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Valutazione clinica del dolore di spalla non artritico: Diagnosi e Trattamento

Numero 30. Maggio 2015
53 minuti di lettura
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Titolo Originale: Clinical evaluation of nonarthritic shoulder pain: diagnosis and treatment
Autori: Robert E. Holmes, William R. Barfield & Shane K. Woolf University of South Carolina USA
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Phys Sportsmed, 2015, Jan 26:1-7
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni, Trad.di Maria Mascheroni

Introduzione

Il complesso della spalla, in particolare le articolazioni gleno-omerale, acromion-claveare e scapolo-toracica possono essere danneggiate in vari modi, tra cui i micro traumi, i cambiamenti nello scorrimento delle superfici e il movimento ripetitivo. Il successo del trattamento della patologia di spalla e dei tessuti molli circostanti richiede una diagnosi accurata. Le informazioni raccolte dal paziente tramite l’anamnesi della malattia attuale, la storia medica, la storia familiare e l’esame obiettivo, basato su specifici disturbi riportati, permettono di ottenere una diagnosi operativa. Il medico deve fare attenzione, nelle prime fasi della diagnosi, a non tralasciare alcun fattore del paziente, utile a definire una patologia di spalla. Ad esempio,occorre comprendere: come è avvenuto il trauma; l’esordio e la durata del dolore, la debolezza, la rigidità e l’instabilità; e le patologie concomitanti, come il diabete. Occorre considerare anche lo stile di vita, il tipo di attività lavorativa e le esigenze funzionali del paziente. Il trattamento del dolore di spalla somministrato ad una casalinga può essere diverso da quello di un atleta la cui disciplina sovraccarica la spalla. Tra i disturbi muscolo-scheletrici riportati al medico di base, il dolore alla spalla è il terzo più comune e, secondo una revisione sistematica del 2004, il dolore di spalla colpisce tra il 7 e il 26% degli adulti. La patologia della cuffia dei rotatori è presente in più del 60% dei casi di dolore di spalla nelle visite ambulatoriali. La sindrome da conflitto subacromiale è una diagnosi che associa più fattori ed è spesso il risultato di una disfunzione della mobilità. Normalmente la testa omerale rimane nel centro della fossa glenoidea a pochi millimetri dalla parete durante le attività che coinvolgono il movimento dell’omero. All’aumentare del carico sull’articolazione, l’alterazione del movimento della testa omerale rispetto alla fossa glenoidea, in particolare superiormente e anteriormente, aumenta il rischio di lesioni delle strutture circostanti, come la cuffia dei rotatori e il bicipite brachiale. Per esempio, quando l’omero si muove sopra la testa, si può creare conflitto tra il bordo anteriore o laterale dell’acromion e la testa omerale, mettendo la cuffia dei rotatori a rischio. Altri fattori che possono portare alla dolorabilità della spalla includono squilibrio dei tessuti molli capsulari, patologie del capo lungo del muscolo bicipite , artrite acromion-clavicolare e dolore radicolare dovuto a patologie della colonna cervicale. Comuni fattori per la sintomatologia dolorosa della spalla sono elencati in Tabella 1.

Tabella 1. Cause potenziali di dolore alla spalla non artritico

Patologia della cuffia dei rotatori (tendinite, lesione)
Borsite
Conflitto
Patologia acromion-clavicolare (distorsione, instabilità)
Lesioni del labbro glenoideo
Patologia del capo lungo del bicipite brachiale
Instabilita’
Capsulite adesiva/spalla congelata
Discinesia scapolare
Frattura

Materiali e metodi

Questo articolo presenta un approccio logico al paziente con dolore alla spalla non artritico. Sono state esaminate le migliori evidenze scientifiche disponibili in letteratura per poter raccomandare l’approccio terapeutico e diagnostico al dolore di spalla non artritico .

Presentazione clinica del paziente

I disturbi di spalla si presentano temporalmente in 3 modi: acuto, cronico e acuto in cronicizzazione. Il disturbo acuto è tipicamente il risultato di un evento traumatico come una caduta di una persona di mezza età o può essere il risultato di un sovraccarico dell’unità muscolo-tendinea, come accade nel baseball o quando la cuffia dei rotatori lavora con un qualsiasi oggetto pesante. La lussazione iniziale di spalla è in genere causata da un’abduzione e rotazione esterna forzate e traumatiche dell’articolazione. Ciò provoca comunemente un’instabilità antero-inferiore. L’epilessia e le scosse elettriche ad alta tensione causano le lussazioni posteriori. Nei pazienti anziani, la lussazione è comunemente associata a concomitante lesione della cuffia dei rotatori. il disturbo acuto è più comune nei giovani pazienti e, se grave, spesso porta ad una immediata perdita della funzionalità. Eventi traumatici quali cadute e incidenti automobilistici possono causare dolore acuto alla spalla a causa di fratture di omero, glenoide/scapola, o clavicola.

I disturbi cronici di spalla affliggono i pazienti anziani e chi fa attività ripetitive stando col braccio sopra la testa, incluso l’attività professionale o sportiva, come il tennis, il nuoto e il baseball. La perdita di funzionalità nella patologia cronica della cuffia dei rotatori è subdola e i sintomi possono essere ingannevoli. Il tendine del muscolo sovraspinato è più comunemente implicato nei disturbi della cuffia dei rotatori per la sua posizione e il suo ruolo nel movimento del braccio sopra la testa. Inoltre, si inserisce sulla grande tuberosità dell’omero in un’area riccamente vascolarizzata. Il tendine però ha una scarsa irrorazione sanguigna, che peggiora con l’età. I pazienti che presentano lesioni acute in cronicizzazione riescono talvolta ad associare la propria condizione attuale con un evento scatenante, ma più spesso dichiarano di soffrire di dolore alla spalla da anni o mesi senza una causa specifica. Infatti, una lesione cronicizzante determina prevedibilmente un dolore cronico stabile, che poi diventa acutamente meno stabile e limitante le attività del paziente. La sindrome da conflitto ha tipicamente un’origine multifattoriale. La degenerazione della cuffia dei rotatori a causa dell’età può portare i tendini della cuffia dei rotatori ad essere meno elastici e meno capaci di stabilizzare la testa omerale, per questo si instaura una sindrome cronica da conflitto della spalla. La sindrome da conflitto acuta risulta tipicamente da un evento traumatico. Un acromion con una forma ad uncino o curva può determinare la sindrome da conflitto. Dal punto di vista biomeccanico, si è visto che variazioni esagerate del movimento del braccio in pazienti con sindrome da conflitto della spalla sono dovute alla compressione dello spazio sub-acromiale. All’esame, questi pazienti spesso alterano il meccanismo del movimento del braccio verso l’alto per evitare la sintomatologia disturbante.

Storia ed esame fisico del paziente con disturbo di spalla

Durante la registrazione della storia clinica del paziente, il medico dovrebbe valutare il problema alla spalla specifico e come esso influisce sulla salute generale del paziente. Età del paziente, disturbo principale, modalità del trauma, fattori aggravanti, trattamenti pregressi e stato di salute attuale sono elementi da annotare (Tabella 2), insieme ad occupazione del paziente, mano dominante, attività di tempo libero, traumi pregressi e se il disturbo comporta compensazione o conflitto nelle attività. Il medico deve porre domande allo scopo di ottenere più dettagli possibili. Spesso, la storia clinica guida il medico ad una diagnosi provvisoria che viene poi confermata dall’esame fisico e dalle radiografie. I sintomi più comuni e primari che vengono lamentati sono  dolore e instabilità. Dopo aver identificato il primo sintomo, occorre comprendere l’evento causale del disturbo. In molti casi il paziente può non ricordare da subito come è avvenuto il trauma. In alcuni casi l’evento scatenante può essere stato un cambiamento nelle attività lavorative o di vita quotidiana. Ad esempio, se il paziente, dopo un periodo di vita sedentaria, ha recentemente iniziato a fare uno sport che comporta un movimento del braccio sopra la testa, la posizione biomeccanica del braccio e della spalla durante la nuova attività può fornire indizi alla diagnosi. Il percorso clinico terapeutico sarà dettato dalle circostanze dell’evento scatenante. Il dolore dentro e intorno alla spalla è il primo tipico sintomo. L’età del paziente e l’evoluzione del dolore sono aspetti principali nella valutazione. Riguardo il dolore occorre sapere insorgenza, sede anatomica, sintomi radicolari, sintomi associati, movimenti provocanti il sintomo e posizioni che alleviano il sintomo, come pure la salute generale del paziente. Il dolore alla spalla può essere provocato da una patologia muscolare locale o della colonna vertebrale cervicale. In alcuni pazienti il dolore può non avere una localizzazione specifica. Se il dolore è localizzato nell’area del deltoide, si può sospettare un coinvolgimento del  sovraspinato, mentre se il dolore è più posteriore e superiore nella zona della spalla o irradia oltre il gomito, il dolore può avere un’origine cervicale. Il dolore tagliente o bruciante è comunemente di origine radicolare, mentre il dolore causato da tendinite è spesso noioso, diffuso, e che fa soffrire. Dato che la sensibilità al dolore è soggettiva, è importante che il medico valuti il dolore utilizzando una scala analogica visiva o informandosi sulla presenza di dolore durante la notte, uso di analgesici, effetto sullo stile di vita, e interferenza con il lavoro e le attività di vita quotidiana. La scala analogica visiva è una valutazione personale del dolore; pertanto, va usata con precauzione. Il grado di dolore indicato dal paziente sulla scala fornisce maggiori informazioni sulla tolleranza al dolore del paziente che sul dolore stesso. L’entità del dolore può essere parzialmente determinata dalla persistenza, dal fatto che fa svegliare il paziente durante la notte, e da come il paziente tratta l’arto interessato. Alcuni pazienti utilizzano docce calde e analgesici per alleviare e curare il dolore notturno, soprattutto se associato ad una patologia della cuffia dei rotatori. Informazioni sull’uso di analgesici e sulla quantità o sulla limitazione delle attività quotidiane e sportive aiutano il medico a valutare il grado di dolore. Un dolore che limita l’alimentazione, la rasatura, il farsi la doccia, o spogliarsi è invalidante. L’instabilità è un altro importante sintomo comunemente riferito. Alcuni pazienti riferiscono di un infortunio che ha provocato una dislocazione dei capi articolari che ha richiesto la riduzione manuale e successivamente di lussazioni recidivanti, ciò è in genere indicativo di una instabilità traumatica unidirezionale. Altri pazienti invece non raccontano di traumi ma piuttosto di instabilità e dolore associati a certe attività e posizioni del braccio. Inoltre, altri pazienti hanno un’instabilità meno invalidante. L’anamnesi e l’esame fisico aiutano il medico a determinare l’insorgenza e la(/e) direzione(/i) dell’instabilità. La lussazione della spalla si verifica quando l’omero si allontana permanentemente dal glenoide, e richiede una manovra di riduzione eseguita da un medico o direttamente dal paziente. Una sublussazione della spalla si verifica quando il paziente descrive un momentaneo scivolamento dell’omero fuori dalla fossa con spontanea riduzione. Entrambi dislocazione e sublussazione possono essere unidirezionali o pluri-direzionali, causare apprensione nel paziente, e sono spesso il risultato di carchi o manovre provocanti. Se il paziente sub-lussa volontariamente l’omero dalla fossa glenoidea con una contrazione muscolare attiva, ne è responsabile. Questi pazienti mostrano una sublussazione tipicamente quando il braccio viene flesso e ruotato internamente a livello dell’articolazione gleno-omerale. Sono preoccupati quando devono sollevare una valigia. I pazienti che sub-lussano spontaneamente in certe posizioni del braccio sono considerati non volontari. La direzione più comune per l’instabilità è antero-inferiore ed è più comunemente unidirezionale. La frequenza e la facilità alla sublussazione e alla riduzione sono importanti per valutare l’instabilità della spalla. Gli estremi di questi valori possono interferire con le attività quotidiane, compreso fare la doccia e vestirsi. Lesioni da trazione sopra la testa o il caricare l’articolazione gleno-omerale tramite il gomito possono danneggiare la sede di innesto dei bicipiti e il labbro superiore. Altri sintomi comuni riferiti dai pazienti sono rigidità della spalla, debolezza, blocco e parestesie transitorie. Occorre comprendere se la rigidità di spalla sia il risultato di una limitata capacità di movimento o sia causata da una lesione ossea o dei tessuti molli. Dato che la debolezza può essere correlata al dolore, si possono somministrare iniezioni per distinguere la causa delle limitazioni di movimento. La rigidità può essere causata da una patologia della cuffia dei rotatori, cicatrici post-operatorie, un’alterata architettura ossea, o la fibrosi. Comunemente, la storia clinica del paziente fornisce indizi sulla causa della rigidità di spalla. La causa può essere un trauma, un uso eccessivo, o patologie concomitanti come il diabete o malattie tiroidee. La capsulite adesiva, comunemente denominata spalla congelata, è idiopatica e la sintomatologia passa da solo dolore  a dolore e rigidità. La debolezza di spalla è comunemente il risultato di una patologia della cuffia dei rotatori, che può essere causata da una lesione parziale o a tutto spessore della cuffia dei rotatori. Il blocco della spalla può essere associato a lesioni del labbro glenoideo, patologia intra-articolare del bicipite e frammenti ossei nel tessuto circostante la spalla. Questi fattori possono essere molto problematici per quegli atleti che sforzano il braccio verso l’alto. È possibile riscontrare anche una deformità di spalla, soprattutto a livello acromion-clavicolare, in seguito ad un carico diretto sull’acromion che provoca lesioni del legamento coraco-clavicolare (separazione nella spalla). Ciò può creare un problema estetico per alcuni pazienti, ma può essere trattata spesso non chirurgicamente. L’esame fisico della spalla è un’abilità e un’arte. Differenziare una funzionalità normale da una anormale è spesso un compito arduo che può essere facilitato seguendo gli step base di ispezione, palpazione, manipolazione manuale per valutare la capacità di movimento, e prove di forza. L’esame del medico dovrebbe includere la valutazione dell’età fisiologica del paziente, la sua salute generale, lo stress generale e il dolore di spalla specifico. Dovrebbero essere valutate anche le articolazioni prossimali e distali alla spalla, compreso collo, gomito e polso. L’esame fisico dovrebbe includere l’osservazione della spalla a nudo del paziente con palpazione, mobilità attiva e passiva, forza motoria, funzionalità, e test di stabilità. Occorre valutare anche la spalla sana inizialmente in modo da osservare le differenze di massa muscolare, mobilità, stabilità, e la simmetria. Le spalle del paziente devono essere esaminate anteriormente e posteriormente, compreso la regione peri-scapolare e ogni atrofia muscolare deve essere annotata. Nei pazienti magri con gravi lesioni della cuffia dei rotatori, la testa omerale è visibile anteriormente come un rigonfiamento. Se si riscontra una deformità scapolare o del trapezio, si deve sospettare una lesione ai nervi lunghi accessori toracici o spinali. Si deve osservare la capacità di movimento attivo e passivo lungo i piani sagittale, coronale, e trasversale, e, ancora una volta, annotare le differenze tra spalla sana e malata. Le differenze tra la mobilità attiva e passiva sono indicative di un danno ad una unità muscolo-tendinea. Se le mobilità attive e passive sono equivalenti, si deve sospettare una capsulite adesiva, l’artrite, o una rigidità post-traumatica. Una lesione anteriore della cuffia dei rotatori è comunemente accompagnata da lesioni dei bicipiti a capo lungo del braccio, e distinguere il dolore e la disfunzione può a volte fare la differenza nella diagnosi. Occorre annotare eventuali disturbi cronici, tra cui obesità, disturbi neuromuscolari, artrite reumatoide e diabete. Occorre annotare qualsiasi disabilità funzionale associata ad una malattia cronica o lesione acuta che richieda al paziente di tenere l’arto interessato vicino al corpo per evitare movimenti che suscitino dolore. Occorre valutare il movimento dinamico compreso la deambulazione, la sincronia di braccio e gamba oscillanti, e qualsiasi perdita di coordinamento motorio. Occorre valutare l’asimmetria della spalla, l’atrofia muscolare o il deperimento muscolare. Le deformità possono essere indicative di una pregressa patologia muscolare di spalla, clavicola, o scapola. Le scapole alate, anche se non considerate una deformità strutturale, possono essere causate da una disfunzione dei nervi, come noto, o dalla scoliosi, da deformità costali, o debolezza dei muscoli stabilizzatori della scapola, o da instabilità intrinseca gleno-omerale. Anche se raro, il gonfiore dei tessuti molli attorno alla spalla a causa di borsite o artrite reumatoide e i cambiamenti della pigmentazione della cute possono indicare una risposta infiammatoria o una artrite settica (nella fase di dolore acuto). Alla palpazione si può riscontrare lassità; determinare locale indolenzimento, specialmente nel punto di Codman, dove il sovraspinato si inserisce sulla tuberosità omerale, e al capo lungo del bicipite brachiale nel solco bicipitale; e riscontrare iper- o ipo-elasticità della cute e dei tessuti molli intorno alla spalla. Infine, al termine dell’anamnesi e dell’esame fisico, il medico deve giungere ad una diagnosi e ad un piano di trattamento provvisorio per alleviare i sintomi del paziente.

Tabella 2. Elementi chiave dell’anamnesi dei disturbi della spalla

Eta’
Mano dominante
Disturbo riferito come primo
Inizio
Modalità del trauma
Fattori aggravanti
Sintomi associati
Interventi attuati
Attività lavorative/tempo libero
Compensazione/conflitto nello svolgimento del movimento
Patologie concomitanti

Iter radiografico nel paziente con problemi di spalla

Nel contesto di una prima valutazione terapeutica, non è irragionevole formulare una diagnosi provvisoria e avviare un piano di trattamento senza ulteriori esami. In questo caso si tratta di pazienti che non presentano trauma, gonfiore o dolore a riposo e quelli con mobilità non alterata. La maggior parte dei disturbi con dolore di spalla rispondono al trattamento conservativo. Tuttavia, disturbi cronici, traumi, instabilità recidivante e la mancata risposta al trattamento conservativo autorizzano un piano di approfondimenti radiografici. Questa modalità di imaging fornisce informazioni utili su malattie articolari (ad esempio, l’artrite), deformità ossee (ad esempio, instabilità significativa), lesioni dell’acromion limitanti, calcificazione del legamento coraco-acromiale, tendinite calcifica, fratture e cancro, e fornisce una prova indiretta di una malattia della cuffia dei rotatori, anche se una normale RX diventa utile se la testa omerale si sposta superiormente, cosa che spesso accade più tardi. La serie di radiografie standard comprende la visione antero-posteriore (AP), laterale assiale e del sovraspinato (Figura 1). Questa serie fornisce informazioni utili sulle articolazioni acromion-clavicolare e gleno-omerale, sull’anatomia ossea e sulle strutture circostanti. La presenza alle RX AP e del sovraspinato, di speroni ossei derivanti antero-inferiormente dall’acromion e di appiattimento o sclerosi della grande tuberosità è segno radiografico di una sindrome da conflitto e di una patologia della cuffia dei rotatori. Una artrite degenerativa è evidenziabile da RX AP e laterale assiale, come anche, talvolta, una sublussazione della testa omerale e una deformità ossea della testa o del glenoide. Uno spostamento superiormente della testa omerale è legato a una grave lesione della cuffia dei rotatori. La visione RX Grashey, con la spalla malata ruotata esternamente di 35° fino a 45° dalla posizione neutra, è utile per rilevare un’artrosi gleno-omerale e una patologia della cuffia dei rotatori (Figura 2).

Figura 1. Serie di radiografie standard utili per la diagnosi comprendono le visioni a) antero-posteriore; b) assiale; c) scapolare

fig1

Figura 2. La visione RX antero-posteriore Grashey apporta ulteriori evidenze per la diagnosi di artrite o di altre patologie della spalla

fig2La risonanza magnetica (MRI) è diventata una modalità di imaging avanzata per la patologia della spalla. Purtroppo, le scansioni MRI sono spesso abusate e richieste senza un esame completo della spalla, tra cui test specifici. In molti casi, si utilizza l’imaging avanzato prima di aver completato un percorso ragionato di trattamento conservativo e ciò non migliora il piano di cura iniziale. Questo è sempre più importante dato che è in atto una revisione dell’uso appropriato delle risorse per contenere la spesa sanitaria. In circostanze appropriate, MRI può essere utile per determinare: l’entità della patologia della cuffia dei rotatori (Figura 3), l’artrite dell’articolazione acromion-clavicolare, il danno condrale gleno-omerale, la patologia del labbro articolare, e altri disturbi periarticolari correlati.

Figura 3. Visione RX scapolare Y mostra una calcificazione coraco-acromiale (freccia)

fig3
L’instabilità coinvolge il labbro glenoideo, le strutture legamentose e la capsula articolare gleno-omerale. Una scansione MRI associata all’artrogramma con rafforzamento del contrasto è la migliore modalità di imaging per distinguere la posizione e il tipo di lesione del labbro in caso di instabilità. Il medico deve specificare in ricetta una MRI con artrogramma, in quanto questa metodica richiede l’iniziale iniezione del liquido di contrasto noto come gadolinio sotto una guida fluoroscopica o ecografica per procedere all’indagine. A volte il glenoide e/o la testa omerale presentano lesioni ossee.
La tomografia computerizzata TAC è utile nel contesto dell’instabilità associata a perdita ossea e di fratture ossee complesse. Spesso, il chirurgo utilizza questa metodica nella pianificazione dell’operazione per determinare l’entità della perdita ossea associata all’instabilità della spalla o la posizione di un frammento osseo dopo frattura.

Come si presenta comunemente al medico di base una spalla non artritica 

Patologia della cuffia dei rotatori e sindrome da conflitto

Il dolore e la disabilità associati alla patologia della cuffia dei rotatori hanno un impatto negativo sulla qualità della vita. I pazienti tipicamente descrivono il dolore come una sensazione sorda e fastidiosa a livello anteriore e laterale della spalla. Movimenti passivi evocativi, come i test di Neer e di Hawkins-Kennedy, aumentano il dolore, in particolare quando è associato un conflitto. Sintomi comuni sono dolore notturno e dolore legato alla compressione dormendo sul lato malato. La forza del movimento di abduzione della spalla non è un indice affidabile di patologie della cuffia dei rotatori perché alcuni pazienti con lesioni a tutto spessore presentano valori di forza elevati. Sher et al. hanno riscontrato una notevole percentuale di pazienti asintomatici di età >60 anni con lesioni a tutto spessore della cuffia dei rotatori. La conservazione della forza di abduzione è probabilmente legata all’azione concentrica del muscolo deltoide perché è un potente abduttore dell’articolazione gleno-omerale. Se sono presenti sintomi parestetici, si deve sospettare un’origine neurologica nel dolore alla spalla.

Il conflitto subacromiale è comunemente il risultato di un uso eccessivo dell’articolazione e colpisce il tessuto molle immediatamente inferiore all’acromion, dove il sovraspinato e il capo lungo del bicipite del braccio si intersecano. Il movimento ripetitivo in questo settore può portare a microtraumi e ad un processo infiammatorio (Figura 4). La determinazione precoce della causa del dolore alla spalla è importante per ridurre l’entità del disturbo e i conseguenti dolore, lesione e disabilità. La prevalenza della patologia della cuffia dei rotatori aumenta con l’età; si rilevano sintomi di questa patologia nel 2,8% dei pazienti di età >30 anni, con un aumento al 21% nelle persone di età >70 anni che riportano sintomi di una patologia dei tessuti molli della cuffia dei rotatori non associati ad indici di artrite. Negli anziani, circa il 70% dei casi di dolore alla spalla è associato a patologia della cuffia dei rotatori. La disfunzione scapolo-toracica contribuisce al dolore alla spalla, quindi occorre una valutazione clinica in questo senso. La terapia fisica, allo scopo di riabilitare i muscoli periscapolari, il deltoide e gli elementi della cuffia dei rotatori non danneggiati, è un iniziale trattamento adeguato ed efficace. Un percorso di 6 fino a 8 settimane dovrebbe essere sufficiente per capire se la patologia risponde al trattamento conservativo. Riposo, ghiaccio, e analgesici topici sono spesso utili nel trattamento iniziale del dolore alla spalla. In molti casi, un breve ciclo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) può essere efficace, come anche l’iniezione subacromiale di corticosteroidi, se il dolore limita la qualità del sonno e della vita.

fig4Figura 4. Immagine caricata T2 di spalla illustrante una lesione del sovra spinato (freccia) con dislocamento del tendine dalla grande tuberosità dell’omero

La spalla rigida dolorosa: la capsulite adesiva

Molti pazienti descrivono al medico di base sintomi di una spalla dolorosa e rigida. Spesso, si usa il termine “spalla congelata” per descrivere la condizione di questi pazienti. Questo termine è la diagnosi generale per numerose patologie caratterizzate da concomitanti dolore e rigidità. Ernest Amory Codman, conosciuto come il padre dello studio degli esiti terapeutici, una volta osservò che la “spalla congelata” è: “molte condizioni che causano spasmo dei rotatori corti o aderenze a livello dell’articolazione o della sinovia”. La cause più frequenti includono, tra le altre, capsulite adesiva, lesioni complete o parziali della cuffia dei rotatori, tendinite calcifica, radicolopatia cervicale, rigidità postoperatoria o post-traumatica, e artrite gleno-omerale o acromion-clavicolare. Più precisamente, la “spalla congelata” si  riferisce ad una condizione più correttamente definita come capsulite adesiva (AC), che è caratterizzata da una sinovite infiammatoria cronica che porta ad una fibrosi e contrazione capsulari e può essere primaria o secondaria. La AC primaria è normalmente idiopatica, mentre la AC secondaria è di solito conseguente ad un precedente trauma o immobilizzazione. La capsulite adesiva si verifica a causa di un’infiammazione cronica della sinovia della capsula articolare, che porta ad ispessimento e fibrosi, successivamente la capsula aderisce al collo anatomico dell’omero e si contrae. La contrazione e la fibrosi della capsula determinano dolore quando la capsula è allungata durante il movimento tipico della spalla. Infatti, gli studi volumetrici sulla capsula hanno dimostrato che una capsula articolare di una spalla sana può contenere circa 28-35 ml di fluido iniettato, mentre una spalla con capsulite adesiva può contenere solo 5-10 ml. Inoltre, l’analisi patologica di AC mostra un infiltrato infiammatorio cronico, con fibrosi della capsula e distruzione del rivestimento sinoviale.

Si pensa esistano 3 stadi di AC. Fase 1, stadio congelato o doloroso, è caratterizzata da un’iniziale sinovite infiammatoria senza la formazione di aderenze. In generale, la mobilità è conservata durante la prima parte di questa fase, ma i pazienti possono provare algia significativa fin dall’inizio della risposta infiammatoria. In questa fase, la diagnosi è difficile, in quanto i sintomi sono aspecifici. Col passare del tempo la mobilità della spalla diventa sempre più limitata. Questa fase è caratterizzata principalmente da una sinovite acuta o subacuta dell’articolazione gleno-omerale, che può durare da 3 a 9 mesi. Fase 2, stadio congelato o transitorio, è caratterizzata da un plateau dell’algia. La sinovite infiammatoria diventa quiescente, ma la capsula rimane fibrotica e ridotta di volume. I pazienti sperimentano dolore nei movimenti più estremi, e questo limita la mobilità e può portare a non usare la muscolatura. Questa fase di solito dura da 4 a 12 mesi. Nella fase 3, stadio di scongelamento, la mobilità comincia a migliorare. Questo porta ad un progressivo ripristino della mobilità della spalla, e di solito continua per 12-42 mesi.

All’esame fisico si riscontra una perdita della mobilità attiva e passiva. Se i pazienti sono nella fase congelata, possono presentare dolore all’esame soprattutto quando la capsula raggiunge il punto di massimo allungamento durante il movimento. È importante ricordare che AC si diagnostica per esclusione, poiché molte condizioni possono mimarne i sintomi, soprattutto nella fase 1. Sono patologie simili: trauma di spalla, lesioni della cuffia dei rotatori o del labbro, borsite subacromiale, radicolopatia cervicale e neuropatia periferica. Si utilizza la radiografia per escludere altre cause di rigidità e dolore di spalla come l’osteoartrosi, anch’esse con mobilità ridotta dal dolore.

Il trattamento di AC, dopo la diagnosi iniziale, comprende la terapia fisica , con un regime di esercizi a domicilio indipendentemente dallo stadio della malattia. Nei precedenti studi si è provato a ledere le aderenze con una terapia fisica aggressiva, ma questo non si è dimostrato efficace, ed è estremamente doloroso per il paziente. La terapia fisica consiste in un dolce progressivo stiramento. I FANS possono rendere il sonno e la partecipazione alla terapia fisica più sopportabile, ma è stato dimostrato che non influenzano il corso della malattia. Le iniezioni di corticosteroidi possono dare un sollievo transitorio dal dolore e possono essere utilizzate per integrare la terapia fisica, ma non influenzano la progressione della malattia, né migliorano la mobilità. I pazienti che non migliorano con la terapia fisica possono provare l’intervento chirurgico. Tradizionalmente, la lisi delle adesioni è stata effettuata attraverso la manipolazione sotto anestesia. Il 94% dei pazienti sottoposti a questo intervento sono stati soddisfatti dell’esito a 6 mesi. Tuttavia, molti chirurghi hanno deciso di sostituire la manipolazione sotto anestesia con lo sblocco della capsula con artroscopia perché permette al chirurgo di confermare la diagnosi, ispezionare l’articolazione per la diagnosi differenziale e sbloccare con più precisione la capsula. Diversi studi hanno dimostrato che questa tecnica da un sollievo dal dolore e un ripristino della funzione migliori se confrontata con la manipolazione sotto anestesia. Molti pazienti migliorano con una terapia fisica gentile che punta ad aumentare progressivamente la mobilità. Sebbene la terapia fisica abbia successo in molti casi, è importante rendere consapevole il paziente che dovrà affrontare mesi di dolore e limitazione. Misure farmacologiche sono efficaci nel ridurre il dolore, ma non modificano la progressione della malattia. Se dopo 6 mesi la terapia conservativa fallisce, l’alternativa dell’operazione di sblocco capsulare con artroscopia si è dimostrata efficace con risultati favorevoli nel lungo termine, rispetto alla manipolazione in anestesia.

Conclusione

Il dolore e la disfunzione di spalla sono complessi. Il medico di base deve fare diagnosi differenziale tra i comuni disturbi: patologia della cuffia dei rotatori, sindrome da conflitto, rigidità post-traumatica, capsulite adesiva e instabilità. Il medico può spesso formulare una diagnosi accurata provvisoria a partire dalle informazioni raccolte durante l’anamnesi clinica, supportato da un esame fisico della spalla che comporta la valutazione dell’asimmetria, palpazione per il dolore, esame della mobilità attiva e passiva, test di forza manuale e semplici test di evocazione. Per esempio, è facile distinguere tra rigidità e adesioni capsulari e debolezza o dolore da posizione errata tramite alcuni semplici esami fisici. Le informazioni ottenute dall’anamnesi e dall’esame fisico possono essere associate a radiografie se necessario. Molte patologie della spalla possono essere inizialmente trattate con un breve periodo di riposo, ghiaccio, analgesici topici, FANS, terapia fisica supervisionata e controllata, e occasionalmente iniezioni di corticosteroidi a livello subacromiale. Quando tali misure falliscono, il paziente deve essere rinviato ad uno specialista per una terapia adeguata. L’ortopedico consulente o il medico di base possono talvolta prescrivere una risonanza magnetica.

Commento

L’articolo descrive in maniera esaustiva il corretto approccio del medico al paziente con patologia di spalla non artritica. Vengono prese in esame le varie patologie causa di dolore di spalla,viene suggerita la corretta anamnesi da raccogliere, l’esame obiettivo e il corretto approccio diagnostico e terapeutico. Nell’articolo viene precisato l’utilizzo della tecnica radiografica come utile supporto diagnostico.

Importanza per la medicina generale

Il MMG nella sua normale attività lavorativa viene spesso a contatto con pazienti affetti da patologia dolorosa della spalla: essere in grado di gestire questa patologia è sicuramente parte del nostro lavoro.

L’articolo permette al MMG di approcciare la patologia di spalla in modo sistematico e supportato da validità scientifica.

Una buona anamnesi con conoscenza della attività lavorativa del paziente, supportata da un adeguato esame obiettivo permette al medico di porre in atto un iter diagnostico, radiografico e terapeutico necessario alla cura di tale patologia.

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