21
MAR
2008
Area Dolore – Cure Palliative

Nevralgia del trigemino: diagnosi e trattamento [Numero 24 – Articolo 2. Marzo 2008]


Titolo originale: Clinical Review: Trigeminal neuralgia and its management
Autori: Luke Bennetto, Nikunj K Patel, Geraint Fuller
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2007;334:201-5
Recensione a cura di: Pio Pavone
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)
Introduzione
La nevralgia del trigemino è un dolore facciale acuto, parossistico, intenso descritto spesso dai pazienti come “il dolore peggiore del mondo”.

Fonte dei dati e criteri di selezione
Gli Autori hanno esaminato i database di Medline, del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), e di Cochrane facendo uso di termini chiave quali “nevralgia del trigemino”, tic doulourex” e “dolore facciale”. Gli articoli correlati a questi temi contenuti nei database di NICE e di Cochrane erano riuniti in raccolte. Sono stati esaminati i database di Medline procedendo per titoli e abstract di pubblicazioni di rilievo con l’inclusione di articoli di studi controllati randomizzati.

Quanto è comune la nevralgia del trigemino?
Nel Regno Unito i medici generici diagnosticano 27 casi su 100.000 persone ogni anno. Tuttavia, precedenti studi con una definizione molto rigorosa della casistica, rivelavano che il tasso annuale variava da 4 a 13 persone ogni 100.000. Pressoché doppio è il numero delle donne colpite rispetto agli uomini. L’incidenza della malattia aumenta gradualmente con l’età ed è rara al di sotto dei 40 anni d’età.

 

Se non è comune perché dovrei leggere questo articolo?
Questa nevralgia provoca un dolore grave che risponde poco agli analgesici, ma quando viene riconosciuta può essere trattata. La fisiopatologia della nevralgia del trigemino sta diventando sempre più chiara. Una vasta gamma di trattamenti medici e chirurgici sono stati sviluppati e introdotti solitamente senza studi clinici randomizzati e controllati. Il risultato è che rimane l’incertezza su come usare al meglio i trattamenti disponibili.

 

 

Come viene fatta la diagnosi ?
La nevralgia del trigemino è diagnosticata clinicamente. La caratteristica principale consiste in un improvviso, severo, lancinante dolore che solitamente dura da pochi secondi a due minuti: il dolore si sviluppa nel territorio di distribuzione del nervo trigemino e tipicamente delle branche mandibolare e mascellare (fig.1). Il dolore è spesso provocato dalla semplice stimolazione di zone proprio per questo chiamate “grilletto”. Talvolta il dolore è talmente acuto da impedire di mangiare e di bere. I nervi colpiti sono solitamente stereotipati per un paziente particolare e risiedono all’interno della distribuzione sensoriale del nervo trigemino. Il (box 1) elenca i criteri diagnostici per la forma classica della malattia. In molti casi il dolore non corrisponde esattamente a questi criteri per via di una dolenzia persistente fra gli attacchi oppure per via di una lieve perdita di sensibilità. Queste condizioni sono state etichettate come nevralgia del trigemino “atipica” o “mista”. I pazienti con malattia atipica hanno maggiori probabilità di avere una condizione secondaria e spesso sono più resistenti ai trattamenti rispetto a coloro che sono affetti da nevralgia del trigemino classica. La nevralgia del trigemino atipica non dovrebbe essere confusa con il dolore facciale atipico (tabella.1).

 

 

Cosa provoca la nevralgia del trigemino ?
(Box 2) Evidenze sempre maggiori indicano che l’80-90% dei casi che tecnicamente sono ancora classificati come idiopatici sono causati dalla compressione del nervo trigemino in prossimità della sua uscita dal tronco cerebrale (fig. 2) da parte di circolo anomalo di un vaso venoso o arterioso. E’ rilevante il fatto che la compressione si verifica nella zona di ingresso della radice dove gli assoni sono ricoperti con la mielina del sistema nervoso centrale piuttosto che con la mielina del nervo periferico. Analogamente, si ritiene che la compressione vascolare dei nervi facciale e glossofaringeo sia responsabile, rispettivamente, della maggior parte dei casi di emispasmo facciale e di nevralgia glossofaringea. Meno del 10% dei pazienti avranno dolore sintomatico associato ad una causa identificabile diversa dalla lesione vascolare compressiva- solitamente un tumore benigno o una cisti- oppure alla sclerosi multipla. Circa il 1-5% dei pazienti con sclerosi multipla sviluppano la nevralgia del trigemino. (Visita bmj.com per capire perché la nevralgia del trigemino è parossistica.)

 

 

La maggior parte dei dolori facciali non sono nevralgia del trigemino
Altre cause di dolori facciali sono molto più comuni della nevralgia del trigemino. Questo spesso determina un ritardo nella diagnosi in quanto i pazienti consultano dentisti e medici che prendono in considerazione in primo luogo alternative più comuni. Le cause più frequenti di dolore facciale sono facili da escludere clinicamente o con un esame dentistico. (Tabella1). Alternative più rare possono sfuggire alla valutazione. Molte condizioni dolorose da considerare nella diagnosi differenziale colpiscono soltanto la fronte – e questa è una condizione rara nella nevralgia del trigemino, per cui una diagnosi di nevralgia del trigemino interessante la fronte dovrebbe essere posta con cautela. Benché la lacrimazione e altri segni autonomici possano verificarsi anche nella nevralgia del trigemino, queste caratteristiche, associate al dolore alla fronte dovrebbero indurre a considerare le cefalalgie autonomiche trigeminali (per esempio la cefalea a grappolo). 

 

 

Quali indagini sono necessarie ?
Le indagini strumentali vengono effettuate per:

 

  • Chiarire la diagnosi differenziale, per esempio mediante radiografie dentali
  •  Indagare se esista una causa identificabile deal malattia, con particolare riguardo alla possibilità di una soluzione chirurgica, e il miglior modo di farlo è mediante un’imaging di risonanza magnetica.

 

Poiché solo il 5-10% dei casi sono provocati da tumori, sclerosi multipla, anomalie della base del cranio o alterazioni arteriovenose il ricorso alla risonanza magnetica dovrebbe essere limitato. Tale indagine dovrebbe essere effettuata nei pazienti più giovani, nei pazienti con caratteristiche cliniche atipiche, fra cui una perdita di sensibilità o un dolore sordo, urente fra i parossismi, e nei pazienti che non rispondono alla terapia medica iniziale, dovrebbe essere fatto una risonanza magnetica del cervello; e in coloro con caratteristiche cliniche atipiche incluse perdita di sensibilità o dolore intenso. Con i recenti miglioramenti della risonanza magnetica la compressione vascolare viene dimostrata in un numero via via crescente di pazienti affetti da nevralgia del trigemino. Studi condotti con cecità del radiologo rispetto al lato del dolore hanno prodotto buoni risultati in termini di predizione dei successivi reperti chirurgici e di risposta alla chirurgia. Studi necroscopici hanno evidenziato vasi sanguigni a contatto con il nervo trigemino nel 3-12% di pazienti asintomatici. Per questo motivo le tecniche di imaging dovrebbero essere usate per ricercare opzioni di trattamento chirurgico nella nevralgia del trigemino clinicamente diagnosticata piuttosto che nel fare diagnosi.

 

Qual è il corso naturale della nevralgia del trigemino ?
Poiché la gravità del dolore impone interventi terapeutici, non sono disponibili studi sul corso naturale della malattia. Un singolo studio ha raccolto informazioni da cartelle cliniche di assistenza primarie e di secondo livello interconnesse per un periodo di oltre 40 anni. Questo riscontrava che 29% dei pazienti avevano un solo episodio di dolore, 19% due, 24% tre e 28 da quattro a undici episodi. Ogni episodio durava da un giorno a quattro anni (con una mediana di 49 giorni). Dopo il primo episodio, il 65% dei pazienti aveva un secondo episodio entro cinque anni, sebbene nel 23% dei casi il periodo intercorso era di oltre 10 anni. Lassi di tempo simili si avevano tra il secondo e il terzo evento. Questo mette in evidenza l’ampio spettro di variabilità, da episodi singoli a frequenti, con una variabile durata di ciascun singolo episodio. La maggior parte delle casistiche che riportano trattamenti chirurgici e altri trattamenti, derivano dai centri di assistenza di terzo livello e riguardano i pazienti più gravi.

 

 

Quali sono i trattamenti medici migliori?

 

  • I trattamenti con i farmaci per la nevralgia del trigemino sono state oggetto di parecchie revisioni Cochrane. Le revisioni mettono insieme l’esiguo numero di trial disponibili, in una condizione che rende difficile definire un disegno preciso (box 3). Probabilmente non c’è da sorprendersi che le prove di efficacia siano perlopiù alquanto deboli. Le prove disponibili dimostrano che la carbamazepina è il farmaco di scelta. Molti pazienti sviluppano degli effetti collaterali, ma la maggior parte può continuare ad assumerla.. Se il paziente risponde bene una preparazione a rilascio controllato può sostituire il farmaco iniziale e poi può essere gradualmente ridotta. E’ meno chiaro cosa bisogna fare se un paziente è intollerante o allergico alla carbamazepina o se il farmaco è inefficace. In mancanza di prove di efficacia per altri farmaci, la scelta fra altri principi attivi può essere fatta sulla base degli effetti collaterali e della facilità d’uso.

     

     

  • Se la carbamazepina ha effetti collaterali
    Oxcarbamazepina è una profarmaco della carbamazepina che spesso è meglio tollerato; offre un’alternativa logica, benché ampiamente non comprovata, nei casi in sui la carbamazepina ha garantito il controllo del dolore ma ha avuto effetti avversi inaccettabili. Il rischio di allergia crociata tra carbamazepina e oxcarbamazepina è del 25% circa per cui oxcarbamazepina è da evitare in caso di allergia alla carbamazepina. Gabapentin è efficace e ampliamente usato per dolori neuropatici, anche se mancano le prove della sua efficacia nella nevralgia del trigemino. L’uso del gabapentin si fonda perciò sulle analogie fra la nevralgia del trigemino ed altri tipo di dolore neuropatico, piuttosto che sulle ovvie differenze. La dimestichezza con il suo impiego negli altri dolori neuropatici induce molti medici a scegliere questo prodotto come seconda linea per il trattamento della nevralgia del trigemino. Lamotrigina e Baclofen e sono stati suggeriti come farmaci alternativi di seconda linea sulla base di studi su piccoli numeri nella nevralgia del trigemino. Nella pratica clinica, per la Lamotrigine è necessaria una titolazione nel corso di parecchie settimane e la sua efficacia è limitata nel dolore severo. Altri farmaci da prendere in considerazione sono Fenitoina, Clonazepam, Valproato, Mexiletina, Topiramato.
     

     

  • Se la carbamazepina è inefficace
    Se il controllo del dolore non è completo, le possibilità terapeutiche sono quella di aggiungere un secondo farmaco o passare ad un altro farmaco. Nella scelta di un seconda linea di farmaci si applicano le considerazioni sopra riportate. Il fallimento della terapia medica dovrebbe comportare una revisione della diagnosi. Se non si raggiunge il controllo del dolore o i farmaci causano effetti collaterali inaccettabili dovrebbero essere prese in considerazione le opzioni chirurgiche.

 

 

Quali sono le opzioni di trattamento chirurgico ?
Sono disponibili due procedure chirurgiche:

 

  1. La decompressione microvascolare con esplorazione della fossa cranica posteriore e la separazione del vaso sanguigno comprimente dalla radice del nervo trigemino
  2. I trattamenti ablativi che ledono il nervo trigemino con diverse modalità 

 

Come per la maggior parte delle procedure chirurgiche, la letteratura è limitata a serie di casi. E’ difficile fare paragoni fra tali casistiche poiché variano per popolazione oggetto di studio, criteri diagnostici, misure di esito, metodi di follow-up e per modalità di presentazione dei risultati. Ciò malgrado, studi di elevata qualità, grosso modo confrontabili, mostrano risposte relativamente concordanti a ciascuna delle due procedure. Predire in maniera attendibile i risultati nel singolo paziente è difficile.. Le casistiche suggeriscono che pazienti con nevralgia del trigemino di tipo classico che hanno evidenza di compressione vascolare, breve durata della malattia e assenza di precedente intervento chirurgico rispondono meglio a tutte le opzioni terapeutiche. In questi pazienti la decompressione microvascolare può essere considerata come il gold standard della procedura chirurgica ed offre le percentuali migliori in termini guarigione a lunga scadenza. L’esito è anche in funzione dell’esperienza numerica del chirurgo. Decidere quale tecnica usare implica scegliere tra due tipi di rischio. Tutte le tecniche hanno un’alta percentuale di risposta iniziale eccezion fatta per la radiochirurgia stereotassica che solitamente necessita di un periodo che va da 1 a 2 mesi prima di avere la massima efficacia. La decompressione microvascolare offre la maggiore probabilità di controllo a lungo termine del dolore con un rischio molto basso di perdita della sensibilità facciale e altre complicanze minori; tuttavia presenta un piccolo rischio di mortalità (circa 0,4%). Questi rischi variano a seconda della comorbilità che modifica il rischio operatorio. Invece le procedure ablative sono meno efficaci nel lungo termine e più soggette a provocare ipoestesia facciale e altre complicanze minori, e in effetti la loro efficacia è massima in tali situazioni. Poiché hanno un rischio di mortalità molto inferiore sono usati prevalentemente per pazienti ad alto rischio o come procedure parzialmente diagnostiche in caso di malattia atipica. La radiochirugia stereotassica Gamma Knife è stata approvata recentemente dall’Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica (NICE) del Regno Unito per il trattamento della nevralgia del trigemino ma l’accesso a questo tipo di trattamento è limitato. La decisione tra le varie opzioni spetta al paziente in base alla sua percezione dei due tipi di rischio molto diversi. Per giungere ad una decisione, il paziente deve essere ben informato delle opzioni, dei relativi rischi e dei probabili risultati. Dopo un intervento di decompressione microvascolare, la maggior parte dei pazienti rimpiangeva di non essersi sottoposta prima. La scelta tra i diversi tipi di procedura ablativa, che sembrano avere effetti simili, può essere influenzata da fattori come la gamma degli effetti collaterali e le modalità di esecuzione. Il paziente affetto da nevralgia del trigemino che deve affrontare queste difficoltà di scelta ha bisogno di ricevere tutte le migliori informazioni disponibili nonché il supporto dei medici e dei chirurghi coinvolti nel caso. Essi possono trovare utili le informazioni ottenibili dalle associazioni dei pazienti e da varie pubblicazioni.

 

 

Il punto di vista dei pazienti
“Era l’anno 1992 quando ho avvertito un dolore che sembrava corresse attorno alla parte superiore dei miei denti sul lato destro. Il dentista disse che questo non aveva nessuna relazione con i miei denti. Il medico mi diede del Tegretol che mi faceva sentire come uno zombie e traballavo sui piedi. A quel punto il dolore si stava spostando dentro verso il cervello e in basso verso la mascella. Era straziante e l’unico modo per tenere testa al dolore era di digrignare i denti in maniera molto forte finché il dolore passava. Il sonno non veniva interrotto ma al risveglio il più piccolo movimento della bocca riattivava gli spasmi così io non potevo parlare o mangiare molto. Persi molti chili. Un neurochirurgo mi consigliò di fare un intervento sul nervo responsabile e nonostante il rischio io accettai perché il dolore era insopportabile. Dopo l’intervento non avevo più dolore e tornai a vivere. Dopo 10 anni il dolore tornò senza dare preavviso. Il neurochirurgo mi visitò e consigliò l’intervento che comporta una lesione in radiofrequenza del nervo del trigemino. Sono senza dolore e mi godo la vita nella misura in cui può farlo un uomo di 86 anni”.

 

 


Box 1

 


Box 2

 

 


Box 3

 

 


Tabella1 – Condizioni comuni solitamente facili da distinguere dalla nevralgia del trigemino

 

 

Fig. 1 – Distribuzione della nevralgia del trigemino. In ulteriore 1% dei pazienti colpisce anche tutti e tre le divisioni del nervo e in rari casi può essere bilaterale (anche se gli attacchi non sono simultanei) 

 

 

Fig. 2 – Compressione della radice del nervo trigemino da parte di circolo aberrante dell’arteria cerebellare superiore.

 

 

In sintesi

 

  • Nevralgia del trigemino è un dolore raro ma caratteristico
  •  Parecchi casi sono ancora considerati come idiopatici benché molti sono correlati alla compressione vascolare del nervo trigemino
  • Una minoranza di casi è sintomatica della sclerosi multipla o della compressione nervosa dovuta a tumore
  • La patologia è variabile e i pazienti possono anche avere un solo episodio
  • La maggior parte dei pazienti risponde bene ai farmaci, la carbamazepina solitamente è la prima linea di trattamento utilizzato
  • Se il trattamento con il farmaco non è tollerato oppure fallisce è disponibile il trattamento chirurgico
  • Trattamenti chirurgici ablativi sono associati alla perdita di sensibilità facciale, non ci sono quasi rischi di complicanze importanti o di morte; alta probabilità di ritorno del dolore; la decompressione microvascolare ha un rischio di complicanze importanti o di morte, limitato, e un tasso di recidive ancora più basso.

 

Rilevanza per la medicina generale
L’assistenza al paziente con la nevralgia del trigemino è complessa, e prevede varie opzioni. In base alle recenti evidenze, ci si può aspettare un ricorso sempre maggiore ai trattamenti chirurgici se indicati oltre all’uso dei farmaci. Identificare i pazienti che possono beneficiare di trattamenti specifici in “centri di eccellenza” potrebbe essere importante per la loro qualità di vita. In questi pazienti infatti la decompressione microvascolare può essere considerata come il gold standard della procedura chirurgica ed offre le percentuali migliori in termini guarigione a lunga scadenza, ma l’esito favorevole è anche in funzione della qualificata esperienza del chirurgo

 

Commento del revisore
Purtroppo questa revisione accurata della letteratura esistente non fornisce evidenze inequivocabili su come affrontare delle incertezze diagnostiche e terapeutiche della nevralgia del trigemino. Se rilevanti sono i meccanismi fisiopatologici legati ai conflitti neuro-vascolari del trigemino sono possibili i recenti trattamenti di microchirurgia e di radioterapia stereotassica in centri qualificati oltre alla conferma delle note opzioni terapeutiche farmacologiche. Purtroppo alcuni interrogativi permangono: Quali pazienti sottoporre a RM ? Quando e quali pazienti inviare al chirurgo ? Sempre e solo dopo l’inefficacia dei farmaci ?

Informazioni sull'autore
GD Star Rating
loading...
Ultimo aggiornamento di questa pagina: 21-mar-08
Articolo originariamente inserito il: 20-mar-08
Leggi articolo precedente:
Resistenza all’aspirina e rischio di morbidità cardiovascolare: rassegna sistematica e meta-analisi [Numero 23 – Articolo 3. Febbraio 2008]

  Lo studio È universalmente accettato che l’assunzione di aspirina a lungo termine riduce i rischi di infarto miocardico, ictus,...

Chiudi