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L’obesità modifica l’effetto dei valori di pressione arteriosa sulla malattia cardiovascolare? Uno Studio di Coorte su più di un milione di uomini svedesi

Numero 31 - Articolo 3. Novembre 2008
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Titolo Originale: Does Obesity Modify the Effect of Blood Pressure on the Risk of Cardiovascular Disease? A Population-Based Cohort Study of More Than One Million Swedish Men
Autori: Karri Silventoinen, Patrik K.E. Magnussono, Martin Neovius, Johan Sundström, G. David Batty, Per Tynelius and Finn Rasmussen
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Circulation 2008;118:000-000
Recensione a cura di: Damiano Parretti

 

Background
Sia l’ipertensione arteriosa che l’obesità sono importanti fattori di rischio per malattia cardiovascolare, ma non è chiaro quanto la presenza o meno di obesità possa influenzare l’effetto dell’ipertensione sul rischio di eventi cardiovascolari. Molti Studi hanno evidenziato un effetto più marcato nei soggetti magri rispetto agli obesi. Queste conclusioni inaspettate prevederebbero notevoli implicazioni di tipo clinico, perché l’ipertensione nei soggetti obesi potrebbe essere considerata un fattore di rischio meno pesante; in altri termini, l’obesità paradossalmente potrebbe essere considerata quasi un fattore protettivo sugli effetti della pressione arteriosa elevata sull’incidenza di eventi cardiovascolari. Altri Studi hanno dimostrato il contrario, evidenziando un incremento di rischio in caso di coesistenza di ipertensione e obesità. Al fine di chiarire questi dati controversi, è stato costruito e portato a termine questo studio di coorte su una popolazione molto numerosa. Lo studio
Sono stati arruolati 1 145 758 uomini svedesi nati tra il 1951 e il 1976, in un periodo di osservazione iniziato nel 1969 e terminato nel 1994. All’epoca dell’osservazione l’età degli arruolati variava da 16 a 25 anni, (età mediana 18,2 anni). In questi soggetti sono stati misurati la pressione arteriosa, il peso, l’altezza e il BMI. In base a quest’ultimo parametro i soggetti sono stati suddivisi nelle seguenti categorie:

 

  • sottopeso, con BMI minore di 18,5
  • normopeso, con BMI compreso tra 18,5 e 24,9
  • sovrappeso, con BMI compreso tra 25 e 29,9
  • obesità, con BMI maggiore o uguale di 30.

Sono stati poi esclusi dall’osservazione 70 uomini di altezza inferiore a 150 cm o superiore a 210 cm, 85 uomini di peso inferiore a 40 Kg o superiore a 150 Kg, di BMI inferiore a 16 o superiore a 59. Il campione analizzato è risultato alla fine di 1 145 758 uomini. In tutti questi soggetti è stata misurata la pressione arteriosa, dopo 5-10 minuti di posizione supina. Nella tabella 1 sono riportati i valori di pressione arteriosa sistolica (PAS) e diastolica (PAD) medie con deviazione standard (SD) indicata tra parentesi.

 

Durante i follow up sono stati registrati gli eventi fatali e non fatali delle sottopopolazioni divise per fasce di BMI. Questi dati sono riassunti nella seguente tabella in cui sono stati inseriti i tassi di incidenza, e in parentesi il numero totale, per fasce di BMI.

Analizzando i risultati, si vede come i tassi di incidenza e di mortalità erano simili nelle categorie di sottopeso e di normopeso, ma aumentavano in modo marcato al crescere del BMI. Sono stati calcolati gli Hazard Ratios (HRs) per incremento di 1-SD (Deviazione Standard) di pressione arteriosa sistolica e diastolica. Le associazioni più significative tra valori di PA con CVD, infarto e stroke, evidenziate da incremento di HR, si registravano per i soggetti in sovrappeso, come risulta dalla tabella 3.

 


In un sottogruppo di 34 643 soggetti sono state raccolte informazioni sull’abitudine al fumo, con una suddivisione in 5 categorie:

  • non fumatori
  • fumatori da 1 a 5 sigarette al giorno
  • fumatori da 6 a 10 sigarette al giorno
  • fumatori da 11 a 20 sigarette al giorno
  • fumatori di più di 20 sigarette al giorno

 

Questa ulteriore suddivisione è stata effettuata per verificare se l’aggiustamento per l’abitudine al fumo potesse avere un effetto sui risultati dell’osservazione. L’inserimento del dato fumo ha mostrato solo un debole effetto sui risultati, perché gli HRs per PAS e PAD rimanevano elevati nei sottogruppi con BMI 25-29,9 (il sottogruppo con BMI maggiore o uguale di 30 aveva pochi casi rappresentati per avere una significatività), indipendentemente dalla diversa abitudine al fumo. In estrema sintesi, lo studio ha mostrato un aumentato rischio di eventi legati alla variabile “pressione arteriosa” nei soggetti in sovrappeso e obesi, in contrasto con quanto sembrava emergere da precedenti studi.

Implicazioni per la pratica clinica
Lo studio è di rilevante attualità per la medicina generale, per la notevole prevalenza nelle popolazioni assistite dai singoli medici di condizioni come obesità e ipertensione. La maggioranza dei nostri assistiti ad aumentato rischio cardiovascolare presentato la contemporanea presenza di più fattori di rischio, con il conseguente effetto di crescita di probabilità di eventi. L’incremento di BMI e di circonferenza addominale ha mostrato di essere, già da solo, direttamente correlato ad incremento di eventi cardiovascolari. In una precedente recensione ASCO [Numero 6 – Articolo 3. Settembre 2006], sono stati riferiti e commentati i risultati di uno studio prospettico in cui veniva correlata la presenza di obesità/sovrappeso e l’incidenza di mortalità (Overweight, Obesity, and Mortalità in a Large Prospective Cohort of Persons 50 to 71 years Old. N. Engl J Med 2006;355:763-778). La sintesi della recensione è riportata nel seguente box.

Lo Studio IDEA (The International Day for the Evaluation Of Abdominal Obesity Survey), braccio italiano di uno studio internazionale, che ha valutato la correlazione tra circonferenza addominale, BMI e malattie cardiovascolari, ha osservato una popolazione che può essere considerata rappresentativa della nostra realtà ambulatoriale, per aver coinvolto 599 Medici di Medicina Generale e più di 7000 soggetti. La sintesi dello studio è riportata nel seguente box.

 


Considerando questi dati sul rischio CV correlato alla sola condizione di obesità e sovrappeso, appare evidente l’impatto sul rischio che può verificarsi per la presenza di altri fattori associati, come può essere il caso della presenza contemporanea di valori pressori elevati in un soggetto sovrappeso/obeso. Rientriamo anche qui nel concetto della necessità di un approccio globale a problema “rischio cardiovascolare”. In un soggetto iperteso, oltre alle misure specifiche rivolte alla riduzione dei valori pressori, è importante affrontare adeguatamente l’eventuale problema sovrappeso-obesità. Un approccio sistematico proponibile in medicina generale può essere quello riportato nella seguente tabella.

Conclusioni del revisore.
Lo studio esaminato ribadisce la necessità di un intervento multifattoriale nei soggetti a rischio cardiovascolare elevato. Nello specifico, nei soggetti con elevati valori pressori, l’incremento di BMI si correla direttamente con l’aumentata incidenza di eventi, per cui l’intervento mirato alla riduzione dei valori di PA deve essere associato ad un counselling mirato ad un programma di perdita di peso in tutti i soggetti obesi e in sovrappeso.

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