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Effetti di una dieta a basso indice glicemico o di una dieta ad alto contenuto di fibre e cereali nel diabete di tipo 2. Uno studio randomizzato.

Numero 35 - Articolo 3. Marzo 2009
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Titolo Originale: Effect of a Low-Glycemic Index or a High-Cereal Fiber Diet on Type 2 Diabetes.
Autori: David J. A. Jenkins, Cyril W. C. Kendall, Gail McKeown-Eyssen, Robert G. Josse, Jay Silverberg, Gillian L. Booth, Edward Vidgen, Andrea R. Josse, Tri H. Nguyen, Sorcha Corrigan, Monica S. Banach, Sophie Ares, Sandy Mitchell, Azadeh Emam, Livia S. A. Augustin, Tina L. Parker, Lawrence A. Leiter
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA. 2008;300(23):2742-2753
Recensione a cura di: Gaetano D'Ambrosio

 

Razionale dello studio
L’efficacia delle diete a basso indice glicemico sul controllo della glicemia e dei fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici non è stata mai documentata in modo rigoroso mediante studi su casistiche sufficientemente ampie ed adeguato follow-up. Metodi
Lo studio è stato condotto presso un ospedale universitario canadese. Per mezzo di annunci sui giornali locali sono stati reclutati pazienti diabetici, in trattamento con farmaci orali (escluso l’acarbose), in terapia stabile da almeno 3 mesi, con valori di emoglobina glicata compresi tra 6.5% e 8%. Sono state escluse le donne in età fertile ed i pazienti con patologie cardiovascolare, renali o epatiche clinicamente significative e i pazienti con neoplasie. I soggetti arruolati sono stati randomizzati per essere avviati ad uno dei due trattamenti dietetici in studio: dieta a basso indice glicemico e dieta ad alto contenuto di fibre e carboidrati. La randomizzazione è stata effettuata da uno statistico esterno alla istituzione nella quale é stata condotta la ricerca mentre l’analisi dei dati è stata condotta da personale che non conosceva l’allocazione dei pazienti. Per ovvi motivi, non è stato possibile realizzare le condizioni di cecità dei partecipanti e degli sperimentatori. I pazienti arruolati sono stati controllati da un servizio di dietologia a 2 e 4 settimane dall’inizio dello studio e poi mensilmente per 6 mesi. In occasione di ogni incontro i pazienti sono stati sottoposti a controlli ematochimici, valutazione della pressione arteriosa e del peso corporeo. Inoltre venivano rinforzati i consigli dietetici sulla base del diario nutrizionale degli ultimi 7 giorni. I pazienti continuavano a seguire la propria terapia farmacologica ed erano inviati al curante per una eventuale riduzione della posologia nel caso sperimentassero episodi ipoglicemici.

Risultati
Sono stati randomizzati 210 pazienti, 104 assegnati alla dieta ricca di fibre e 106 alla dieta a basso indice glicemico. Di questi, rispettivamente 23 (22%) e 19 (18%) per vari motivi sono usciti dallo studio. I principali risultati sono rappresentati nella seguente tabella. I valori di significatività statistica (P) sono riferiti a confronti fra trattamenti.

 

In particolare i valori di emoglobina glicata si sono ridotti mediamente di 0.50 punti percentuali con la dieta a basso indice glicemico, 0.18 con la dieta ricca di fibre (P<0.001). Una differenza significativa è stata riscontrata anche nella riduzione della glicemia a digiuno e nell’incremento del colesterolo HDL. Non sono state osservate differenze significative nel comportamento del peso corporeo, della colesterolemia totale e della trigliceridemia. La proteina C reattiva (PCR) ha mostrato un evidente decremento al termine dello studio rispetto al basale ma non vi sono state differenze statisticamente significative tra i due bracci di trattamento.

Conclusioni
Gli autori concludono che nei pazienti con diabete tipo 2, un trattamento di 6 mesi con una dieta a basso indice glicemico consente di determinare una riduzione dell’emoglobina glicata significativamente più bassa rispetto ad una dieta ad elevato contenuto di fibre e cereali. La riduzione è modesta (mezzo punto percentuale in valore assoluto) ma clinicamente significativa in quanto potrebbe corrispondere, sulla base dei risultati di studi precedenti, ad un decremento dal 10% al 12% delle complicanze microvascolari.

Limiti dello studio
Lo studio è stato realizzato presso un’unica istituzione, rappresentata da una struttura assistenziale di livello universitario ed ha escluso i pazienti con importanti patologie associate. Tali caratteristiche ne limitano la validità esterna, soprattutto nell’ottica della Medicina Generale. Inoltre, si è verificata una percentuale di drop-out, in entrambi i bracci di trattamento, piuttosto elevata. Tale circostanza, anche se non sembra compromettere la validità dei risultati, conferma la difficoltà di tenere a lungo termine i pazienti diabetici nell’ambito di un rigido protocollo dietetico, anche disponendo delle risorse di una struttura specialistica di elevato livello assistenziale.

 

Rilevanza per la Medicina Generale
L’articolo riveste un indubbio interesse in quanto fornisce evidenze a supporto di un approccio qualitativo alla dieta del diabetico di tipo 2, problematica con la quale il Medico di Medicina Generale è chiamato a confrontarsi quotidianamente.

Considerazioni del revisore
Lo studio documenta i benefici per il paziente con diabete tipo 2 di una dieta contenente alimenti a basso indice glicemico. I benefici si manifestano non soltanto in un migliore compenso glicometabolico, rappresentato da livelli moderatamente ma significativamente più bassi di emoglobina glicata, ma anche con un incremento significativo del colesterolo HDL. Questo risultato, attualmente non conseguibile con una terapia farmacologica, fa ipotizzare la possibilità di ottenere dei benefici non solo nella prevenzione delle complicanze microvascolari ma anche sul versante degli eventi cardiovascolari. Tuttavia, tradurre le indicazioni dietetiche nella pratica quotidiana non è così semplice ed immediato. Il concetto di indice glicemico fa riferimento alla “rapidità” con la quale i carboidrati vengono digeriti ed assorbiti e, conseguentemente, alla loro capacità di determinare picchi glicemici post prandiali. Esso, pertanto, ci consente di selezionare gli alimenti che devono essere preferiti nella dieta del paziente con diabete tipo 2. Tuttavia, sappiamo che tale proprietà può essere significativamente condizionata da molte variabili, quali il grado di maturazione dei frutti, la presenza di altri ingredienti, il metodo ed il grado di cottura dei cibi, che rendono non banale identificare correttamente il potenziale iperglicemizzante dei singoli alimenti. Inoltre, bisogna evitare di focalizzare eccessivamente l’attenzione sugli aspetti qualitativi della dieta, inducendo a privilegiare alcuni alimenti e demonizzandone altri, in quanto è ovviamente importante considerare anche le quantità. Per questo, accanto all’indice glicemico, deve essere valutato anche il cosiddetto “carico glicemico” dato dal prodotto dell’indice glicemico per la quantità di carboidrati presenti in un alimento. In conclusione, il trattamento dietetico del paziente con diabete di tipo 2 è un processo di cura non meno impegnativo della terapia farmacologica con il quale il Medico di Medicina Generale non può fare a meno di confrontarsi. Lo studio in esame fornisce un contributo significativo in questo complesso ambito di conoscenze.

Indice glicemico
L’indice glicemico è una misura delle variazioni della glicemia che si verificano dopo l’ingestione di cibi che contengono carboidrati. Esso si determina misurando l’andamento della glicemia nelle 2 ore che seguono l’assunzione del cibo in oggetto e di un alimento di riferimento (glucosio o pane bianco) in misura tale da contenere la stessa quantità di carboidrati. L’indice glicemico è definito dal rapporto percentuale tra l’area sotto la curva glicemica dell’alimento testato e dell’alimento di riferimento.

Carico glicemico
L’indice glicemico consente di classificare i cibi in base alla risposta glicemica ma non tiene in conto la quantità di carboidrati di ciascuna porzione. Può accadere, quindi, che un alimento contenga carboidrati ad elevato indice glicemico ma in quantità molto piccole per cui ha un effetto modesto sulla glicemia post prandiale. Per disporre di uno strumento che consenta di predire la risposta glicemica di una dieta è stato definito il “carico glicemico” come il prodotto dell’indice glicemico per la quantità di carboidrati contenuti in una porzione. Sommando il carico glicemico di ciascuna porzione si può calcolare il carico glicemico di un pasto o dell’intera dieta.

Tabella degli indici glicemici.
Una tabella (in inglese) con l’indice glicemico ed il carico glicemico di vari alimenti può essere scaricata dai seguenti indirizzi:

http://care.diabetesjournals.org/cgi/data/dc08-1239/DC1/1
http://care.diabetesjournals.org/cgi/data/dc08-1239/DC1/2

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