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Valore degli esami diagnostici nella valutazione degli episodi sincopali nei pazienti anziani.

Numero 38 - Articolo 2, Settembre 2009
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Titolo Originale: Yield of Diagnostic Tests in EvaluatingSyncopal Episodes in Older Patients
Autori: Mallika L. Mendu, Gail McAvay, Rachel Lampert, Jonathan Stoehr, Mary E. Tinetti.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2009;169(14):1299-1305
Recensione a cura di: Bruno Glaviano
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Lo studio
La sincope, definita come perdita di coscienza transitoria seguita da ripresa spontanea, costituisce dall’1 al 3% degli accessi in pronto soccorso, e fino al 6% dei ricoveri ospedalieri. I più colpiti sono gli anziani, che hanno anche maggiore percentuale di ricovero, e morbidità superiore rispetto ai pazienti più giovani. La valutazione dei pazienti anziani dopo un episodio sincopale è impegnativa a causa dell’ampio spettro di cause possibili, che a loro volta possono essere benigne o potenzialmente fatali. Per questo motivo i medici possono ricorrere a diverse indagini diagnostiche, ma spesso le cause della sincope restano ugualmente ignote. Numerosi autori hanno proposto diversi schemi per la valutazione della sincope, basati soprattutto sul consenso di esperti, più che su evidenze empiriche. Diversi studi hanno invece tentato di ridurre l’esecuzione di indagini non necessarie attraverso l’uso di algoritmi. Questi hanno permesso di stabilire la causa della sincope in una percentuale maggiore di pazienti, ma senza ridurre il ricorso ad esami di scarsa utilità, o costosi. I pochi studi che hanno indagato l’utilità dei singoli test hanno chiarito che gli enzimi cardiaci, l’EEG, la TC cerebrale e l’ecografia carotidea hanno identificato l’etiologia solo raramente. Il contributo della RM, dell’ecocardiogramma, del monitoraggio in telemetria e di altri esami resta sconosciuto, così come il costo degli esami in relazione al loro contributo alla diagnosi e al trattamento. Altrettanto poco chiaro è se il valore e il rapporto costo-efficacia degli esami può essere migliorato identificando gli anziani colpiti da sincope, nei quali i risultati degli stessi può condizionare la diagnosi e il trattamento. Le caratteristiche del paziente, come quelle impiegate nelle Regole sulla Sincope di San Francisco, o SFSR, possono essere utili in tal senso. Le SFSR sono state sviluppate per migliorare la previsione di eventi gravi nei pazienti colpiti da sincope, e sono state validate prospettivamente. Le SFSR mostrano che i soggetti con anomalie dell’ECG, scompenso cardiaco congestizio/dispnea, basso ematocrito e PA persistentemente bassa hanno maggior rischio di eventi gravi. Gli autori di questo lavoro hanno determinato quanto spesso gli esami diagnostici sono stati richiesti per valutare le persone anziane colpite da sincope, e se questi esami sono stati utili per stabilire la causa dell’episodio sincopale, o hanno condizionato la diagnosi e il trattamento. Hanno anche calcolato il costo degli esami che hanno avuto questo effetto, e indagato se le SFSR erano associate alla probabilità di ottenere dei test diagnostici dei risultati utili. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti di 65 o più anni, ricoverati in un ospedale per acuti con diagnosi di ricovero o dimissione di sincope. Dopo l’esclusione dei casi con documentazione insufficiente, sono stati valutati 2.106 ricoveri di 1.920 pazienti. I dati raccolti comprendevano età, sesso, data di ricovero e dimissione, presenza o meno di testimoni dell’episodio sincopale, sintomi e attività al momento dell’episodio, condizioni di salute, valutazione cardiologica e neurologica, misurazioni di pressione ortostatica, enzimi cardiaci. La causa della sincope era desunta dalla relazione di dimissione; se mancante, venivano valutati i risultati di ECG, ecocardiografia, TAC encefalo, eco carotidea, test da sforzo, RMN encefalo e EEG. I risultati degli esami erano definiti secondo precisi criteri: esami patologici per qualsiasi alterazione, anche minore; troponina I >0,05 ng/ml; pressione ortostatica in base alle posizioni: da sdraiato a seduto, da sdraiato a eretto, da sdraiato a seduto e poi in piedi. Venivano poi applicati due tipi di criteri, stretti o ampi. Con i criteri stretti, l’ipotensione ortostatica era definita come calo della pressione sistolica di almeno 10mm Hg passando dalla posizione sdraiata a quella eretta, mentre con quelli ampi era necessario un calo di sistolica o diastolica di almeno 10mm Hg, o un calo di sistolica a 90mm Hg o meno, passando dalla posizione supina a seduta o in piedi. Questa definizione era in grado di comprendere i diversi metodi per valutare le variazioni di pressione e l’ampia varietà di definizioni presenti in letteratura, soprattutto per i pazienti anziani. Le Regole sulla Sincope di San Francisco, o SFSR, erano rispettate con la presenza all’esordio di anamnesi di scompenso congestizio, valori di ematocrito inferiori a 30%, anomalie ECG, mancanza di fiato, o pressione sistolica inferiore a 90mm Hg. Risultati
L’età media dei 1.920 pazienti era di 79 anni, 53% erano di sesso femminile. 163 pazienti erano stati ricoverati per 2 o più volte nei 4 anni di durata dello studio. Le patologie di cui questi pazienti erano già affetti erano rappresentate soprattutto da ipertensione (66%), dislipidemia (32%), malattia coronarica (32%). L’etiologia più frequente era rappresenta da crisi vasovagali e ipotensione ortostatica. Nel 47% degli episodi, la causa non era riportata in cartella, o riferita come sconosciuta. Gli esami richiesti più spesso sono stati l’ECG (99%), la telemetria (95%) e gli enzimi cardiaci (95%). Solo il 5% dei pazienti ricoverati aveva valori anomali di enzimi cardiaci, definiti come qualunque aumento dei valori di troponina I. L’esame con reperti patologici più frequenti (63%) era l’ecocardiogramma, la maggior parte dei quali era costituita da alterazioni strutturali minori, come un rigurgito mitralico lieve; solo il 2% degli ecocardiogrammi aveva rivelato alterazioni (soprattutto stenosi aortica) responsabili dell’episodio sincopale. Anche per l’ECG e la telemetria la maggior parte dei risultati anomali erano minori, come extrasistoli ventricolari. La telemetria aveva aiutato a definire le cause, come fibrillazione atriale o bradicardia, nel 5% dei casi. La misurazione della pressione ortostatica era stata misurata nel 38% dei pazienti (solo nel 24% passando da sdraiato a eretto) e aveva il maggiore impatto sia sulla diagnosi (18% usando i criteri stretti) che sulla terapia (25% sempre con i criteri stretti). Gli esami con la minore probabilità di contribuire alla diagnosi o al trattamento erano la TC encefalo, l’ecografia carotidea, l’EEG e gli enzimi cardiaci. La TC encefalo ha influenzato la diagnosi o il trattamento nel 2% dei ricoveri (28 su 1.327), 25 di questi riguardavano malattie neurologiche già sospettate clinicamente, come metastasi cerebrali, nuovi sintomi neurologici o recente trauma cranico. Anche 17 dei 21 casi nei quali la RM condizionava la diagnosi o il trattamento erano già sospetti in base all’anamnesi e all’esame clinico. Questi risultati sono riassunti nella tabella seguente.

Esami diagnostici richiesti per valutare episodi sincopali in pazienti anziani

 


Implicazioni per la Medicina Generale
Le cause più frequenti di sincope sono gli episodi vasovagali e l’ipotensione ortostatica, ma nella metà circa dei pazienti non è possibile identificare l’etiologia, anche con indagini estese. Nella valutazione di un episodio sincopale hanno un ruolo primario la storia clinica e l’esame obbiettivo, comprensivo di valutazione ortostatica. In presenza di anamnesi di scompenso congestizio, valori di ematocrito inferiori a 30%, anomalie ECG, mancanza di fiato, o pressione sistolica inferiore a 90mm Hg, si può ricorrere con vantaggio a esami strumentali più complessi e costosi, selezionando i pazienti ad alto rischio. Gli esami strumentali neurologici danno informazioni utili solo se è già clinicamente sospetta una causa neurologica della sincope. In caso di episodi ripetuti e inspiegati, è necessaria una valutazione specialistica. Le linee guida raccomandano, per la valutazione iniziale della sincope, la raccolta dell’anamnesi, l’esame clinico, l’ECG e la misurazione della pressione ortostatica.
Queste indicazioni sono sostanzialmente confermate dal presente studio:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/syncope.aspx
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-syncope-FT.pdf http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4749

Limiti dello studio
Viene riportata l’esperienza retrospettiva di un singolo ospedale, ma il confronto con studi precedenti indica che i dati sono rappresentativi. Possono essere stati persi alcuni pazienti per diversa codifica per il ricovero (ICD-9-CM 780.2 è il codice ricercato dagli Autori), ma poiché sono state valutate le diagnosi sia di accettazione che di dimissione, che primarie e non primarie, il numero dei pazienti persi è probabilmente basso e non dovrebbe condizionare i risultati. È possibile che non tutte le decisioni cliniche siano state documentate in cartella; ad esempio il contributo dei risultati negativi è probabilmente sottostimato, dal momento che solo il 3% dei risultati che hanno influenzato la diagnosi o la terapia provengono da risultati negativi. Non sono stati valutati gli esami eseguiti dopo il ricovero, come il test tilt-table e le registrazioni in continuo, e gli esami più comuni come l’ematocrito e la glicemia. Il calcolo dei costi è stimato, e deriva da un calcolo complesso. In ogni caso, i costi totali possono essere sottostimati, perché i calcoli eseguiti dagli Autori non comprendono tutti gli esami e le procedure eseguite durante il ricovero, o il costo del ricovero, che viene stimato compreso tra $7.460 e $9.950.

Considerazioni del revisore
Lo studio conferma la validità della clinica, rispetto a esami strumentali sofisticati e costosi, in presenza di una patologia dalle cause molteplici, e spesso (nella metà dei casi) ignote. Come prevedibile, dal momento che le cause più frequenti di sincope sono la crisi vasovagale e l’ipotensione ortostatica, l’esame che più spesso aiuta la diagnosi e la gestione è la misurazione della pressione arteriosa ortostatica, esame semplice e poco costoso, e raccomandato dalle linee guida sull’ipertensione nei pazienti anziani. Questa semplice prova clinica non viene però eseguita spesso, circa nel 40% dei casi, e non sempre con metodica rigorosa. Lo studio conferma quindi i risultati di studi precedenti e le indicazioni delle linee guida, con l’aggiunta che la valutazione dei criteri SFSR, anche questi molto semplici da raccogliere, permette di ottimizzare la prescrizione degli esami cardiovascolari nei pazienti più a rischio. L’esame dei costi è invece di più difficile interpretazione, dal momento che si riferisce a realtà diverse dalla nostra, ma resta valido il principio di valutare un esame non solo in base al semplice costo, ma in rapporto all’utilità nel processo clinico diagnostico/terapeutico di gestione della patologia. Quindi ad esempio, il dosaggio dei marcatori di ischemia cardiaca, in se poco costoso, diventa dispendioso perché l’esame viene prescritto molto spesso (95%), ma solo raramente (2%) influenza il processo clinico. Le costose indagini neurologiche per immagini sono prescritte molto spesso, e raramente sono di aiuto: questo dato è piuttosto sorprendente, dal momento che raramente la sincope ha un’etiologia neurologica, e anche in questo caso è già evidente clinicamente. Può forse fare parte della tendenza a prescrivere sempre più spesso gli esami più recenti e più costosi, o addirittura per evitare problemi legali, ma lo studio non indica se i (pochi) cambiamenti di gestione hanno avuto uno scarso effetto sul miglioramento della morbidità, o se sono stati potenzialmente salvavita.

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