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Il monitoraggio delle cure ai pazienti negli ultimi mesi di vita:lo studio SENTI-MELC belga

Numero 30 - Articolo 1. Ottobre 2008
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Titolo Originale: Care for patients in the last months of life: the Belgian SENTI-MELC study
Autori: Lieve Van Den Block et al.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch.Inter.Med 2008 Sep 8;168(16) 1747-54
Recensione a cura di: Pio Pavone

 

Introduzione
La necessità di disporre di sistemi di monitoraggio per la qualità delle cure di fine vita è un obiettivo di vari paesi europei compresa l’Italia (Euro-SENTI-MELC). La raccolta sistematica dei dati nazionali è iniziata in Belgio nel 2005 ed i risultati sono qui analizzati. L’aumento della popolazione anziana e delle malattie croniche e progressive con la consapevolezza che in molti paesi le cure di fine vita non sono ottimali fanno del tema “qualità delle cure di fine vita” un tema di grande rilevanza clinica e di sanità pubblica. Mancano tuttavia ad oggi dati di popolazione su scala nazionale che valutino e seguano nel tempo le cure ricevute dai pazienti negli ultimi mesi di vita. Gli studi finora esistenti sono limitati a specifiche popolazioni di pazienti, quali gli anziani o i malati di cancro, o a determinati contesti di cura, quali hospice, istituti di lungodegenza, ospedali, e sono spesso incentrati su uno singolo specifico servizio di cura (hospice) o trattamento (chemioterapia, nutrizione per sonda) oppure limitati alle sole cure fisiche. Dalle statistiche derivanti dai certificati di morte è possibile apprendere quante persone muoiono, a quale età, per quali cause e in quali luoghi, ma mai prima d’ora sono stati raccolti dati sistematici sulla qualità delle cure di fine vita erogate. Indicatori di processo importanti della qualità delle cure di fine-vita possono essere rappresentati dal grado di coinvolgimento di caregiver, dagli obiettivi di cura e dai contenuti delle cure erogate. Possono giocare un ruolo importante caregiver di primo livello formali e informali, ma anche centri specialistici multidisciplinari di cure palliative. L’OMS sollecita cure di fine vita rivolte a dare conforto e alleviare la sofferenza, piuttosto che intenti curativi e di prolungamento della vita in assenza di un approccio palliativo. Le cure palliative vengono definite come un approccio che migliori la qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari di fronte a malattie che minacciano la vita, mediante il trattamento integrato del dolore e di altri problemi fisici, psico-sociali e spirituali, con l’auspicio che possa essere applicato a tutti i pazienti in tutte le patologie gravi e in qualsiasi contesto. Il presente studio, su scala nazionale, è finalizzato a descrivere la situazione attuale delle cure di fine vita per un campione rappresentativo di persone morenti in Belgio. Poiché la medicina primaria in questa nazione è molto utilizzata. (Quasi l’intera popolazione ( 95%), inclusi i residenti in istituti di cura sono seguiti da un medico di famiglia che viene consultato regolarmente), per l’indagine viene impiegata una rete nazionale rappresentativa di medici di medicina generale (MMG). Le questioni oggetto di indagine sono:  

  1. In che misura i caregiver sono coinvolti nell’assistenza ai pazienti negli ultimi tre mesi di vita, compresa quella fornita da servizi multidisciplinari di cure palliative?
  2. Quali sono gli obiettivi principali delle terapie mediche in questi ultimi tre mesi di vita- cura/guarigione, prolungamento della vita o cure palliative?
  3. Qual è l’importanza delle cure fisiche, psicosociali e spirituali in questi ultimi mesi di vita, e questa cambia all’avvicinarsi della morte?
  4. Quali caratteristiche inerenti i pazienti e sistemi di assistenza sanitaria sono da mettere in relazione con il coinvolgimento dei caregiver, gli obiettivi dei trattamenti e i contenuti della cure di fine vita?

Metodi

 

Disegno dello studio
Per valutare le cure di fine vita indipendentemente dal contesto di cura e dal tipo di malattia, lo studio è stato condotto in collaborazione con la Rete Sentinella Belga dei MMG, operativa sin dal 1979 e dimostratasi un sistema di sorveglianza affidabile per una vasta gamma di dati epidemiologici correlati alla salute. Nel 2005 la rete era costituita da 181 ambulatori partecipanti (per un totale di 205 medici), rappresentativi in termini di età, sesso e distribuzione geografica dei 10.578 MMG belgi, la rete ha coperto l’ 1,75% dell’intera popolazione belga. Nel 2005 questa rete sentinella partecipava allo studio SENTI-MELC, uno studio di mortalità finalizzato a monitorare le cure di fine-vita. I medici partecipanti registravano settimanalmente su un questionario standardizzato i decessi di tutti i loro pazienti in età superiore a 1 anno appena ne venivano a conoscenza (decessi da loro certificati o di cui venivano informati successivamente). Questo studio incentrato sulle cure erogate di fine vita, ha studiato i tre mesi finali di vita di tutti i pazienti la cui morte è avvenuta in modo non “improvviso e inaspettato”. Un precedente studio pilota aveva fornito stime di fattibilità e di potenza statistica.. Il protocollo di studio, che garantiva l’anonimato dei pazienti e dei medici, è stato approvato dal Comitato Etico di Revisione dell’Ospedale Universitario di Bruxelles.

 

 

La scheda di raccolta dati utilizzata comprendeva due parti:

 

  1. raccolta di informazioni generali sul paziente (data di nascita e di morte, sesso, causa di morte (codici ICD10), codice postale di residenza abituale, stima della situazione economica, partner fisso o no al momento del decesso, scolarità e luogo del decesso.
  2. compilata solo per quei pazienti la cui morte non è stata improvvisa e inaspettata; include domande sui luoghi di cura e di morte, sulla volontà espressa dal paziente relativamente ai luoghi di cura, sul grado di coinvolgimento dei caregiver e dei servizi multidisciplinari di cure palliative. (In Belgio tali servizi possono comprendere: un team di cure domiciliari, un team ospedaliero mobile, un’unità di cure palliative ospedaliere in regime di ricovero o di day hospital). Inoltre la scheda comprendeva domande sui tipi di cure sia per i trattamenti potenzialmente in grado di prolungare la vita (chemio/radioterapia, somministrazione artificiale di cibo/liquidi, trasfusioni di sangue, respirazione artificiale, rianimazione cardio-polmonare, dialisi, antibiotici, vasoattivi), sia sui trattamenti palliativi (farmaci palliativi specifici, materiali per la cura del confort -es. materiali per incontinenza o per la cura di piaghe e stomie- supporti generali per il confort – es. materassi, letti da ospedale. Infine la scheda comprendeva domande sulla finalità delle cure (guarigione, prolungamento della vita, palliazione) e sulle decisioni prese negli ultimi tre mesi di vita se orientate alla cura di problemi fisici, e/o psico-sociali e/o spirituali giudicati secondo una scala di Likert a cinque punti (1=per niente, 5=in larghissima misura)

 

Analisi
Le analisi venivano condotte mediante StatXact6 (Cytel studio, cambridg, MA) e SPSS14 (SPSS Inc, Chicago, IL). Venivano calcolati intervalli di confidenza al 95% binominali (metodo esatto) per tutte le misure di outcome. Per i trattamenti potenzialmente prolunganti la vita e palliativi veniva calcolato un punteggio sommativo aggregato e individuata la percentuale dei pazienti che aveva ricevuto uno o più trattamenti. Le differenze fra gli archi di tempo venivano calcolate mediante il test di Friedman o di Cochran per i campioni K-correlati. Per i contenuti delle cure venivano calcolati, in aggiunta, le differenze fra cure fisiche, psico-sociali e spirituali per mezzo del test di Friedman e i punteggi medi (intervallo di confidenza al 95%) per ottenere misure aggregate. Veniva condotta una regressione logistica multivariata per esplorare le variabili associate alle misure di outcome, le quali a venivano dicotomizzate a questo scopo.

 

 

Risultati

Popolazione dello studio
La rete dei MMG riportava 1385 decessi nel 2005. Di questi, il 34% erano improvvisi e del tutto inattesi. Ventuno decessi non improvvisi venivano esclusi per l’eccessiva scarsezza di dati. Pertanto, i risultati derivano da 892 morti non improvvise, Età, genere e luogo di questi decessi in Fiandra (n=533) venivano messi a confronto con le morti non improvvise rilevate in un altro studio rappresentativo di tutte le morti nella stessa area del paese (n=2128). Non si rilevavano differenze significative fra i due studi. (IC 95% binominale, metodo esatto). Non erano disponibili dati di confronto per l’area francofona del Belgio (40% della popolazione).

 

 

Caregiver
MMG, infermieri/assistenti geriatrici e assistenti informali erano “spesso” impegnati negli ultimi tre mesi di vita, rispettivamente nel 76%, 78% e 75% dei pazienti. Caregiver spirituali nel 4%. La presenza di caregiver spirituali era sconosciuta al medico nel 34% dei casi. I servizi specialistici e multidisciplinari di Cure palliative erano stati coinvolti nel 40,6% dei casi: nel 61% delle morti per cancro e nel 25,3% delle morti non per cancro. Più nel dettaglio, cure palliative domiciliari nel 15,6% di tutte le morti, un team di cure palliative residenziali nell’11,5%, unità di cure palliative nel 13,1% e team di ospedale mobile nel 7,4% delle morti .

 

 

Obiettivi del trattamento

 

  • Il numero di pazienti che ricevevano trattamenti finalizzati al conforto/palliazione aumentava con l’avvicinarsi della morte: dal 37% nel periodo da tre a due mesi prima della morte all’81% nell’ultima settimana di vita. L’obiettivo delle cure era inteso ad allungare la vita nel 44% dei pazienti nel periodo compreso fra i tre e i due mesi prima della morte e alla guarigione nel 25%. La frequenza di entrambi gli obiettivi si riduceva a un decimo nell’ultima settimana di vita.

     

  • La percentuale dei pazienti che ricevevano cure palliative aumentava all’avvicinarsi della morte: dal 47% di tutti i pazienti da tre a due mesi prima della morte all’82% nell’ultima settimana di vita. Un trattamento palliativo era stato avviato durante l’ultima settimana di vita per il 21% di tutti i pazienti. Complessivamente, 18% di tutti i pazienti non aveva ricevuto alcun trattamento palliativo nel corso degli ultimi tre mesi di vita.

     

  • La percentuale dei pazienti che ricevevano una o più cure con il potenziale di allungare la vita aumentava con l’avvicinarsi del decesso: dal 31% al 54%. Alcuni pazienti ricevevano fino a sette differenti trattamenti per prolungare la vita. Uno o più di questi trattamenti era stato avviato nell’ultima settimana di vita nel 19% dei pazienti. Nel complesso, 31% non avevano ricevuto nessun trattamento di questo tipo negli ultimi tre mesi di vita. Dati mancanti per tutti i trattamenti nell’ultima settimana di vita venivano rilevati nel 10% dei casi (il 95% erano morti in ospedale).

 

Contenuto delle cure
84% dei pazienti ha ricevuto molte cure per problemi fisici in grande misura da tre a due mesi prima della morte, con un incremento fino al 90% nell’ultima settimana di vita (p<0.001). Da tre a due mesi prima della morte, cure psicologiche e spirituale erano fornite in ampia misura rispettivamente nel 36% e nel 10% dei casi, con un aumento al 54 e 25% nell’ultima settimana di vita (p<0.01). I MMG non assegnavano il punteggio di intensità delle cure psicologiche e spirituali per un 1/5 ed 1/3 dei pazienti, rispettivamente. Per quanto concerneva le cure spirituali nell’ultima settimana di vita, dati non forniti nel 66% dei pazienti deceduti in ospedale.

 

 

Aspetti correlati alle cure di fine vita
I risultati di 11 analisi che studiavano le caratteristiche associate all’impiego di caregiver, gli obiettivi e i contenuti delle cure mostravano i seguenti dati salienti : causa di morte, luogo del decesso e regione del Belgio erano gli item più evidenti e costanti in tutti i modelli multivariati I pazienti oncologici avevano maggiore probabilità di ricevere cure da specialisti, caregiver informali, terapisti occupazionali del linguaggio e fisici e dai servizi multidisciplinari di cure palliative rispetto ai pazienti che morivano per altre malattie. Essi avevano inoltre maggiori probabilità di ricevere cure psicosociali, spirituali e cure finalizzate a conforto/palliazione. A pazienti non oncologici venivano praticati più frequentemente trattamenti per prolungare la vita. Rispetto alla morte a casa, la morte in ospedale era correlata con più cure erogate da specialisti con trattamenti volti a prolungare la vita e meno cure rivolte alla palliazione e ad aspetti psicosociali. Nelle regioni di lingua francese del Belgio (Vallonia) rispetto a quelle di lingua olandese (Fiandre) i pazienti avevano meno probabilità di ricevere attenzioni sul piano spirituale e delle cure palliative e più probabilità di ricevere trattamenti finalizzati a prolungare la vita. I pazienti giovani avevano minore probabilità di essere curati dal MMG e da caregiver informali, maggiore probabilità di ricevere cure palliative specialistiche e trattamenti finalizzati a prolungare la vita.

 

 

Discussione
Questo studio è il primo a descrivere caregiver, obiettivi dei trattamenti e contenuto delle cure di fine vita con dati nazionali di tutta la popolazione. Il network di medici sentinella impiegato per la raccolta dei dati è rappresentativo ed ha una lunga e consolidata esperienza di ricerca epidemiologica. Inoltre, l’esclusione delle morti improvvise ed inattese circa 2/3 dei decessi (corrispondente peraltro alle percentuali nazionali in Belgio) e l’attenzione posta agli ultimi tre mesi di vita ha reso possibile studiare le cure erogate in fase terminale. Rispetto ad altri studi retrospettivi, il bias di ricordo è stato limitato grazie alle registrazioni settimanali, che facevano sì che trascorresse poco tempo dal decesso alla registrazione. Tuttavia questo studio ha dei limiti. I rapporti erano confinati alle percezioni dei MMG. Per quei pazienti che avevano soggiornato in ospedale alcuni dati potrebbero essere stati persi, per es. riguardo a specifici trattamenti praticati nell’ultima settimana di vita. Con la massima probabilità questo potrebbe essere il caso di alcuni trattamenti che fanno parte della routine ospedaliera potrebbero e che di norma non vengono riferiti ai MMG. Inoltre, appare chiaro che per i MMG sia stato particolarmente difficile dare un giudizio su alcuni aspetti, come per es. il sostegno spirituale nell’ultima settimana di vita, dato omesso per un terzo dei pazienti. Questo può essere in parte dovuto al fatto che i pazienti fossero ricoverati, ma in parte anche ad altre cause non note. In ogni caso, i MMG spesso non sono consapevoli degli aspetti meno strettamente medici delle cure. Peraltro, un certo grado di bias di ricordo non può essere escluso. Infine, le registrazioni concernevano principalmente dei processi di cura, e pertanto i risultati possono solo fungere da indicatori o segnali d’allarme. Non erano misurati outcome di qualità delle cure, come per es. sintomi, né bisogni, che avrebbero potuto consentire di dare un giudizio di appropriatezza delle singole cure. I risultati di questo studio dimostrano che i pazienti che muoiono dispongono spesso di caregiver formali (infermieri, medici di famiglia, assistenti geriatrici) ed informali negli ultimi mesi di vita, con un importante ruolo nelle cure di fine vita. L’erogazione di servizi palliativi specialistici multidisciplinari è limitata al 41% delle morti non improvvise: al 61% dei pazienti oncologici e 25% dei pazienti non oncologici. Benché i dati siano paragonabili con difficoltà per i diversi impianti degli studi, sembra che l’utilizzo dei servizi di cure palliative in altri paesi europei e negli Stati uniti sia inferiore. Uno studio recente statunitense riporta che il 28,6% dei pazienti ultra sessantacinquenni hanno accesso a servizi e cure in hospice. In Gran Bretagna l’accesso ai servizi specialistici di cure palliative è stimato maggiore, ma è limitato ai pazienti oncologici (il 90-915 dei pazienti che ricevono cure palliative sono malati di tumore). Queste differenze potrebbero essere ricondotte a differenze organizzative nei diversi sistemi sanitari (per es. politiche di rimborso) o nei criteri di invio. Rispetto ad altri paesi europei, il Belgio ha un elevato numero di posti letto in regime di ricovero per le cure palliative. Al momento attuale le soglie finanziarie per tutti i pazienti e per tutte le cure palliative sono basse. Sono disponibili gratuitamente servizi specialistici uniformemente distribuiti su tutto il territorio e la legislazione belga sancisce il diritto fondamentale alle cure palliative per tutti i pazienti prossimi alla morte. Tuttavia, questo studio dimostra come, anche in un contesto così favorevole, meno della metà dei pazienti riceva questo tipo di cure. Questo può essere attribuito ad un insieme di fattori. Tradizionalmente, i medici sono formati a salvare ed allungare la vita e le nuove tecnologie sono a sostegno di questo approccio. L’invio alle cure palliative multidisciplinari potrebbe essere basato su valutazioni prognostiche, che si dimostrano difficili, piuttosto che sul bisogno di alleviare il disagio. Sul piano sociale, la morte è ancora un tabù per molti e le opportunità di cure palliative possono essere poco conosciute dall’opinione pubblica. Anche impedimenti di tipo strutturale e finanziario potrebbero aver un certo peso. Sono necessarie ulteriori ricerche per individuare i fattori più influenti. I risultati dimostrano che per molti pazienti che muoiono, le cure nell’ultimissima fase della vita, non più mirate alla guarigione, virano verso la palliazione all’avvicinarsi della morte, cosa che potrebbe stare ad indicare un’elevata qualità delle cure. Tuttavia, per una minoranza significativa (un quinto) dei pazienti le cure mancano del tutto di un intento palliativo al momento della morte. Per di più la transizione verso obiettivi di palliazione avviene relativamente tardi: per i due terzi dei pazienti non prima dell’ultimo mese di vita. L’assenza o la tardività dell’approccio palliativo è generalmente indicatore di cattiva qualità delle cure di fine vita. Inoltre, molti pazienti sono oggetto, fino alla morte, di cure che potenzialmente allungano la vita (più della metà dei pazienti nell’ultima settimana di vita). La prosecuzione di procedure quali la somministrazione artificiale di cibo e/o liquidi è considerata onerosa e verosimilmente inutile, specie se tali trattamenti sono stati avviati nell’ultima settimana di vita e nei pazienti più anziani. Questo era avvenuto per diversi pazienti di questo studio. Se si tiene anche conto dei dati mancanti, è addirittura possibile che il numero dei trattamenti potenzialmente in grado di allungare la vita sia stato sottostimato, poiché i casi mancanti riguardavano soprattutto le morti avvenute in ospedale, dove tali trattamenti sono praticati con maggiore frequenza. Un altro dato-chiave è che, anche se la maggior parte di pazienti ricevono cure fisiche alla fine della vita e se si osserva un incremento delle cure non-fisiche in prossimità della morte, spesso non vengono garantite affatto cure psicosociali o spirituali, o perlomeno non a quanto ne sappia il medico di famiglia. Poiché i dati erano mancanti per un numero considerevole di casi, le cure non fisiche potrebbero essere state sottostimate. Tuttavia, anche in questo caso, questo tipo di cure sarebbe garantito ad un numero relativamente esiguo di pazienti rispetto alla cura dei problemi fisici. Anche se non sono stati misurati i bisogni individuali dei pazienti in questo senso, questi risultati potrebbero stare ad indicare una più bassa qualità delle cure, se si considera che queste aree sono state definite determinanti da pazienti e familiari per una buona morte e che la filosofia della cure palliative auspica un approccio di cura olistico. Questo riscontro conferma i risultati di altri piccoli studi qualitativi o studi in contesti specifici, che indicano un forte divario fra i bisogni non fisici dei pazienti e le cure effettivamente erogate alla fine della vita. Per una maggiore comprensione dei bisogni in questo ambito delle cure è comunque necessario un ulteriore monitoraggio diretto di pazienti ed altre figure significative. Non tutti questi dati si applicano in egual misura a tutti pazienti. I malati di cancro hanno maggiore accesso alle cure palliative specialistiche rispetto ai malati non oncologici. Questo conferma l’ipotesi dedotta da altri studi che la maggior parte dei pazienti che accedono a questi servizi hanno il cancro. I pazienti con tumore hanno anche probabilità significativamente superiori di avere trattamenti con obiettivi di tipo palliativo e di ricevere cure psicosociali e spirituali. Sebbene la ricerca abbia dimostrato che pazienti con malattie croniche non tumorali, quali malattie cardiovascolari, respiratorie, demenza, abbiano molti bisogni in termini di cure palliative, un approccio palliativo non sempre è compreso nelle cure di questi pazienti. Questa ampia discrepanza potrebbe spiegarsi con differenze nel decorso della malattia, poiché è molto più difficile predire il momento della morte nei pazienti non oncologici e di conseguenza è meno ovvio il momento di passaggio a terapie con intenti palliativi. In questo studio si è osservato anche un lieve effetto dell’età sull’erogazione delle cure di fine vita. I pazienti più giovani venivano sottoposti a più trattamenti intesi ad allungare la vita, il che fa ipotizzare un’enfasi maggiore sul “salvare la vita” nei pazienti giovani rispetto agli anziani. Anche l’eccesso alle cure palliative specialistiche era maggiore da parte dei soggetti più giovani, il che sostiene l’appello di altri autori per migliori cure palliative nei pazienti più anziani. La differenza regionale fra Fiandra e Vallonia riscontrata in questo studio non può essere spiegata da singole caratteristiche inerenti ai pazienti o differenze di urbanizzazione. In Vallonia i pazienti avevano meno probabilità di ricevere cure spirituali e trattamenti finalizzati alla palliazione e maggiori probabilità di essere sottoposti a trattamenti con intenti di allungare la vita. Il Belgio è uno stato federale con politiche sanitarie sviluppate a livello regionale e nazionale, che prevedono servizi egualmente accessibili da parte di tutti i pazienti. Tuttavia sono state messe in luce differenze di cultura medica e di fruizione dei servizi che hanno un impatto rilevante sulla pratica medica. Saranno necessarie ulteriori ricerche per spiegare appieno queste differenze regionali. In conclusione, benché negli ultimi decenni le cure di fine vita abbiano acquistato crescente importanza, e le cure palliative siano state ampiamente promosse, questa indagine suggerisce che in Belgio i principi delle cure palliative non costituiscono una parte integrante delle cure di fine vita per tutti i pazienti. Al fine di garantire cure palliative per tutti, deve essere sviluppata una politica di sanità pubblica per implementare ulteriormente i principi delle cure palliative in tutti i contesti, per tutti i tipi di pazienti e in tutte le regioni del paese.

 

Rilevanza per la Medicina Generale
L’assistenza al malato in fase terminale di malattia in Italia per oltre il 90 % è erogata dal Medico di Medicina Generale (studio ISDOC), quindi il tema che riguarda la qualità delle cure lo coinvolge direttamente. Lo studio è molto interessante per l’approccio metodologico che ha previsto il MMG come rilevatore utilizzando una “rete” di Medici Sentinella strutturata in Belgio per studi epidemiologici. Solo il 41 % dei pazienti che non muoiono improvvisamente usufruiscono di Servizi Specialistici di Cure Palliative, nonostante la loro disponibilità gratuita sul territorio.

 

Commento del Revisore
Questo studio ha fornito lo stimolo alla Società Italiana di Medicina Generale per avviare una ricerca del tutto analoga in 9 Regioni italiane che prenderà avvio nel 2009.
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