longitudinali hanno dimostrato che la depressione può durare parecchi mesi dopo la fase acuta di una patologia cardiaca e può causare una limitazione funzionale superiore a quella dovuta alla cardiopatia in se’. In qualche caso può determinare una vera e propria invalidità, oltre ad incrementare il rischio di un successivo evento cardiaco e di mortalità entro il primo anno dall’evento. I pazienti cardiopatici con DM hanno infatti un rischio di morte precoce 3-4 volte più alto rispetto ai non depressi. Una metanalisi condotta su soggetti asintomatici dal punto di vista cardiologico ha dimostrato che la depressione di per sé sembra essere un fattore di rischio cardiovascolare anche in soggetti sani.

Vari studi prospettici hanno dimostrato come il disturbo depressivo sia associato ad un rischio di eventi cardiaci maggiori addirittura superiore rispetto all’ipertensione arteriosa.

Dopo l’evento cardiaco, il paziente cardiopatico deve confrontarsi con una serie di limitazioni rispetto al suo precedente stile di vita poiché molte attività fisiche non sono più eseguibili o sono controindicate. Questo comporta una temporanea perdita di identità con compromissione delle sfera cognitiva, emozionale e comportamentale. In molti pazienti questi conflitti si risolvono naturalmente dopo un tempo variabile con l’adattamento alle nuove condizioni fisiche e ai nuovi equilibri psico-sociali. Tuttavia, in una certa percentuale di pazienti questi sintomi possono persistere, peggiorare o persino sfociare in una vera e propria psicopatologia (disturbo dell’adattamento, disturbi dell’umore o da stress postraumatico). Ciò dipende dalla capacità di resilienza dell’individuo, dalle sue caratteristiche psicologiche e da influenze socioculturali. Secondo la teoria dell’adattamento cognitivo formulata da Taylor e Brown, la maggioranza degli individui ritiene di poter controllare la propria vita e nutre aspettative positive riguardo al futuro. Un evento critico, come una coronaropatia acuta o una grave patologia in genere, può scuotere drasticamente queste convinzioni gettando la persona in uno stato di prostrazione e insicurezza. Sentimenti di depressione, ansia o rabbia più o meno gravi accompagnano il paziente durante il processo di adattamento. Quest’ultimo è influenzato dalle caratteristiche di personalità dell’individuo, dalla gravità della malattia, dalle capacità di adattamento e dal supporto sociale ricevuto. Vale a dire che un individuo pessimista, insicuro, con scarse capacità di adattamento, che è socialmente isolato o con scarso supporto sociale ha minori probabilità di adattarsi alla malattia. Pertanto corre il rischio di sviluppare un iniziale disturbo dell’adattamento che poi sfocerà in un disturbo dell’umore. Nonostante l’importanza prognostica della depressione in pazienti cardiopatici, i sintomi depressivi sono diagnosticati e trattati in meno del 15% dei casi. Uno studio ha valutato che, in assenza di uno strumento specifico di screening per determinare la depressione, l’attitudine a riconoscere i sintomi depressivi raggiungeva ben il 75% di falsi negativi. Il riconoscimento dei sintomi depressivi in pazienti cardiopatici è reso più difficile dal fatto che essi non sono consapevoli dello stato depressivo, ma attribuiscono erroneamente alla patologia cardiaca i loro sintomi psichici.

Sintomi come fatica cronica, irritabilità, facilità all’ira, disturbi del sonno, isolamento sociale, scarsa compliance farmacologica e terapeutica, insufficienti progressi alla riabilitazione, dovrebbero porre il sospetto di depressione mascherata. I sentimenti di rabbia in particolare, soprattutto nei pazienti maschi, sono funzionali a celare sintomi depressivi ritenuti non accettabili per ragioni culturali e sociali. Questo spesso porta a sottostimare e minimizzare i disturbi piuttosto che a indagare la presenza di depressione sottostante. Per evitare questi errori diagnostici è utile affidarsi a questionari validati che abbiano dimostrato efficacia ed accuratezza in una popolazione di pazienti cardiopatici.

Obiettivi: Diversi strumenti clinici sono stati sviluppati per valutare la depressione in pazienti cardiopatici, comprendenti scale di valutazione, questionari e interviste strutturate. Questo articolo ha valutato e confrontato gli 8 principali strumenti al fine di individuare il più adatto a diagnosticare precocemente la depressione in pazienti cardiopatici ospedalizzati, considerando anche semplicità d’uso e rapidità di somministrazione.

Risultati:

Gli strumenti considerati erano: la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), il Cognitive Behavioural Assessment Hospital  Form (CBA-H), il Beck Depression Inventory (BDI), il Patient Health Questionnaire a due o a nove punti (PHQ-2, PHQ-9), la Depression Interview and Structured Hamilton (DISH), la Hamilton Rating Scale for Depression (HAMD/HRSD), and la Composite International Diagnostic Interview (CIDI). I questionari sopracitati sono stati selezionati in quanto suggeriti dalle linee guida delle società scientifiche cardiologiche italiane, europee ed americane.

Tra gli strumenti analizzati, la Beck Depression Inventory-II (BDI-II) e il Patient Health Questionnaire a due o a nove punti (PHQ-2, PHQ-9), si sono dimostrati i più vantaggiosi nel determinare l’entità della depressione nella popolazione in esame. Rispetto agli altri strumenti, essi hanno mostrato efficacia nella diagnosi precoce, semplicità e rapidità di utilizzo, non richiedono personale addestrato alla somministrazione e sono in grado di evidenziare anche forme di depressione atipiche, quali la depressione sottosoglia o la depressione melanconica, cosa che gli altri strumenti non sono in grado di fare. Inoltre la loro efficacia è supportata da un numero rilevante di studi pubblicati su riviste internazionali.

Discussione e conclusioni

Poiché’ i disturbi dell’umore in pazienti cardiopatici rappresentano un importante fattore di rischio in grado di aumentare la mortalità precoce, è particolarmente importante individuare gli strumenti più idonei a diagnosticare in maniera rapida ed efficiente tutte le forme di depressione in pazienti cardiopatici. Le più recenti linee guida italiane e internazionali sono molto eterogenee nel consigliare gli strumenti più adeguati per la valutazione dei disturbi dell’umore in pazienti cardiopatici, suggerendo ben 8 strumenti diversi, con differenti caratteristiche e modalità d’uso. Questo potrebbe generare confusione tra gli addetti ai lavori e difficoltà di raffronto dei dati tra i vari centri.

Questo articolo ha dimostrato che la Beck Depression Inventory-II (BDI-II) e il Patient Health Questionnaire a due o a nove punti (PHQ-2, PHQ-9) sono in grado di fornire una valutazione rapida ed accurata di ogni tipo di disturbo dell’umore, riducendo al minimo il rischio di sottostimare o non diagnosticare la patologia depressiva, sia da parte del paziente che del personale sanitario. Essi sono entrambi ampiamente validati e supportati dalla letteratura scientifica e rappresentano quindi il gold-standard per la valutazione della depressione in questa categoria di pazienti.

Commenti del revisore – importanza per la Medicina Generale

Il riconoscimento ed il trattamento dei disturbi psichici da parte del MMG è divenuto negli ultimi anni uno dei principali argomenti di ricerca e di approfondimento, principalmente per le ormai chiare e definitive evidenze epidemiologiche che dimostrano che i disturbi psichiatrici rappresentano una percentuale consistente dei disturbi trattati dai MMG (20-40%). Maggior attenzione si è posta sui disturbi d’ansia e depressivi, per la loro assoluta maggiore prevalenza ed incidenza tra tutti i disturbi psichici. Vari studi hanno dimostrato che il MMG diagnostica correttamente circa il 65% dei pazienti affetti da severi sintomi depressivi. Tuttavia, se la depressione è di minore entità la capacità diagnostica diminuisce ulteriormente. In ogni caso, circa 2/3 dei pazienti riconosciuti depressi dal MMG non sono trattati e, nei pazienti trattati, i livelli di aderenza e di continuità terapeutica risultano bassi (Simonetti et al. Health Search-2011).

Un altro dato clinico appurato (Luutonen et al., 2002), è che la contemporanea presenza di severe patologie cardiovascolari interferisce col riconoscimento e col trattamento della patologia depressiva.

Tradizionalmente, esistono tre diversi approcci concettuali nell’inquadrare il rapporto tra depressione e gravi patologie organiche:

  1. Teoria dei fattori psichici che influenzano le condizioni mediche: la depressione viene considerata una patologia che condiziona ed influenza l’esito della patologia organica, in questo caso delle patologie cardiovascolari.
  2. Teoria dei disturbi mentali secondari a una condizione medica; la depressione è considerata una patologia psichica reattiva alla presenza di patologie cardiovascolari, quasi come “un sintomo” della patologia organica di base: in questa prospettiva col miglioramento della patologia organica ne deriverebbe anche l’attenuazione della patologia depressiva.
  3. Teoria delle comorbidità correlate. Le due patologie vengono considerate interdipendenti secondo varie modalità, diverse da paziente a paziente. Entrambe necessitano di adeguato trattamento in quanto sono presenti influenze reciproche che condizionano i rispettivi esiti. Sicuramente questo modello è quello che attualmente presenta le più proficue ed efficaci applicazione teoriche e cliniche.

Secondo l’ipotesi della depressione come reazione alla patologia organica, o sintomo di questa patologia, la sintomatologia depressiva dovrebbe cessare con il miglioramento e con la guarigione della patologia primaria. In caso di patologie croniche, inguaribili e/o incurabili, questo semplicistico schema si complica ed appare quindi inevitabile ricorrere alla ipotesi concettuale della comorbidità per offrire un adeguato trattamento alla depressione, che appare sempre di più come uno dei principali fattori prognostici negativi nelle gravi malattie cardiache. Pertanto gli studi internazionali e l’attuale orientamento teorico-culturale della psichiatria considerano l’eventuale sintomatologia depressiva presente nelle più severe patologie organiche (tumori, malattie neurologiche, malattie cardiovascolari) non piu’ come una reazione naturale ed inevitabile alla malattia od un sintomo di essa, ma piuttosto come l’espressione di una patologia autonoma che, se non riconosciuta e curata adeguatamente, può peggiorare di molto la prognosi della malattia organica. Tuttavia, un atteggiamento frequente da parte dei MMG tende a considerare la depressione presente in pazienti affetti da patologie cardiache gravi per lo piu’ come una reazione secondaria alla malattia organica primaria. Questo atteggiamento può comportare, oltre ad un misconoscimento della patologia depressiva, una sorta di  astensionismo terapeutico da parte del MMG, che tende a delegare allo specialista psichiatra la prescrizione di un’adeguata terapia farmacologica. Ne può risultare quindi che la depressione non sia trattata adeguatamente, con gli inevitabili rischi prognostici che questo astensionismo terapeutico comporta e che spesso si accompagna ad una percezione comunque negativa e minimizzante del disagio psicologico.

Dai dati della letteratura risulta che più della metà dei MMG non inizia immediatamente un trattamento per l’episodio depressivo per mancata diagnosi, o per sottovalutazione del problema, o per dubbi riguardo alla terapia, privando cosi il paziente di un supporto clinico importante per alleviare il dolore mentale presente insieme alla patologia organica.

E’ ormai appurato che la depressione costituisce un fattore di rischio per la comparsa di un evento cardiaco acuto e che la presenza di depressione post-infartuale aumenta di parecchie volte la mortalità nei 18 mesi successivi all’evento. Un punto fortemente controverso è comunque l’efficacia del trattamento depressivo sulla sopravvivenza del paziente cardiopatico: dallo studio ENRICHD (JAMA 2003) non risulta alcun significativo risultato sulla sopravvivenza a 29 mesi nei pazienti infartuati e depressi trattati per depressione. La presenza della depressione comunque interferisce con il trattamento e con l’esito della cardiopatia, quindi un corretto trattamento del problema psichiatrico risulta imprescindibile e indifferibile (anche se non influenza significativamente la sopravvivenza, sicuramente migliora la qualità della vita del paziente).

E’ ormai provato con attendibile probabilità che sono presenti numerosi correlati biologici comuni tra depressione e patologie cardiovascolari e che sono probabilmente presenti alcune basi fisiopatologiche ed eziopatogenetiche comuni tra le due patologie, almeno per quanto riguarda il metabolismo della serotonina, neurotrasmettitore che è presente anche sulle piastrine e che rientra nei meccanismi a cascata della coagulazione. Comuni tra le due patologie sono inoltre l’ipertono simpatico e l’alterazione del metabolismo lipidico, anche se rimane ancora da chiarire quale possa essere l’effettivo ruolo reciproco tra questi fattori eziopatogenetici nello sviluppo delle due patologie.

Viste le evidenze biologiche, epidemiologiche e cliniche, sarebbe necessario sviluppare una sempre più proficua collaborazione interdisciplinare tra MMG, cardiologi e psichiatri. Ciò permetterebbe di migliorare le capacità diagnostiche e orientare il medico verso una corretta scelta di un trattamento terapeutico mirato ed efficace per quei pazienti affetti da comorbidità psichiatrica e cardiologica che probabilmente rappresenteranno una quota sempre più cospicua di utenti dei Servizi Sanitari.

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