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Errata diagnosi di ipertensione. Il ruolo dell’ansia del paziente

Numero 34 - Articolo 1. Febbraio 2009
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Titolo Originale: The misdiagnosis of hypertension. The role of patient anxiety.cccc
Autori: Gbenga Ogedegbe, Thomas G. Pickering, Lynn Clemow, William Chaplin, Tanya M. Spruill, Gabrielle M.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2008;168(22):2459-2465
Recensione a cura di: Gaetano D'Ambrosio

Razionale dello studio
L’effetto camice bianco è una ben nota causa di errata diagnosi di ipertensione o di errata valutazione del paziente iperteso. Generalmente si ritiene che il trovarsi in un ambulatorio medico alla presenza di personale sanitario possa indurre una reazione ansiosa che si traduce in un incremento temporaneo dei valori pressori. Non è ben chiaro, tuttavia, con quale meccanismo si determini tale reazione. Secondo una teoria i pazienti con personalità ansiosa o, comunque, con un tono elevato dell’ansia sarebbero maggiormente disposti a subire l’effetto camice bianco. Secondo un’altra ipotesi, invece, la reazione si verificherebbe indipendentemente dalla personalità del soggetto con un meccanismo che riproduce il classico modello del riflesso condizionato. Alcuni soggetti potrebbero essere stati esposti ad una esperienza negativa (per esempio aver ricevuto una diagnosi spiacevole o essere stati sottoposti ad una procedura dolorosa) che ha determinato una reazione ansiosa ed un incremento dei valori pressori. Ciò potrebbe aver innescato una risposta condizionata per cui alcuni elementi associati con l’esperienza sgradevole, quali per esempio il camice del medico o l’aspetto della sala visite, sono in grado di riprodurre la risposta ansiosa e l’aumento dei valori pressori. Secondo il primo modello l’aumento dei valori pressori dovrebbe essere indipendente da un contesto specifico (presenza del medico, ingresso nella sala visite) e persistere nel tempo. Al contrario, il modello del riflesso condizionato prevede che la reazione pressoria si determini solo al verificarsi di determinati stimoli e si esaurisca rapidamente nel momento in cui questi stimoli vengono rimossi. Gli autori del presente lavoro si sono proposti di verificare l’ipotesi dello stimolo condizionato, studiando la dinamica delle variazioni pressorie e del livello di ansia nei soggetti sottoposti a misurazione della pressione arteriosa in ambulatorio. Metodi
Sono stati studiati soggetti di età compresa tra 18 e 80 anni, esenti da patologie cardiovascolari o altre malattie rilevanti, reclutati tra i pazienti ambulatoriali del centro per la cura dell’ipertensione del New York Presbyterian Hospital o attraverso annunci pubblicitari. I pazienti sono stati sottoposti ad Holter pressorio, a ripetute misurazioni della pressione arteriosa effettuate con il classico sfigmomanometro a mercurio e a valutazioni dello stato di ansia, effettuate mediante la somministrazione di tre questionari e di una scala analogico-visiva. Le misure sono state effettuate ripetutamente secondo uno schema complesso (appendice 1) in modo da valutare i livelli di ansia e di pressione arteriosa in condizioni basali (in una saletta al di fuori dello studio medico), subito dopo l’ingresso nella sala delle visite, dopo l’ingresso del medico, in presenza del medico, dopo l’uscita del medico. Il ciclo di misurazioni è stato ripetuto 3 volte a distanza di un mese. Sono state quindi considerate le medie delle tre misurazioni di tutti i parametri considerati.

Risultati
Sono stati studiati 277 soggetti i quali, sulla base della valutazione pressoria effettuata in clinica e dell’Holter pressorio sono stati classificati (appendice 2) come normotesi (35%), ipertesi stabili (37%), affetti da ipertensione da camice bianco (9%) o da ipertensione mascherata (19%). Le valutazioni dello stato ansioso condotte in condizioni basali non mostravano differenze significative tra le suddette categorie di pazienti mentre le valutazioni eseguite durante la visita risultavano significativamente più elevate nei pazienti con ipertensione da camice bianco. Questi presentavano mediamente punteggi di ansietà più elevati che subivano una ulteriore significativo incremento durante la visita del medico per poi ritornare ai livelli basali. I valori di pressione mostravano un andamento parallelo a quello dei punteggi di ansietà con un rapido incremento durante la visita del medico destinato a risolversi dopo che il medico aveva lasciato la sala visite.

 

Conclusioni
Gli autori concludono che il comportamento dei valori pressori e del livello di ansia riscontrato nei soggetti con ipertensione da camice bianco è a favore dell’ipotesi che tale fenomeno si realizzi come una risposta condizionata alla presenza del medico, indipendentemente dai livelli di ansia basali del paziente. Ciò suggerirebbe l’opportunità di utilizzare misuratori di pressione automatici durante le visite ambulatoriali.

Limiti dello studio
Si tratta di uno studio osservazionale, condotto su di un piccolo numero di soggetti (20 pazienti con ipertensione da camice bianco). Le valutazioni sono state effettuate in un setting operativo molto diverso da quello della medicina generale e con una procedura molto complessa di controlli pressori e valutazioni del livello di ansia. E’ possibile, quindi, che in un contesto “artificiale” di ricerca si siano prodotte dinamiche psicologiche almeno in parte diverse da quelle che si verificano nella pratica “reale”.

Rilevanza per la Medicina Generale
Il fenomeno della ipertensione da camice bianco rappresenta un problema diagnostico rilevante anche in Medicina Generale, nonostante che in questo contesto il rapporto medico-paziente sia solitamente consolidato da anni di frequentazione e da una facilità di accesso che non trovano corrispondenza nell’ambito della medicina specialistica. Anche in Medicina Generale, quindi, una reazione di allarme può causare diagnosi errate di ipertensione arteriosa o determinare valutazioni erronee della risposta del paziente alla terapia. Uno studio che aiuti il Medico di Medicina Generale a comprendere le dinamiche di questo importante fenomeno è pertanto di sicuro interesse.

 

Considerazioni del revisore
I risultati dello studio sembrano confermare l’ipotesi che la cosiddetta “reazione di allarme” sia il frutto di un riflesso condizionato piuttosto che la conseguenza di un atteggiamento ansioso “di fondo”. Ciò corrisponde alla esperienza quotidiana che ci dimostra come significativi incrementi pressori possano verificarsi, durante la misura in ambulatorio, anche in soggetti che non appaiono particolarmente ansiosi od apprensivi. Se la teoria del riflesso condizionato è corretta, dovrebbe essere possibile evitare l’ipertensione da camice bianco rimuovendo il fattore scatenante ovvero la presenza del medico. Gli autori, infatti, concludono affermando che le diagnosi erronee dovute all’effetto camice bianco “potrebbero essere evitate utilizzando uno strumento automatico mentre il paziente è solo in ambulatorio”. Questo tipo di approccio è praticabile anche in Medicina Generale ma richiede una strutturazione dell’ambulatorio che renda disponibili spazi e tempi adeguati. In alternativa, l’automisurazione domiciliare e la misurazione della PA per 24 ore mediante Holter pressorio rappresentano strumenti preziosi di diagnosi laddove si sospetti una importante reazione di allarme. Per approfondimenti su questi strumenti è possibile consultare le linee guida della Società Italiana della Ipertensione Arteriosa e l’articolo del Dr. Italo Paolini “automonitoraggio della pressione arteriosa”

 

Appendice 1: procedura dettagliata delle visite di controllo effettuate nello studio

 

 

Appendice 2: definizione dello stato pressorio sulla base dei risultati della pressione misurata in ambulatorio e del monitoraggio delle 24 ore.

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