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Il trattamento farmacologico dopo infarto acuto del miocardio dal 2001 al 2006: una ricerca nella Medicina Generale italiana

Numero 36 - Articolo 1. Aprile 2009
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Titolo Originale: Pharmacological treatment after acute myocardial infarction from 2001 to 2006: a survey in Italian primary care
Autori: Alessandro Filippi, Gaetano D’Ambrosio, Ettore Giustini Saffi, Serena Pecchioli, Giampiero Mazzaglia, Claudio Cricelli
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JCM: Journal of Cardiovascular Medicine
Recensione a cura di: Presentazione a cura del Dr. Gaetano D'Ambrosio

 

Razionale dello studio
La prevenzione secondaria nei pazienti che hanno subito un infarto acuto del miocardio (IAM) si avvale di trattamenti farmacologici a lungo termine la cui utilità è ben documentata. Nonostante che le più rilevanti linee guida raccomandino l’utilizzo di antrombotici, ace-inibitori o sartani, statine e beta-bloccanti, tali trattamenti sono spesso sotto-utilizzati o perché prescritti in misura insufficiente alla dimissione o perché abbandonati nel corso del follow-up. Tale fenomeno è ben documentato da studi a breve termine mentre mancano dati a lungo termine, soprattutto riferiti alla realtà italiana. Il lavoro si è proposto di analizzare l’utilizzo delle terapie per la prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari nella popolazione generale ed in un contesto non sperimentale utilizzando i dati della Medicina Generale Italiana.

 

Metodi
Lo studio è stato effettuato utilizzando i dati dei 400 migliori ricercatori del database Health Search. Sono stati selezionati tutti i pazienti con una diagnosi codificata di infarto acuto del miocardio (ICD-9 410-412) registrata negli anni compresi tra il 2001 e il 2005, escludendo i soggetti deceduti entro i primi 30 giorni dall’evento, e sono state analizzate le prescrizioni effettuate fino a tutto il 2006. Sono state, quindi, costituite cinque coorti di pazienti, identificate dall’anno in cui si è verificato l’evento (2001, 2002, 2003, 2004 e 2005), seguite per un periodo variabile da 6 anni a 1 anno. Sono state considerate le prescrizioni relative alle quattro classi di farmaci raccomandate: a) antitrombotici (antiaggreganti o anticoagulanti); b) farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina (ace-inibitori o sartani); c) statine; d) beta-bloccanti. I pazienti sono stati considerati “in terapia continuativa” con una particolare classe di farmaci, in ciascun anno di follow-up, se avevano ricevuto almeno due prescrizioni di quel farmaco nell’anno considerato.

 

Risultati
Sono stati identificati 4764 pazienti (34,7% donne, età media 66.7‘14.4 anni) con prima diagnosi di infarto acuto del miocardio dal 2001 al 2005. Sono risultati persi al follow-up 586 pazienti (12,3%) di cui 429 (9%) perché deceduti e 147 (3.3%) in quanto non più seguiti dallo stesso medico di medicina generale.

 

 

Nel primo anno di follow-up il 35% dei pazienti era in trattamento con beta-bloccanti, il 75% con antiaggreganti o anticoagulanti, il 62% con ace-inibitori o sartani, il 53% con statine. La percentuale di pazienti trattati con ciascuna classe di farmaci diminuiva progressivamente nel corso del follow-up fino al 26% per i beta-bloccanti, 59% per gli anti-aggreganti / anti-coagulanti, 50% per gli ace-inibitori / sartani, 45% per le statine (fig. 1).
Considerando le prescrizioni effettuate soltanto nel primo anno di follow-up per ciascuna coorte, si registrava un progressivo incremento della percentuale di pazienti in trattamento nel corso degli anni dal 2001 al 2005 (fig. 2). La continuità della terapia è stata valutata analizzando le prescrizioni dei pazienti della coorte 2001, per i quali erano disponibili 5 anni di follow-up. E’ emerso un pattern di utilizzo complesso, caratterizzato da un numero elevato di pazienti che interrompevano e/o riprendevano la terapia mentre la percentuale di pazienti che seguiva il trattamento per tutti i 5 anni esaminati è risultata del 16% per i beta-bloccanti, del 41% per gli anti-aggreganti, del 36% per gli ace-inibitori (o sartani) del 13% per le statine. #

Conclusioni
Gli autori concludono che la prescrizione delle terapie raccomandate nei soggetti con pregresso infarto del miocardio è aumentata dal 2001 al 2006 ma rimane largamente sotto-dimensionata anche nel confronto con altre esperienze europee e statunitensi. Particolarmente rilevante appare la scarsa utilizzazione dei beta-bloccanti. Inoltre, anche la continuità terapeutica è decisamente sub-ottimale e sembra riguardare principalmente il primo anno dopo l’evento. E’ necessario implementare strategie per migliorare l’utilizzo dei farmaci per la prevenzione secondaria, concentrando gli sforzi al momento della dimissione e nel primo anno del follow-up.

Limiti dello studio
Lo studio ha diversi limiti metodologici. Le diagnosi di infarto del miocardio non sono state validate, nemmeno su base campionaria. Non sono disponibili informazioni relative alla terapia prescritta all’atto della dimissione. La definizione di “terapia continuativa” si basa su criteri arbitrari che, tuttavia, possono condurre ad una sottostima del problema della sottoutilizzazione delle terapie farmacologiche raccomandate. Tali limiti, tuttavia, non sembrano poter inficiare le conclusioni dello studio che, al contrario, acquistano validità generale per il fatto di derivare da una popolazione non selezionata in un contesto puramente assistenziale.

 

Rilevanza per la Medicina Generale
Il corretto utilizzo delle terapie farmacologiche raccomandate nei pazienti con pregresso IAM rientra nel più generale problema della prevenzione cardiovascolare nei soggetti ad alto rischio. Anche se molti di questi pazienti richiedono interventi di tipo specialistico, la rilevanza epidemiologica del problema e la complessità del processo di cura richiedono un pieno coinvolgimento del Medico di Medicina Generale. Il lavoro in esame documenta un importante scostamento della pratica assistenziale nei confronti di quanto proposto dalle linee guida, ne definisce le dimensioni e ne evidenzia le criticità per cui è certamente un punto di riferimento per i Medici di Medicina Generale che vogliano migliorare le proprie performances professionali in questo importante ambito assistenziale.

Considerazioni del revisore
Linee guida recenti ed autorevoli (*) raccomandano che tutti i pazienti che hanno subito un IAM siano sottoposti (in assenza di specifiche controindicazioni) a terapia con anti-aggreganti (a meno che non siano già anticoagulati), beta-bloccanti, ace-inibitori (o sartani se gli ace-inibitori non sono utilizzabili) e statine. Queste terapie hanno dimostrato di essere estremamente efficaci nel ridurre la mortalità e l’incidenza di nuovi eventi cardiovascolari. Il loro utilizzo combinato, infatti, può determinare una riduzione degli eventi fino al 75%. D’altro canto, la mancata utilizzazione di una o più delle terapie raccomandate può tradursi in eventi cardiovascolari o in decessi evitabili. Esistono, quindi, forti motivazioni di carattere scientifico ed etico perché ogni paziente con pregresso infarto riceva il massimo beneficio ottenibile con la terapia farmacologica. Il lavoro in esame documenta un utilizzo sub-ottimale delle quattro classi di farmaci raccomandate fin dal primo anno dopo l’evento acuto e mette in evidenza il fenomeno della discontinuità del trattamento che si manifesta nel follow-up a lungo termine. L’utilizzo delle statine, per esempio, passa dal 53% nel primo anno di follow-up al 45% nel terzo anno, mentre solo il 13% dei pazienti assume il farmaco per tutti i 5 anni esaminati. Ciò dimostra come la maggior parte dei pazienti apparentemente in trattamento in realtà segua la terapia in modo molto discontinuo. La Medicina Generale può svolgere un ruolo attivo nella verifica periodica della correttezza delle terapie a lungo termine e della aderenza dei pazienti.

(*) Linee guida AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) 2006
Linee guida ESC (European Society of Cardiology) 2007
Linee guida NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) 2007

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