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Studio di fattibilità e accettabilità di un sistema computerizzato, con promemoria automatica, per prescrivere comportamenti e cure primarie

Numero 3 - Marzo 2008
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Titolo Originale: Feasibility and acceptability of a computerised system with automated reminders for prescribing behaviour in primary care
Autori: Martens JD, van der Weijden T, Winkens RA, Kester AD, Geerts PJ, Evers SM, Severens JL
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: International journal of medical informatics 2008; 77 199-207
Recensione a cura di: Piercarlo Salari
Sintesi
Potrebbe essere utile e ben accetto dai medici di Medicina generale (MMG) un software che orienti la prescrizione dei farmaci in rapporto alle raccomandazioni stabilite dalle linee guida? Apparentemente la risposta sembra, senza alcuna riserva, affermativa, ma nella pratica subentrano diversi ostacoli che devono essere opportunamente affrontati nella prospettiva di un’applicazione su larga scala di tale procedura. Questo studio, svolto in Olanda, ha valutato la funzionalità di un sistema computerizzato di supporto (CRS) alla prescrizione dei farmaci da parte di 53 MMG e, mediante un questionario semistrutturato, il relativo indice di gradimento. Un sottogruppo di essi ha ricevuto indicazioni sui farmaci ipocolesterolemizzanti, l’altro su antibiotici e farmaci per il trattamento di asma e bronchite cronica ostruttiva. Nel complesso i medici sono stati soddisfatti, ma hanno esternato alcune perplessità non tanto sulle linee guida quanto sull’elaborazione tecnica del software, ammettendo di averne talvolta opportunamente evitato l’impiego. Le conclusioni portano quindi ad affermare che di base un CRS è senza dubbio uno strumento interessante e utile a patto che sia in grado di raccogliere e integrare i dati sullo stato dell’arte, in modo da poter soddisfare le effettive esigenze del prescrittore. L’ipotetica un’estensione di tale sistema a un vasto numero di medici deve pertanto tenere conto non solo delle barriere che si frappongono tra informatici e consulenti tecnici ma anche degli elevati costi di realizzazione. 
Metodi
Obiettivo di questo studio prospettico era di rispondere a due quesiti: 1) la fattibilità e l’accettazione di un CRS da parte di un gruppo di MMG (intesa come percentuale di medici che lo avrebbero utilizzato per un anno, frequenza di utilizzo mensile e di manipolazioni del sistema da parte degli utenti); 2) la soddisfazione dei MMG e le eventuali barriere riscontrate nella messa in pratica del sistema. I 53 medici partecipanti sono stati randomizzati a utilizzare e valutare un CRS sugli ipocolesterolemizzanti o su antibiotici e farmaci per asma e bronchite cronica ostruttiva. Quest’ultimo accorpamento di classi farmacologiche era giustificato dal frequente riscontro nei pazienti con malattie respiratorie di prescrizioni multiple. Le linee guida prescrittive sono state elaborate da un comitato locale di opinion leader composto da farmacisti, MMG e medici ospedalieri sulla base delle evidenze pubblicate nella letteratura scientifica e degli orientamenti locali. Il CRS assiste il medico guidandolo verso una scelta ragionata dei farmaci attraverso suggerimenti sia in relazione alla patologia del singolo paziente – opportunamente inserita nel sistema informatizzato – sia sugli eventuali farmaci alternativi una volta che l’utente, compilata una ricetta, si accinge a stamparla (sistema di supporto decisionale o DSS). È stata predisposta un’interfaccia grafica in maniera da rendere il più possibile semplice l’uso del software (Fig. 1).

Figura 1. Interfaccia grafica del software
Il sistema di feedback era costituito da quattro componenti (Fig. 2): 1) le linee guida illustrate graficamente; 2) le linee guida in toto; 3) il sistema di supporto decisionale che forniva suggerimenti in rapporto al trattamento dello specifico paziente; 4) un database in cui erano raccolte le prescrizioni effettuate e i cambiamenti di comportamento dei medici.


Figura 2. Struttura generale del CRS

Risultati
Dei 53 MMG partecipanti 48 hanno continuato a utilizzare il CRS dopo un anno: l’indice di drop out è stato pertanto del 9%. Le ragioni dell’abbandono sono state per lo più legate a problemi tecnici e agli aggiornamenti multipli del sistema informativo e operativo. Già dopo il primo mese di utilizzo i MMG hanno mostrato di aver appreso le linee guida, come dimostrato dalla riduzione progressiva nel tempo dei messaggi di suggerimento automatico del software. Per quanto riguarda i questionari di gradimento, l’80% dei MMG ha lamentato problemi tecnici, il 95% hanno espresso parere positivo sulla facilità di impiego, il 30% ha ammesso qualche esitazione di fronte ai suggerimenti di “non prescrivere” (in generale i medici hanno mostrato di preferire le indicazioni su “cosa fare” anziché su “cosa non fare”) e la maggior parte si sono dichiarati soddisfatti della velocità del sistema. Sono emerse numerose criticità sotto il profilo tecnico, in particolare per quanto riguarda la compatibilità con i vari sistemi operativi utilizzati e le necessità di aggiornamento di questi ultimi nonché del CRS stesso. La tabella 1 illustra nel dettaglio le risposte al questionario di gradimento.


Tabella 1. Risultati di gradimento

Conclusioni del revisore
Anche in Olanda, dove è stato condotto questo studio, i costi assistenziali rappresentano un problema molto sentito, anche perché in costante aumento di anno in anno. I farmaci, in particolare, sono un capitolo importante della spesa sanitaria, cosicchè emerge la necessità di una razionalizzazione del loro impiego, basata sull’identificazione delle strategie più appropriate nel singolo paziente e, ove possibile, di alternative terapeutiche a costo più basso. La messa a punto di un CRS in grado di operare una sintesi tra raccomandazioni prescrittive locali e indicazioni pragmatiche delle linee guida può quindi costituire una soluzione con un buon rapporto costo/efficacia, in quanto orienta le scelte del medico e al tempo stesso ne influenza il comportamento evitando soprattutto prescrizioni non corrette. Lo studio ha dimostrato che non si tratta di un’utopia ma che non è indubbiamente facile realizzare uno strumento che, oltre a essere di impiego intuitivo, sia realmente in grado di contemplare tutte le situazioni in cui può imbattersi il medico e non costituisca paradossalmente per lui un impedimento nell’esercizio professionale.

Rilevanza per la Medicina Generale
La presente indagine suggerisce alcune importanti riflessioni. Va detto che la messa a punto dei CRS è stata strategicamente orientata a quegli ambiti di patologie giustamente meglio codificati da linee guida universalmente condivise. Un primo problema, tuttavia, si condensa nell’interrogativo: quali linee guida? Non si tratta di una domanda retorica, sia perché sono molte le raccomandazioni esistenti e non è affatto scontato trovare un loro punto di incontro, sia perché la pratica risulta sempre molto diversa dagli assunti teorici. Un secondo aspetto, forse in Italia più sentito che in Olanda, riguarda la libertà prescrittiva del medico. Non è questa la sede per affrontare temi delicati, oggetto di annose controversie, sulle priorità di scelta di una cura che non siano influenzate unicamente da criteri economici ma riservino anche al professionista un margine decisionale. È ben noto, del resto, che la scelta più vantaggiosa sarebbe un ripiego sui farmaci generici, ma altrettanto innegabile è il fatto che in alcuni casi lo stato patologico del paziente potrebbe trarre maggior vantaggio da più costose molecole di ultima generazione. A queste riflessioni se ne aggiunge poi un’altra, non meno rilevante delle precedenti: la privacy. Molto probabilmente l’istituzione di un CRS in Italia susciterebbe non poche perplessità circa possibili ingerenze nell’autonomia del medico, peraltro già condizionata dall’imposizione di budget sempre più ristretti. Senza poi contare le disparità, talvolta contraddittorie, tra i piani sanitari regionali. Ciononostante le conclusioni degli autori sono favorevoli, per quanto non entusiasticamente ottimistiche. La realizzazione di un software è molto dispendiosa e l’investimento per un progetto su larga scala non può prescindere dal reale beneficio che può scaturire dal sistema stesso: già un caso di suo volontario mancato utilizzo corrisponderebbe pertanto a un insuccesso e di conseguenza a una perdita, al pari di una prescrizione non corretta. Non solo. Un software deve necessariamente essere costantemente aggiornato, soprattutto in un ambito, come quello terapeutico, in continua evoluzione. Ecco quindi che non basta più l’interpretazione della linea guida ma occorre una continua comparazione dei prezzi dei farmaci e quindi il “match” delle informazioni con più banche dati, con un’ulteriore lievitazione dei costi. Le criticità, in ultima analisi, sono diverse ma non per questo insormontabili, come hanno dimostrato i riscontri positivi di questo studio, a patto di riuscire a instaurare una stretta collaborazione tra tutti i componenti dell’équipe dedita al CRS, dal project leader all’utilizzatore finale, e di agevolare la routine quotidiana del medico, anziché comportare inutili perdite di tempo o difficoltà nell’adattamento dei suggerimenti del software alle priorità del singolo paziente.

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