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L’agopuntura nella prevenzione dell’emicrania. Uno studio randomizzato e controllato con agopuntura simulata e con un follow-up di 6 mesi

Numero 25 - Articolo 2. Aprile 2008
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Titolo Originale: Acupuncture in Migraine Prevention
Autori: J. Alecrim-Andrade, J. A. Maciel-Junior, X. Carnè, G. M. S. Vasconcelos, H. R. Correa-Filho.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Clinical Journal of Pain. 24(2):98-105, February 2008.
Recensione a cura di: Alberto Andrani
Introduzione
Nel mondo occidentale l’agopuntura è ampiamente usata e accettata per il trattamento del dolore cronico. Sino ad oggi, in accordo con la medicina basata sulle evidenze, l’agopuntura ha mostrato una efficacia incontestabile solo nel dolore cronico lombare e nel dolore dentale postoperatorio. La prevalenza della emicrania negli Stati Uniti è circa il 18% per le femmine e 5% per i maschi. Queste percentuali sembrano essere più basse negli americani di origine asiatica così come nei paesi asiatici e africani. L’emicrania non è riconosciuta come una specifica malattia nella medicina tradizionale cinese (TCM). Tuttavia l’agopuntura è stata largamente usata nella terapia della emicrania nei paesi occidentali. Negli ultimi 30 anni sono stati effettuati numerosi studi per valutare l’efficacia dell’agopuntura nella terapia della emicrania. Studi pubblicati recentemente hanno evidenziato che l’agopuntura gioca un ruolo nella cefalea tensiva e nell’emicrania, ma hanno altresì dimostrato che non c’è una differenza statisticamente significativa tra l’agopuntura basata sui principi della TCM e l’agopuntura simulata.

Disegno dello studio
Questo studio condotto tra il dicembre del 2001 e il giugno 2003 nell’Università statale di Campina (Brasile) è stato strutturato secondo le Linee Guida per il controllo dei trials sui farmaci nell’emicrania e secondo le Linee Guida per le ricerche cliniche in agopuntura. I pazienti sono stati reclutati mediante un avviso pubblicitario sui media. Sono stati reclutati 37 pazienti con emicrania, con e senza aura, affetti da almeno un anno da cefalea, diagnosticata secondo i criteri della Società Internazionale delle Cefalee. I criteri principali di inclusione erano: l’età tra 18 e 50 anni, il numero di attacchi emicranici da 2 a 6 mensili (nel periodo precedente l’intervento), il non aver utilizzato l’agopuntura o farmaci per la profilassi dell’emicrania da almeno tre mesi. I principali criteri di esclusione erano: la diagnosi di ogni sindrome dolorosa associata a qualsiasi altra forma di cefalea, l’utilizzo di qualsiasi farmaco per la profilassi della emicrania nei tre mesi precedenti il reclutamento, l’utilizzo di analgesici per più di dieci giorni al mese. I pazienti sono stati valutati retrospettivamente sulla base della loro storia clinica e prospetticamente sia mediante un diario delle cefalee che in corso di visite specialistiche da parte di esperti neurologi. Durante la prima visita neurologica i pazienti venivano informati in merito alle finalità dello studio, ai rischi e al loro diritto di abbandonare lo studio in qualsiasi momento senza nessuna giustificazione. In una riunione di gruppo veniva insegnato come compilare il diario delle cefalee. Nel diario dovevano essere registrati diversi dettagli sull’andamento giornaliero del mal di testa durante il mese, specificando l’intensità al mattino, al pomeriggio e alla notte, la durata, l’eventuale assunzione di farmaci (tipo e dose), la presenza di nausea, vomito e mestruazioni. I pazienti compilavano per un mese il loro diario e quindi venivano prenotati per una seconda visita neurologica. I dati raccolti nel periodo precedente l’intervento permettevano di controllare i criteri di inclusione e di esclusione. I pazienti selezionati erano valutati sulla base dei principi della TCM da un medico specialista in agopuntura e quindi venivano sottoposti ad un trattamento agopunturale. I pazienti venivano randomizzati al gruppo agopuntura o al gruppo agopuntura simulata; entrambi i gruppi erano sottoposti a 16 sedute di agopuntura, in un periodo di tre mesi, durante le quali ai neurologi e ai medici agopuntori era proibito fornire commenti o dettagli ai pazienti per non svelare la cecità dello studio. Alla fine dello studio ai pazienti veniva richiesto di compilare un questionario che valutasse il trattamento ricevuto e di comunicare la propria impressione su quale gruppo di trattamento essi fossero stati assegnati. I pazienti erano addestrati a completare i diari per 6 mesi: periodo baseline (un mese), periodo di trattamento agopunturale (tre mesi), follow-up iniziale (primo mese dopo l’ultima seduta di agopuntura), e follow-up finale (sesto mese dopo l’ultima seduta di agopuntura). Il periodo di follow-up dopo il trattamento è stato previsto per valutare gli effetti a lungo termine.

Trattamento agopunturale
In entrambi i gruppi sono stati adottati atteggiamenti comuni: scelta di punti bilaterali; uso di aghi sterili, monouso, in acciaio; disinfezione della pelle con alcool al 70%; aghi infissi per 30 minuti senza moxa o stimolazione elettrica. Il trattamento poteva essere modificato di sessione in sessione come accade quando l’agopuntore tratta il paziente nel proprio studio. Il trattamento agopunturale vero era individualizzato basandosi sui principi della TCM; ciascun trattamento era definito da almeno due medici agopuntori con una esperienza di almeno undici anni. Erano inseriti un massimo di 20 aghi, che venivano manipolati ruotandoli fino a produrre la caratteristica sensazione del De-Qi, come era stato spiegato ai pazienti alla prima seduta. Il trattamento di agopuntura simulata era caratterizzato da una superficiale inserzione nei punti di agopuntura con gli aghi che non tenevano la stazione eretta (“caduti giù”), il numero degli aghi variava da 10 a 15 e non venivano manipolati in nessun modo. I punti erano scelti fra quelli dell’agopuntura cinese che non avevano nessun effetto sulla cefalea. Alcuni punti simulati erano localizzati nella testa per garantire la cecità dei pazienti.

 

Parametri valutati
L’end point principale era rappresentato dalla percentuale di pazienti con almeno il 50% di riduzione della frequenza degli attacchi di emicrania in ciascun mese, comparata con il periodo baseline. Era prevista la registrazione di un nuovo attacco quando un paziente era stato libero da mal di testa per 48 ore prima dell’attacco successivo. I parametri di efficacia secondari includevano la percentuale di pazienti con almeno il 40% di riduzione della frequenza degli attacchi di emicrania, il numero di attacchi per mese, il numero di giorni con emicrania per mese, la durata totale del dolore emicranico in ore per mese, la media totale della durata di ciascun attacco emicranico, la severità media del dolore in ciascun attacco, il tipo e il numero di farmaci utilizzati per mese, la frequenza della nausea e del vomito. Tutti questi parametri erano comparati all’interno e tra i gruppi rispetto ai parametri del periodo baseline di ciascun gruppo. La severità dell’emicrania era valutata, secondo la Società Internazionale delle Cefalee con una scala in 4 punti:

  •  0 – nessun dolore
  • 1 – dolore lieve (emicrania che non interferisce con le attività giornaliere)
  • 2 – dolore moderato (emicrania che interferisce con le attività giornaliere)
  • 3 – dolore severo (emicrania che impedisce le normali attività giornaliere)

Risultati
Trentasette pazienti emicranici con e senza aura sono stati randomizzati in due gruppi: 19 al gruppo agopuntura reale e 18 al gruppo agopuntura simulata; 36 pazienti sono stati inclusi nell’analisi statistica in quanto un paziente del gruppo agopuntura simulata non ha compilato il diario. Nel primo e secondo mese di terapia con agopuntura, la frequenza degli attacchi emicranici diminuì del 50% maggiormente nel gruppo agopuntura reale raggiungendo la differenza statisticamente significativa nel secondo mese di trattamento. Nel terzo e ultimo mese di agopuntura, la frequenza degli attacchi emicranici diminuì in entrambi i gruppi, in particolare nel gruppo agopuntura simulata. Sicché la differenza significativa tra i due gruppi, vista nei primi due mesi, non fu confermata nel terzo. Nel periodo di follow-up dopo il trattamento, analizzando gli obiettivi previsti dallo studio, non vi fu nessuna differenza significativa tra i due gruppi. Analogamente la differenza significativa, apparsa nel secondo mese per alcuni parametri secondari, scomparve dopo il terzo mese di trattamento. La comparazione all’interno di ciascun gruppo ha mostrato che tutti i parametri relativi al dolore emicranico sono migliorati significativamente in entrambi i gruppi, ad eccezione della severità della cefalea. C’è sta anche una riduzione dell’assunzione totale di farmaci in entrambi i gruppi, senza nessuna differenza significativa tra di essi. Non c’è stata nessuna differenza significativa tra i due gruppi riguardo i sintomi associati (nausea e vomito), anche se dall’analisi all’interno di ciascun gruppo compare una significativa e progressiva riduzione della frequenza della nausea associata all’attacco emicranico, nel gruppo agopuntura reale. Gli eventi avversi più comuni, riportati in solo 8 sedute su 576, erano costituiti dall’ecchimosi nel punto di inserzione degli aghi. Al termine del trattamento i pazienti riferivano di essere disposti ad essere trattati ancora con l’agopuntura, giudicando il trattamento come buono, molto buono o eccellente. 

Discussione
L’ end point principale adottato in questo studio, riduzione della frequenza di attacchi emicranici di almeno il 50%, è stato raggiunto nel 48,1% del gruppo agopuntura e nel 44.1% del gruppo agopuntura simulata, con una riduzione massima al terzo mese di trattamento del 63,2% nel gruppo agopuntura e del 47,1% nel gruppo agopuntura simulata. Mentre nel gruppo agopuntura questo parametro è iniziato a migliorare sin dal primo mese di trattamento, nel gruppo agopuntura simulata, invece, nei primi due mesi di trattamento il miglioramento è stato lieve (5,9% e 11,8%); in conseguenza di ciò la differenza significativa tra i due gruppi, evidenziatasi nei primi due mesi, è scomparsa nel terzo mese quando si é avuto un notevole incremento (47,1%) della riduzione degli attacchi emicranici di almeno il 50% nel gruppo agopuntura simulata. Il motivo di questo incremento rimane inspiegabile e inatteso anche per gli autori che ipotizzano che questo risultato sia dovuto al caso. E’ importante comunque notare che l’agopuntura simulata, chiamata “agopuntura minima”, potrebbe avere degli effetti antalgici ritardati, quando applicata sui punti di agopuntura veri, come è avvenuto in questo studio. Nella maggior parte degli altri studi sull’agopuntura, nel gruppo agopuntura simulata, sono stati utilizzati punti falsi. Van der Kuy e Loman hanno esaminato 22 rilevanti studi sulla profilassi dell’emicrania (in doppio cieco e randomizzati) e in nessun gruppo placebo si è avuta una riduzione di almeno il 50% della frequenza degli attacchi emicranici. I risultati di questo studio confermano l’impressione che l’agopuntura simulata promuova effetti antalgici con meccanismi sconosciuti, probabilmente sia di tipo fisiologico che psicologico. Diversi altri motivi potrebbero spiegare il forte miglioramento nel gruppo placebo: la fede dei pazienti in un risultato positivo del trattamento agopunturale, il frequente contatto dei pazienti con il medico agopuntore (16 sedute in 3 mesi ), il “potere magico” che hanno le terapie non convenzionali sulla gente. Peraltro un certo effetto placebo potrebbe essere presente anche nel gruppo agopuntura reale. Anche le modalità di somministrazione del placebo possono influire sui risultati: in alcuni studi che valutavano gli effetti di farmaci quali gli analgesici e i triptani, nell’attacco acuto di emicrania, gli autori hanno verificato che l’efficacia del placebo per via sottocutanea (34) era maggiore del placebo per via orale (26%). Silberstein e Goadsby affermano che negli studi clinici controllati sui farmaci per la profilassi dell’emicrania, l’efficacia si manifesta spesso nelle prime 4 settimane e continua ad aumentare per tre mesi. In questo studio, gli effetti dell’agopuntura si riducono, sia nel gruppo agopuntura reale che in quella simulata, quando viene interrotto il trattamento. Tuttavia parte di questi miglioramenti si protraggono per il periodo di follow-up, sia iniziale che finale. Gli effetti a lungo termine dell’agopuntura sono confermati da molti studi recenti che mettono in evidenza anche che la severità degli attacchi emicranici non vengono modificati né dall’agopuntura reale né da quella simulata. In questo studio l’analisi in ciascun gruppo evidenziano un miglioramento di tutti i parametri ad eccezione della intensità della cefalea e del vomito nel gruppo agopuntura reale e dell’intensità della cefalea, del vomito e della nausea nel gruppo agopuntura simulata. Gli effetti dell’agopuntura sul controllo della nausea, peraltro, sono noti e sono stati ben documentati in numerosi trials. 

 

Limiti dello studio
A causa degli stretti criteri di inclusione, l’arruolamento dei pazienti è stato molto difficoltoso con esclusioni molto alte, 286/359 pari al 79.7%. I fattori che possono aver influenzato i risultati dello studio sono: la presenza di una grande variabilità intergruppo, le piccole dimensioni del campione, il tipo di controllo adottato (“agopuntura minima” nei punti veri) e il forte effetto placebo identificato in tutti i tipi di trials sulle cefalee. In conclusione le differenze statisticamente significative osservate tra i gruppi nei parametri valutati sono transitorie. L’analisi all’interno dei gruppi dimostra che sia l’agopuntura reale che quella simulata sono efficaci su quasi tutti i parametri valutati e che una certa efficacia viene mantenuta per lungo tempo dopo l’ultima seduta di agopuntura. Il miglioramento in entrambi i gruppi è stato superiore a quello atteso con i farmaci per la profilassi. Le piccole dimensioni del campione e l’assenza di un altro tipo di gruppo di controllo non permette ulteriori conclusioni. 

Rilevanza per la medicina generale
Le cefalee sono uno dei motivi più frequenti di contatto tra i pazienti e il proprio medico di famiglia. La maggior parte delle cefalee sono di natura benigna e le forme più comuni sono la cefalea tensiva e l’emicrania. Le linee guida della British Association for the Study of Headache (BASH) del 2004, per la profilassi raccomandano, in primo luogo, di valutare la possibilità di effettuare trattamenti non farmacologici quali: rilassamento, agopuntura e massaggi. I farmaci di prima linea sono rappresentati dai betabloccanti (atenololo o bisoprololo) che peraltro sono controindicati nei pazienti affetti da asma, depressione, scompenso cardiaco o patologie vascolari periferiche. Il valproato di sodio o il topiramato vengono considerati farmaci di seconda linea. La profilassi di terza linea è rappresentata dal gabapentin. Alla luce di queste considerazioni l’agopuntura, se efficace, può costituire uno dei metodi più utili per attuare una profilassi in questi pazienti.

Conclusioni del revisore
I risultati di questo studio sono, per certi versi paradossali: è sufficiente “pungere il paziente”, per ottenere dei buoni risultati nella profilassi dell’emicrania mediante agopuntura? In realtà il campione troppo esiguo di pazienti non permette di sostenere che non ci siano differenze significative tra l’agopuntura simulata e quella reale. Rimane, però, un dato molto importante: l’agopuntura, in mano a medici esperti, apporta veramente dei benefici nella profilassi dell’emicrania e permette, anche in ossequio alle raccomandazioni della BASH, un approccio non farmacologico a questi pazienti, prima di ricorrere a farmaci che presentano controindicazione certe, non garantendo peraltro risultati quantitativamente migliori. 

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