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LUG
2014
Area Osteo-Mioarticolare

Pazienti con dolore alla spalla soffrono di una malattia della cuffia dei rotatori? – Revisione sistematica [Numero 24. Luglio 2014]


Titolo originale: Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review
Autori: Hermans J., Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra SM.; Netherlands
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: JAMA. 2013 Aug 28;310(8):837-47;
Recensione a cura di: Vanni Mascheroni

IMPORTANZA. La malattia della cuffia dei rotatori (RCD) è la più comune causa di dolore alla spalla secondo i medici.

OBIETTIVO. Effettuare una meta-analisi per identificare i criteri diagnostici di RCD.

ORIGINE DEI DATI. Ricerca strutturata in MEDLINE, EMBASE e CINAHL dai primi articoli pubblicati a quelli pubblicati in maggio 2013.

SELEZIONE DEGLI STUDI. I criteri di inclusione sono:  (1) anamnesi, esame fisico, o test clinici in materia di RCD; (2) dettagli di sensibilità e specificità degli strumenti usati negli studi; (3) uso di uno standard di riferimento, avendo pre-specificato i criteri diagnostici; (4) presentazione di dati originali, o che questi dati originali sia fruibili agli autori dell’articolo; e (5) pubblicazione in una lingua che sia quella madre di almeno uno degli autori (danese, olandese, inglese, francese, tedesco, norvegese, spagnolo, svedese).

RISULTATI E MISURE.  Rapporti di probabilità (LRs)  tra sintomi e segni di RCD e uno strappo muscolare, rispetto a uno standard di riferimento accettabile; punteggi di qualità assegnati usando il punteggio Rational Clinical Examination score (RCEQS) e giudizi negativi valutati con il sistema di valutazione Quality Assesment of Diagnostic Accuracy Studies tool.

RISULTATI. Ventotto studi hanno valutato l’esame dei pazienti da parte di medici specialisti. Solo 5 studi hanno raggiunto un punteggio RCEQS di livello 1-2. Gli studi con punteggio RCEQS di livello 1-2 includono 30-203 soggetti con una prevalenza di RCD che va dal 33% al 81%. Tra i test di provocazione del dolore, solo il test dell’arco doloroso ha avuto un punteggio LR (LR maggiore di 2.0 se risultato del test positivo; (3.7 [95% CI, 1.9-7.0]); LR pari a 0.36 se risultato del test normale; (0.36 [95% CI, 0.23-0.54]). Tra le prove di resistenza, quelli di resistenza alla rotazione esterna (LR, 7.2 [95% CI, 1.7-31]) e interna (LR, 5.6 [CI 95% 2.6-12]) sono stati i migliori descrittori della lacerazione a tutto spessore della cuffia. Il test di abduzione (LR, 3.3 [CI 95% 1.0-11]) potrebbe aiutare ad identificare i pazienti con RCD. Il test di resistenza alla rotazione interna con risultato normale identifica nella maniera migliore i pazienti con lacerazione parziale della cuffia (LR , 0.04 [95% CI, 0.0-0.58]).

La malattia della cuffia dei rotatori (RCD) consiste in una tendinopatia di 1 o più dei 4 muscoli che insieme formano la cuffia dei rotatori, una lesione a tutto o parziale spessore dei tendini della cuffia, o borsite della borsa subacromiale. La borsite subacromiale, o la tendinopatia, o entrambi possono portare a una entità clinica nota come sindrome della lesione subacromiale [1,2] che è spesso caratterizzata da dolore alla spalla durante l’abduzione del braccio tra 60° e 120 °. Questa caratteristica, nota come arco doloroso, suggerisce un disturbo subacromiale della cuffia dei rotatori [3]. L’esatto meccanismo generante queste condizioni è sconosciuto e questo ne preclude una definizione (Appendice nel Supplemento “Mechanisms of Injuries Leading to Rotator Cuff Disease”) [4,5].

Scenari Clinici

Nei seguenti casi esemplificativi, si mostra come diagnosticare RCD

Caso 1

Una donna delle pulizie sessantenne con dolore alla spalla sinistra da alcuni anni, riferisce che il suo dolore alla spalla è peggiorato nel corso delle ultime settimane, anche se lei non ha subito traumi evidenti. Il braccio sinistro è il suo braccio dominante. Nonostante il dolore, la donna riesce a muovere il braccio fino a 180° sul piano scapolare. Alzando il braccio in modo passivo, il dolore comincia a circa 90 °. Non ha dolore al collo, alla spalla, atrofia muscolare o debolezza, o deficit sensoriali nel braccio. I riflessi degli arti superiori sono normali. Le radiografie della spalla non mostrano anomalie.

Caso 2

Uomo cinquantacinquenne infortunato al braccio sinistro. Lui usa una fascia per questo braccio e segnala difficoltà a svolgere attività anche semplici come lavarsi i denti e pettinarsi. Durante una vacanza sugli sci in Francia, la settimana precedente, cadde e sviluppò dolore immediatamente alla spalla. All’esame, è quasi incapace di muovere il braccio senza aiutarsi con l’altro braccio. Le radiografie portate non mostrano segni di artrosi della spalla, lussazione o frattura.

Perché questa domanda è così importante?

Il dolore alla spalla è il terzo motivo muscolo-scheletrico più comune per la ricerca di cure mediche [6,7], colpisce tra il 7% e il 26% di adulti a qualsiasi età [8]. Questo si traduce in un notevole impatto sulla qualità della vita [9] e può portare a un congedo di malattia tra i lavoratori [10]. RCD è la causa più comune di dolore alla spalla secondo i medici. La prevalenza di RCD sintomatica aumenta con l’età, infatti si verifica in circa il 2.8% dei soggetti di età superiore a 30 anni e nel 15% del soggetti di età superiore ai 70 anni [11,12]. Negli Stati Uniti, i disturbi della cuffia dei rotatori determinano 4,5 milioni di visite mediche annualmente [13]. La maggior parte dei pazienti con RCD migliorano senza intervento chirurgico, e alcuni pazienti con una rottura della cuffia dei rotatori a tutto spessore possono compensare e recuperare la funzione senza intervento chirurgico, anche se la lesione non guarisce completamente [14]. Le lesioni più piccole non tendono ad espandersi, mentre quelle più profonde tendono a peggiorare nel tempo e possono diventare irreparabili a causa della notevole retrazione del tendine, dell’atrofia muscolare, o di entrambi, o quando la qualità del tessuto tendineo non consente una riparazione [15].

Anatomia della spalla

Il movimento della spalla è creato da 4 muscoli della cuffia dei rotatori [16], le cui prime lettere formano l’acronimo SITS: sopraspinato, sottospinato (infraspinatus), piccolo rotondo, sottoscapolare (Figura 1A). Il muscolo sopraspinato avvia l’abduzione, il sottospinato avvia la rotazione esterna, il piccolo rotondo avvia la rotazione esterna e in parte l’adduzione e il sottoscapolare avvia l’adduzione e la rotazione interna (Figura 1B) [17]. Il movimento della spalla è facilitato da una borsa subacromiale che si trova appena al di sopra del muscolo sovra spinoso [18]. Oltre al suo ruolo nel movimento della spalla, la cuffia dei rotatori gioca un ruolo importante nella stabilizzazione dell’articolazione gleno-omerale [17,19]. Di tutte le articolazioni, la spalla ha la più ampia capacità di movimento. La piccola fossa glenoidea concava che sostiene la grande testa omerale permette questa ampia capacità di movimento (Figura 1A). La spalla è costituita 3 strutture ossee: la scapola, compreso il processo coracoideo e l’acromion, la clavicola e l’omero. Il movimento del braccio è il risultato dei movimenti simultanei nell’articolazione gleno-omerale, dell’articolazione acromion-clavicolare, dell’articolazione sterno-clavicolare e di quella scapolo-toracica (Figura 1A).

 

Figura1. (1A) Anatomia muscolo-scheletrica della spalla e (1B) capacità di movimento della spalla determinata dai muscolo della cuffia dei rotatori

A) Anatomia muscolo-scheletrica della spalla

B) Contributo dei muscoli della cuffia dei rotatori alla capacità di movimento della spalla

Rotazione esterna avviata dai muscoli sottospinato e piccolo rotondo

Rotazione interna avviata dal muscolo sottoscapolare

Abduzione sul piano scapolare avviata dai muscoli sopraspinato e deltoide

Adduzione sul piano della scapola avviata dai muscoli sottoscapolare e piccolo rotondo

a) Test di provocazione del dolore: test dell’arco doloroso

L’esaminatore fa compiere al paziente una completa abduzione della spalla. La positività è data dalla presenza di dolore tra 60° e 120° e indica un danno subacromiale o della cuffia dei rotatori. Il risultante dolore di questo test suggerisce una sindrome da lesione subacromiale o un disturbo della cuffia dei rotatori dovuto alla compressione dei muscoli della cuffia dei rotatori e della borsa subacromiale tra la testa omerale, l’acromion, o il processo coracoideo.

b) Test di forza

Test di resistenza alla rotazione interna (muscolo sottoscapolare): l’esaminatore porta la mano del lato malato del paziente dietro la schiena e chiede al paziente di mantenere la posizione. Positivo se il paziente non riesce a mantenere la posizione.

Test di resistenza alla rotazione esterna (muscoli sopraspinato e infraspinatus): l’esaminatore ruota completamente esternamente il braccio del paziente. Positivo se il paziente non riesce a mantenere la posizione in rotazione completa esterna.

Test di abduzione (muscolo sopraspinato): si chiede al paziente di abbassare lentamente il braccio abdotto. Positivo se il movimento è molto rapido con dolorabilità.

I test di forza valutano la funzionalità muscolare di uno specifico muscolo della cuffia dei rotatori e producono debolezza, dolore, o entrambi, soprattutto quando il paziente ha una parziale lesione della cuffia dei rotatori. Durante tali prove, il paziente muove il braccio verso una certa posizione o mantiene una certa posizione del braccio o della spalla contro la gravità. Il test di resistenza alla rotazione interna valuta il muscolo sottoscapolare. Il test di resistenza alla rotazione esterna valuta i muscoli sopraspinato e infraspinatus. Il test di abduzione valuta l’integrità del muscolo sopraspinato. Il test è positivo se il paziente abduce molto rapidamente e ha forte dolore.

c) Test composto

Test di resistenza alla rotazione esterna (muscolo infraspinatus): l’esaminatore applica una pressione al polso del paziente opposta alla rotazione esterna del braccio attiva del paziente. Positivo se il paziente sente dolore o debolezza durante la manovra.

Presentazione clinica

La valutazione clinica aiuta a distinguere RCD da altre cause di dolore alla spalla. Durante l’esame, il medico dovrebbe valutare il dolore riferito a livello del rachide cervicale, con altri disturbi gleno-omerali come l’instabilità, l’artrosi, o la capsulite adesiva [20,21]. Quando il paziente si presenta con un dolore ricorrente alla spalla, il medico deve esaminare i risultati dei trattamenti conservativi o degli interventi chirurgici precedenti. Il sintomo più comune di RCD è il dolore della spalla e del braccio, soprattutto durante i movimenti svolti verso l’alto. Questa sensazione è descritta come un dolore sordo che diventa acuto e lancinante durante il movimento sopra la testa. Il dolore spesso si  trova nella regione del muscolo deltoide, nell’intervallo spaziale tra la sua origine alla clavicola, l’acromion, e la spina scapolare fino alla sua inserzione nella parte centrale dell’omero. Altri sintomi sono il dolore di notte, la debolezza, la rigidità, o il crepitio che può essere ascoltato durante il movimento della spalla. Debolezza e limitazione di movimento possono essere difficili da interpretare, perché questi sintomi potrebbero essere il risultato del dolore o attribuibili ad una vera debolezza muscolare e rigidità articolare. La presenza di dolore non è strettamente necessaria per la diagnosi di RCD, in quanto i pazienti con una lesione cronica a tutto spessore della cuffia dei rotatori possono presentare perdita di capacità motoria senza dolore. L’ispezione anteriormente del sovra spinato e sottospinato e posteriormente della scapola e del rachide possono presentare atrofia. Di rado si verifica gonfiore, ma può essere segno di alterazioni infiammatorie o traumatiche. La capacità di movimento passiva e attiva deve essere confrontata con quella controlaterale. La capsulite adesiva è causata da una infiammazione cronica della capsula della spalla, con conseguente dolore e limiti ristretti di capacità attiva e passiva di movimento, una condizione descritta come una spalla congelata, ed è caratterizzata da rigidità articolare, dolore, o entrambi, o da artrite gleno-omerale. Una limitazione che si verifica solo con movimento attivo suggerisce una compromissione dei muscoli della cuffia dei rotatori. In generale, i test clinici per RCD possono essere suddivisi in test di provocazione del dolore e test di forza. I risultati dei test di provocazione del dolore sono considerati positivi se il dolore alla spalla è indotto quando la cuffia dei rotatori e la borsa subacromiale sono compressi tra la testa omerale, l’acromion, o il processo coracoideo. I più noti e utilizzati test di provocazione del dolore sono quello dell’arco doloroso (Figura 2A), [3], il test Neer, [22] e il test Hawkins [2] per la lesione subacromiale. Test di forza, come il test di resistenza alla rotazione esterna o interna [23] (Figura 2B), valutano la funzionalità muscolare di un determinato muscolo della cuffia dei rotatori. Durante tali prove, il paziente muove il braccio o mantiene una certa posizione del braccio o della spalla contro la gravità. Nelle prove di resistenza si può verificare debolezza, dolore, o entrambi, in particolare quando il paziente ha una lesione parziale della cuffia dei rotatori. Analogamente, il dolore durante un test di provocazione può essere accompagnato da compromissione della forza nell’arto. Test composti o segni frequentemente utilizzati, considerati positivi quando inducono dolore o debolezza, sono il test Jobe (empty can test che valuta il muscolo sopraspinato [24]) e il test di resistenza con rotazione esterna (valuta il muscolo sottospinato, Figura 2C [25]). Dato che esistono molteplici test per diagnosticare RCD [2,22,24,26-28], gli autori dell’articolo hanno revisionato la letteratura per individuare prove cliniche di efficacia di questi test.

Metodi

Strategia di ricerca nella letteratura

È stata effettuata una ricerca strutturata per identificare studi rilevanti in MEDLINE, EMBASE e CINAHL dai primi articoli pubblicati fino al maggio 2013 (Appendice in Supplemento, “Search Strategy”). Quattro dei ricercatori dell’articolo (J.H., D.E.M., M.R., S.M.A.B-Z.) hanno analizzato indipendentemente i risultati della strategia di ricerca di articoli idonei. Quando non c’era consenso tra i quattro ricercatori sull’inclusione di un certo articolo, è stato chiesto il parere di un quinto recensore (J.J.L.)​​. Sono stati poi analizzati gli articoli a cui facevano riferimento quelli idonei per individuare altre idoneità.

Selezione di studio

Uno studio era considerato ammissibile se soddisfaceva i seguenti criteri: (1) anamnesi dettagliata, esame fisico, o test clinici per RCD; (2) dettagli di sensibilità e specificità degli strumenti usati negli studi; (3) uso di uno standard di riferimento, avendo pre-specificato i criteri diagnostici; (4) presentazione di dati originali, o che questi dati originali fossero fruibili agli autori dell’articolo; e (5) pubblicazione in una lingua che fosse quella madre di almeno uno degli autori (danese, olandese, inglese, francese, tedesco, norvegese, spagnolo, svedese). Sono stati esclusi gli studi su patologie della spalla secondarie ad artrite reumatoide, fibromialgia, instabilità della spalla, lesioni strutturali, fratture, capsulite adesiva, tumori, sindrome del dolore complesso regionale e disturbi derivanti dalle conseguenze di ictus. Due coppie di ricercatori (J.H. e S.M.A.B.-Z.; J.J.L. e M.R.) hanno assegnato indipendentemente tra loro livelli di evidenza utilizzando l’approccio d’esame clinico razionale (RCEQS) (Tabella 1 nel Supplemento) [29] e hanno valutato i giudizi negativi sugli studi idonei utilizzando i criteri di valutazione della qualità degli studi di accuratezza diagnostica (QUADAS, criteria) (Appendice nel Supplemento; QUADAS Tool e QUADAS Tool Results) [30,31]. Le osservazioni della visita chirurgica sono lo standard di riferimento per la conferma della diagnosi di lesione della cuffia dei rotatori. Purtroppo, però, solo una piccola parte dei pazienti sospettati di avere RCD necessitano di un intervento chirurgico, quindi sono stati accettati come standard di riferimento, al posto della visita chirurgica, tecniche di diagnostica per immagini (risonanza magnetica o ecografia) [32-37]. Dato che la tendinopatia e la borsite in genere non richiedono un intervento chirurgico, le tecniche di imaging sono uno standard di riferimento insostituibile per queste condizioni. Una recente meta-analisi ha mostrato che la diagnostica ad ultrasuoni mostra adeguatamente le lesioni a totale o parziale spessore della cuffia, [38], con una sensibilità e una specificità simili alla risonanza magnetica [32,39,40]. Per la tendinopatia e la borsite subacromiale, non ci sono chiare prove di efficacia tra le tecniche di imaging [38].

Estrazione dei dati e analisi

Due ricercatori (J.H., J.J.L.) hanno estrapolato le caratteristiche di studio (progettazione, caratteristiche della popolazione e diagnosi) e i dati di accuratezza diagnostica per ogni articolo e i suoi articoli a cui fa riferimento. Per ogni articolo per una certa tecnica diagnostica, sono stati ricalcolati la sensibilità, la specificità e i rapporti di probabilità (LRs), con il proprio CI al 95% dai dati riportati negli articoli [41,42]. Quando i dati necessari non erano stati pubblicati nell’articolo originale, sono stati contattati gli autori. Quando per una tecnica c’erano 3 studi idonei, sono state usate misure di effetti casuali a variabile unica ed è stata quantificata l’eterogeneità con la statistica I2 e il valore P-value (Comprehensive meta-analysis version 2.2.057; Biostat) [43]. Quando invece c’erano 2 soli studi idonei, i risultati sono stati riportati come un semplice intervallo, mentre i risultati con singoli studi sono mostrati come stime puntuali con il proprio CI. I risultati sono mostrati per RCD (ogni forma di RCD), e per le lesioni a tutto o parziale spessore della cuffia dei rotatori, quando indagate separatamente. I dati provenienti da studi di livello IV sono stati trattenuti quando erano l’unica prova di efficacia per determinate tecniche, ma non erano combinati con dati provenienti da studi di qualità superiore, ed è stato utilizzato il semplice intervallo per riassumere i risultati.

Risultati

Caratteristiche di studio

La strategia di ricerca ha prodotto 4641 risultati unici (Appendice in Supplemento, “Flowchart for Literature Search”), da cui sono stati identificati 76 articoli per la revisione del testo integrale. Questo processo ha prodotto l’inclusione di alcuni articoli, di cui a 5 è stato assegnato un livello di evidenza I-II (Tabella 1) [44-48]. Sono stati esaminati anche 23 studi di livello IV di qualità [23,25,26,49-68] perché valutavano risultati non segnalati in studi di qualità superiore. Non sono stati identificati studi di livello III di qualità. Le basi per i giudizi negativi per gli studi di livello I-II di qualità sono riportati nel Appendice (Supplemento, QUADAS Tools) e nella Tabella 1 (Supplemento, QUADAS Tool Results). Le prevalenze di RCD, basate sui test standard di riferimento, sono state superiori ai riscontri negli studi epidemiologici (Tabella 1) perché tutti gli studi inclusi sono stati condotti da  medici specialisti su sensazioni riferite dai pazienti. Questi studi variavano quando si considerava lo standard di riferimento  valido per qualsiasi RCD, oppure se si considerava valido l’imaging solo se confermava il coinvolgimento della struttura della spalla per cui era stato scelto (Tabella 2). I valori di prevalenza riportati in Tabella 1 per ogni studio riflettono la prevalenza di qualsiasi struttura della cuffia dei rotatori invece della prevalenza di quella specifica struttura per cui lo studio è stato progettato. Le manovre di esame fisico indagate sono mostrate in Tabella 2. Il test Hawkins è stato il test di provocazione del dolore indagato più frequentemente (3 studi), [44,45,48], mentre il test Jobe è stato il test di forza più frequentemente studiato (3 studi) [44,45,48].

Tabella 1. Caratteristiche degli studi a cui è stato assegnato un livello di evidenza I-II (a)

Abbreviazioni: MRI, risonanza magnetica; RCD, malattia della cuffia dei rotatori. (a) vedere Appendice nel Supplemento Livelli di evidenza clinica; (b) malattia della cuffia dei rotatori (borsite, tendinopatia, lesione a spessore totale o parziale); (c) descritto come test Patte nell’articolo di Salaffi et al [44] eseguito come test di resistenza alla rotazione esterna; (d) lesione a tutto spessore; (e) lesione 66%, borsite 52%.

Tabella 2. Test clinici per la diagnosi di RCD

Test scopo Esecuzione positività
Test di provocazione del dolore
Adduzione crociata [45] Lesione Braccio in elevazione 90°, adduzione del braccio alzato verso la spalla controlaterale [69] Dolore durante l’adduzione
Neer [45,46,48] Lesione Gomito in estensione, l’esaminatore ruota all’interno e lo alza stabilizzando la scapola [22] Dolore durante l’abduzione passiva
Arco doloroso [45] Lesione l’esaminatore fa fare una completa abduzione [3] Dolore in abduzione tra 60° e 120°
Abduzione passiva [48] Lesione L’esaminatore fa fare una completa abduzione [48] Abduzione passiva dolorosa
Hawkins [44-46,48] Lesione Braccio elevato a 90°, gomito piegato a 90°, l’esaminatore blocca il gomito e fa fare una rotazione interna [2] Dolore durante la rotazione
Yocum [48] Lesione Gomito flesso, mano sulla spalla controlaterale, il paziente solleva il gomito senza sollevare la spalla ipso laterale [48] Dolore durante l’elevazione
Test di forza
Adduzione sopraspinato Braccio a 90°, discesa lenta al fianco [70] Il paziente lascia cadere subito il braccio e ha dolore
Segno di caduta [47] Sottospinato Spalla in abduzione 90°, gomito flesso 90°, l’esaminatore fa compiere una rotazione esterna completa [23] Incapace di mantenere la posizione in rotazione esterna
Resistenza alla rotazione esterna Sottospinato/sopraspinato Gomito flesso 90°, braccio in abduzione 20°, l’esaminatore fa compiere una rotazione esterna completa [23] Incapace di mantenere la posizione in rotazione esterna completa
Resistenza alla rotazione interna Sottoscapolare Mano del lato malato dietro la schiena, gomito flesso 90°, l’esaminatore fa sollevare la mano dalla schiena e chiede al paziente di mantenere la posizione [23] Incapace di mantenere la posizione
Gerber (sollevamento) [44,48] sottoscapolare Mano del lato malato dietro la schiena, gomito flesso 90°, il paziente deve sollevare la mano dalla schiena [71] Incapace di elevare
Test composti per dolore o debolezza
Resistenza alla rotazione esterna [44] (a) Sottospinato Gomito flesso 90°, l’esaminatore applica una pressione al polso contro la rotazione esterna [25] Dolore o debolezza muscolare sotto pressione
Full can [45] Sopraspinato Gomito in estensione, le braccia prima in abduzione a 90° sono portate a 30°, ruotate a 45° esternamente, pollici in alto, il paziente resiste alla pressione applicata dall’esaminatore al gomito verso il basso [72] Dolore o debolezza muscolare durante la resistenza alla pressione
Abduzione con resistenza [48] Lesione Braccio in abduzione 90°, l’esaminatore applica una pressione verso il basso [48] Dolore o debolezza muscolare durante la resistenza alla pressione
Jobe [44,45,48] sopraspinato Gomito in estensione, le braccia prima in abduzione a 90° sono portate a 30°, ruotate a 90° internamente, pollici in basso, il paziente resiste alla pressione applicata dall’esaminatore al gomito verso il basso [24] Dolore o debolezza muscolare durante la resistenza alla pressione
Patte [48] Sottospinato/piccolo rotondo Braccio in abduzione 90°, gomito flesso 90°, il paziente ruota esternamente contro la resistenza dell’esaminatore [73] Dolore o debolezza muscolare durante la rotazione esterna

(a) descritto come test Patte da Salaffi [48] ed eseguito come test di resistenza alla rotazione esterna [25]

 

Accuratezza dell’anamnesi e dell’esame fisico  per la diagnosi di RCD

L’accuratezza dell’anamnesi di soggetti con probabile RCD è stata valutata in soli 2 studi di livello IV [57,61]. La presenza o l’assenza di dolore a riposo o dolore durante il sonno (intervallo LR positivo, 0.12-5.0; intervallo LR negativo, 0.57-1.1) o dolore durante il movimento (intervallo LR positivo, 0.23-1.4; intervallo LR negativo, 0.75-1.1) non aiutano ad identificare i pazienti con lesione della cuffia dei rotatori [57,61]. È stata effettuata una ispezione del muscolo sottospinato per individuare atrofia in un solo studio di livello IV, [61], e la sua presenza rende RCD più probabile (LR positivo, 2.0 [95% CI, 1.5-2.7], LR negativo, 0.61 [95% CI, 0.52-0.72]). Sono state valutate tecniche di palpazione dei muscoli della cuffia dei rotatori per individuare manualmente una rottura della cuffia in 3 studi di livello IV [62,66,67] (intervallo LR positivo, 0.60-30; intervallo LR negativo, 0.04-1.0). Nessuno studio ha permesso di calcolare LR relazionato a età, dominanza mano destra/sinistra, lavori pesanti.

Accuratezza delle manovre di esame fisico per la diagnosi di RCD

Test di provocazione del dolore

Il test dell’arco doloroso con risultato positivo è stato l’unico test di provocazione del dolore dei 6 valutati come studi di qualità di livello I-II e che ha un LR superiore a 2.0 (LR, 3.7 [95% CI, 1.9-7.0]) [45]. I test più frequentemente studiati e con risultati positivi Hawkins (LR sommatoria, 1.5 [95% CI, 1.1-2.0]) o Neer (LR sommatoria, 0.98-1.6) avevano un valore LR più basso [44,45,48]. Il test dell’arco doloroso con risultato normale è stato l’unico con valore LR inferiore a 0.50 (LR negativo, 0.36 [95% CI, 0.23-0.54]), anche se LR del test Hawkins con risultato assenza di dolore si avvicinava a questa soglia (sommatoria LR negativo, 0.51 [95% CI, 0.39-0.66]) [44,45,48] (Tabella 3). I medici specialisti spesso ripetono le manovre dell’esame fisico subito dopo delle iniezioni nella spalla. Uno studio di qualità di livello IV ha valutato il test Neer eseguito subito dopo un’iniezione subacromiale di un anestetico locale [22] ed è risultato un LR positivo di 1.7 e un LR negativo di 0.32 (CI non calcolabile dai dati) [64].

Test di resistenza

Dei 5 test di resistenza valutati in studi di qualità di livello I-II, [44,45,47,48], 3 sono stati usati come test per rilevare una lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori, mentre un test è stato utilizzato per valutare la presenza di una eventuale RCD. I test di resistenza alla rotazione esterna (LR, 7.2 [95% CI, 1.7-3.1]) [47] e di resistenza alla rotazione interna (LR positivo, 5.6 [CI 95%, 2.6-1.2 ]) [47] con risultato positivo per RCD  sono stati i più accurati test di resistenza per una lesione completa della cuffia dei rotatori, mentre il test di resistenza alla rotazione interna con risultato negativo è stato il più accurato (LR negativo, 0.04 [95% CI, 0.0-0.58]) [47]. Il test di abduzione con risultato positivo fa aumentare la probabilità di una eventuale RCD (LR positivo, 3.3 [95% CI, 1.0-11]) [45] (Tabella 3).

Tabella 3. Accuratezza delle manovre di esame fisico per RCD e per le lesioni della cuffia complete da studi di qualità di livello I-II (a)

Abbreviazioni: LR, rapporto di probabilità. (a) vedere Tabella 2 in Supplemento “Levels of evidence”; (b) stime a variabile unica di effetti casuali utilizzati perché ci cono solo 3 studi; (c) I2=45%, P=0.16; (d) I2=0%, P=0.75; (e) intervallo perché il test è stato valutato in due set di dati; (f) descritto come test Patte da Salaffi [48] ed eseguito come test di resistenza alla rotazione esterna [25]; (g) I2=70%, P=0.04

Test compositi

I test compositi sono positivi quando il paziente sperimenta dolore o debolezza durante la manovra. Quando è positivo, il test di resistenza alla rotazione  esterna (LR, 2.6 [95% CI, 1.8-3.6]) è stato il più accurato test composito (livello di qualità II), mentre l’assenza di dolore o di debolezza identifica i pazienti con meno probabilità di soffrire di RCD (LR, 0.49 [95% CI, 0.33-0.72]) [44] (Tabella 3).

Accuratezza delle combinazioni di test clinici per RCD

A causa della relativamente bassa accuratezza diagnostica dei singoli test comunemente effettuati, sono state valutate le combinazioni dei vari test per RCD, [25,46,51,53,54,63]. Comunque, la combinazione test Hawkins con test Neer entrambi con risultato positivo (LR, 1.6 [95% CI, 0.87-2.8]) [42,46] ha un CI che si sovrappone sostanzialmente a quello degli stessi test singoli. LR negativo per risultati normali di test combinati sembra più accurata rispetto al valore dei test singoli (LR, 0.43 [95% CI, 0.20-0.96]) [42,46], ma presenta ampi CI (Tabella 3). In uno studio di livello IV, LR positivo era solo di 1,5 (95% CI, 1.1-2.0) per la combinazione di 3 o più dei 7 test con risultato positivo (test Hawkins, test Neer, test di adduzione orizzontale, test di velocità, test Yergason, test dell’arco doloroso, e test di abduzione del braccio), mentre la combinazione di meno di 3 test con risultati positivi conferisce un LR di 0.37 (95% CI, 0.20-0.68) [51]. Questa combinazione di test include test di velocità e test Yergason, che sono i test principalmente utilizzati per una patologia del tendine del bicipite.  Un altro studio di livello IV ha mostrato un LR positivo di 2.9 (95% CI, 1.6-5.4) su un più piccolo gruppo di test per RCD per la combinazione di 3 o più test con risultato positivo (test Hawkins, test Neer, test di resistenza alla rotazione esterna, test Jobe, test dell’arco doloroso), mentre la combinazione di meno di 3 test con risultati positivi ha ricevuto un LR di 0.34 (95% CI, 0.14-0.80) [25].

Discussione

Vi è una mancanza di dati provenienti da contesti di assistenza primaria per i test che potrebbero essere utilizzati per diagnosticare RCD tra i pazienti con dolore alla spalla. Tutti gli studi raccolti per questo articolo provengono  da diagnosi di medici specialisti per le patologie della spalla. Ci si chiede se questi esami eseguiti dai medici di base possano dare gli stessi risultati rispetto ai medici specialisti. Le differenze possono essere attribuite all’abilità dell’esaminatore ma anche alle differenti popolazioni di pazienti. Occorre che l’esame del paziente da parte di entrambi i medici avvenga contemporaneamente per poter comparare e riconoscere una concordanza tra le diagnosi da parte dei due medici generale e specialista. Tuttavia, il contenuto dell’articolo è di facile esecuzione e comprensione e può essere effettuato dal medico di base nella pratica clinica quotidiana. L’approccio qui presentato con test di provocazione del dolore, test di resistenza e test compositi porta ad avere un quadro di visione completo e complesso e può consentire di fare una diagnosi della patologia del paziente. La seconda questione per la validità esterna riguarda la popolazione dello studio, perché non è stato trovato alcuno studio riguardo le cure primarie. Una recente meta-analisi di Alqunaee et al [74] che fissava l’artroscopia come standard di riferimento non ha trovato nessuno studio sull’esame della spalla  nel contesto dell’assistenza primaria. La validità esterna è importante perché il medico di base ha bisogno di sapere se i rapporti di probabilità LR dei risultati clinici si possono generalizzare a tutti i pazienti che lui visita nella pratica clinica quotidiana. Le popolazioni degli studi comprendono pazienti che hanno riportato problemi alla spalla e si sono fatti visitare in reparti di ortopedia, reumatologia, in un centro di medicina dello sport, con conseguente elevata prevalenza di RCD (33%-81%), cosa che non corrisponde ai valori stimati di prevalenza di sintomi di RCD in una popolazione generale (2.8%-15%) [11,12]. Questo suggerisce che, quando i pazienti rispondono alla terapia conservativa, hanno meno probabilità di essere registrati come affetti da RCD, mentre quelli affetti da RCD più grave o quelli nei quali il trattamento conservativo ha fallito, vengono registrati e sottoposti a un test standard di riferimento. Questo porta normalmente ad una sovrastima della sensibilità e una sottostima della specificità, [75] e quindi si va a pensare che ci siano più casi di RCD, registrati dai medici, rispetto alla stima data da questo articolo (Appendice in Supplemento, “Verification Bias in Shoulder Studies”, Tabella 3). Quindi, si deduce che le manovre di esame, così come effettuate dal medico specialista ortopedico, possono essere utili per la diagnosi da parte del medico di base. Questa meta-analisi ha incluso solo studi di qualità di livello I-II, utilizzando lo schema per la qualità dell’esame clinico razionale (RCEQS), [29], ed è stato utilizzato l’imaging come standard di riferimento per ottenere studi con popolazioni di minori pazienti selezionati. Non vi era nessuna sovrapposizione tra i 5 studi di livello I-II e i 10 studi trattenuti dalla meta-analisi di Alqunaee et al [74] inclusi nella meta-analisi dell’articolo. Dato che entrambi i gruppi rispettano i criteri QUADAS, [30], è evidente che la differenza principale tra i gruppi è che i risultati degli standard di riferimento di questa meta-analisi sono stati interpretati senza conoscere i risultati del test indice, cosa successa, invece, per 2 dei 16 studi della review di Alquanee et al. Nonostante queste differenze, le stime di sensibilità e specificità degli autori di questo articolo hanno valori di CI che si sovrappongono ai rispettivi dei 5 studi riportati da Alquanee et al (test Hawkins-Kennedy, test Neer, test Jobe, test di abduzione del braccio, test di adduzione). La validità dei test clinici utilizzati più di frequente è stata valutata anche in uno studio condotto da Beadreuil et al [76] in cui 8 su 9 studi includevano pazienti in lista per un intervento chirurgico alla spalla, al quale gli autori di questo articolo hanno assegnato un livello di qualità IV.

Risoluzione degli scenari

Caso 1

Il paziente con questo dolore cronico della spalla potrebbe essere affetto da RCD. La signora ha meno di 70 anni, e la prevalenza nella popolazione per RCD varia da 2,8% a 15%, [11,12], con una prevalenza del 15% nei pazienti di età superiore a 70 anni [12]. Il lavoro della signora richiede un uso della spalla intenso. Assumendo una prima probabilità del 10% di RCD, la paziente ha accusato dolore al test dell’arco doloroso (LR, 3.6), e questo conferisce una probabilità di RCD di almeno 28%. Ulteriori test di provocazione del dolore, come per esempio un test Hawkins (LR positivo, 1.5) o il test Neer (LR positivo, 1.3), valutano la presenza di una lesione subacromiale, ma ciò non aumenterebbe la probabilità di RCD di molto. La forza viene valutata con uno dei test studiati, e si evince una sostanziale sovrapposizione dei LR negativi, quindi è presente una significativa lesione della cuffia dei rotatori con mantenimento della forza. Il trattamento iniziale per questo problema della cuffia dei rotatori comporta l’uso di FANS, terapia fisica, e/o, eventualmente, iniezione di corticosteroidi subacromiale. Il rinvio ad un chirurgo ortopedico deve essere considerato quando la terapia farmacologica e non, non porta ad miglioramento soddisfacente.

Caso 2

Questo paziente sembra molto simile a quelli registrati negli articoli della meta-analisi, in cui la probabilità di RCD è maggiore del 30%. L’anamnesi, la severità dei sintomi e l’osservazione generale indicano che la probabilità di lesione della cuffia sia alta in questo paziente. L’inizio traumatico e acuto e l’incapacità del paziente di muovere l’arto verso l’alto o in direzione laterale dovrebbe mettere in allerta il medico della lesione a tutto spessore di uno o più tendini della cuffia. Data l’incapacità a muoversi a causa del dolore, il test dell’arco doloroso sarà sicuramente positivo (LR 3.7), così come gli altri test di provocazione del dolore e di forza. Con il solo test dell’arco doloroso c’è una probabilità di almeno 61% di RCD. È importante fare un esame neurologico e cervicale per escludere concomitanti danni e una radiculopatia acuta. Le radiografie sono importanti per escludere fratture. Se possibile, è meglio contattare il medico che l’ha visitato la prima volta, per verificare la presenza di una eventuale dislocazione [77]. Anche se probabilmente i test di forza e di provocazione del dolore saranno positivi, sono consigliati, per approfondire, un test di abduzione, che può valutare l’integrità del muscolo sopraspinato, e un test di resistenza alla rotazione esterna, che può valutare l’integrità dei muscoli sopraspinato e sottospinato, anche se il paziente non è in grado di eseguirli. È raccomandabile consultare un chirurgo ortopedico, per confermare la diagnosi e ottimizzare la terapia.

Conclusioni

La positività ai test di resistenza alla rotazione esterna e interna e al test dell’arco doloroso porta ai valori maggiormente positivi di LR per la diagnosi di RCD  e di lesioni della cuffia dei rotatori, ma l’accuratezza dell’anamnesi e l’esame fisico [57,61,62,67], effettuato prima di registrare il paziente per il dolore alla spalla, non è stato riportato tra gli studi di elevata qualità. Anche se la combinazione di più test positivi non si è dimostrata migliore dei singoli test positivi per la diagnosi, molti esperti pensano che le combinazioni rendano più chiara la diagnosi. RCD è meno probabile se il risultato di più test è normale. Per questo, pazienti con test di provocazione del dolore e di forza con risultato normale e disturbi cronici alla spalla dovrebbero essere inviati ad ortopedici per la diagnosi. Anche se la letteratura è limitata, gli studi raccolti in questa meta-analisi sono le migliori evidenze cliniche fino ad oggi pubblicate. Questi studi, che usano l’imaging come standard di riferimento, e la review di Alqunaee [74], che usa l’artroscopia come standard di riferimento, suggeriscono che gli studi futuri condotti da ortopedici potranno portare a risultati rientranti nei CI riscontrati in questa meta-analisi. Ulteriori studi sono necessari per affinare i CI. Si consiglia ai medici di base di sviluppare competenze a partire da queste considerazioni.

In un paziente con dolore alla spalla il medico può eseguire un test di provocazione del dolore singolo (test dell’arco doloroso), 3 test di forza (test di resistenza alla rotazione esterna o interna e test di abduzione) e un test composto (test di resistenza alla rotazione esterna) (Figura 2). Ci sono diverse combinazioni possibili dei risultati dei 5 test, quindi molte combinazioni non sono state studiate e non c’è un LR ben definito [78]. In base alle evidenze cliniche, un test dell’arco doloroso positivo insieme alla positività ad altri test, suggeriscono un LR di 3.7 o più. Sapendo che la prevalenza di RCD aumenta con l’età (2.8%-15%) [11,12], la probabilità a posteriori di malattia sarebbe di 9,6% per i pazienti di età superiore ai 30 anni e di 40% e oltre per i pazienti di età pari o superiore a 70 anni. Per quanto riguarda i pazienti rimandati a specialisti della spalla, la probabilità iniziale di RCD è oltre il 30% e questo significa che la presenza di dolore al test dell’arco doloroso aumenta la probabilità di malattia al 60%. L’assenza di dolore durante il test dell’arco doloroso insieme alle risposte negative di altri test dovrebbe determinare un LR inferiore a 0,36. Pazienti che non accusano dolore al test dell’arco doloroso, dovrebbero avere una probabilità a posteriori di RCD bassa (1%-6%). Data l’alta probabilità di RCD tra i pazienti rimandati a specialisti della spalla, l’assenza di dolore durante il test dell’arco doloroso in questi pazienti non esclude RCD, infatti la probabilità di malattia a posteriori è del 13%.

Commento

La malattia della cuffia dei rotatori è la più frequente patologia della spalla: è quindi di grandissima importanza questa meta-analisi che va a embricare la storia clinica del paziente e i vari tests di valutazione del dolore e di forza. I risultati precisano che solo la positività di  più tests può portare ad una diagnosi corretta della patologia.

Importanza per la MG

Nella meta-analisi viene sottolineato che la MG è il primo abito in cui deve essere posta diagnosi di patologia della cuffia dei rotatori. Nello stesso studio vengono illustrati i vari tests che possono essere eseguiti nello studio del MMG: impararne l’uso migliorerebbe la nostra pratica medica e l’appropriatezza nel richiedere esami e consulenza specialistica.

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Ultimo aggiornamento di questa pagina: 26 luglio 2014
Articolo originariamente inserito il: 17 luglio 2014
Leggi articolo precedente:
Il trattamento farmacologico del dolore neuropatico [Numero 86. Luglio 2014]

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