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Importanza dell’aumento della pressione terapeutica farmacologica e della non aderenza alla terapia per il controllo della pressione arteriosa in pazienti con coronaropatia

Numero 24 - Articolo 2. Marzo 2008
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Titolo Originale: importance of Therapy Intensification and Medication Nonadherence for Blood Pressure Control in Patients With Coronary Disease
Autori: P. Michael Ho, MD, PhD; David J. Magid, MD, MPH; Susan M. Shetterly, MS; Kari L. Olson, PharmD, BCPS; Pamela N. Peterson, MD, MPH; Frederick A. Masoudi, MD, MPH; John S. Rumsfeld, MD, PhD
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Arch Intern Med. 2008;168(3):271-276
Recensione a cura di: Italo Paolini

 

Sintesi
Lo studio esamina, retrospettivamente, una coorte di pazienti (n.10447) affetti da malattia delle arterie coronarie (Coronary Artery Disease- CAD) ed inseriti in un programma di disease management. In questi pazienti si è valutato l’andamento del controllo pressorio ed in particolare la correlazione tra PA controllata (<140/90)/non controllata ed intensificazione della terapia e/o il fenomeno della scarsa aderenza terapeutica. Si è dimostrata la correlazione tra queste due aspetti della gestione della terapia ed il mancato controllo pressorio. In particolare, l’inadeguata aderenza alla terapia da parte dei pazienti deve esere accuratamente ricercata in caso di mancato controllo pressorio nonostante l’aumento di dosaggi e numero di farmaci antiipertensivi prescritti.  Premesse
La malattia coronarica è comune e colpisce negli USA più di 13 milioni di soggetti. In questi pazienti la presenza di una pressione arteriosa non controllata è associato con un incremento del rischio della ricorrenza di eventi cardiovascolari, inclusa la morte, infarti miocardici e stroke non fatali. Nonostante l’importanza del controllo pressorio in prevenzione secondaria, circa la metà dei pazienti affetti da CAD, presenta, nelle varie analisi, valori pressori non controllati. Studi precedenti hanno focalizzato l’attenzione sulle caratteristiche (diabete e l’IVS) dei pazienti correlate con il mancato controllo pressorio nella popolazione affetta da CAD. Le linee guida del JNC VII (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) raccomandano un target terapeutico < 140-90 mmHg nei pazienti con CAD ed considerano auspicabili anche valori inferiori. Sempre il documento JNC VII conferma che sono fondamentali, a questo scopo, l’intensificazione della terapia (intesa come aumento dei dosaggi dei farmaci antiipertensivi impiegati e del numero degli stessi) e l’aderenza al piano terapeutico ( intesa come assunzione regolare e continuativa dei farmaci). Nonostante queste raccomandazioni, il rapporto tra di questi due fattori ed ipertensione non controllata è relativamente poco conosciuto e studiato nella popolazione con CAD. Colmare questo deficit di conoscenza è l’obiettivo principale di questo studio di coorte retrospettivo.

Contesto ed organizzazione dello studio
Kaiser Permanente of Colorado (KPCO), Aurora , è un’ organizzazione assistenziale (managed care) no profit, che fornisce servizi medici a più di 415.000 soggetti in area metropolitana nella regione del Colorado. I pazienti affetti da CAD sono stati identificati, nel database dell’organizzazione, grazie ad un algoritmo automatico consistente nella valutazione delle ospedalizzazioni e delle diagnosi all’uscita. L’estrazione veniva effettuata in base alla diagnosi di precedente IMA, di intervento di rivascolarizzazione coronarica percutanea o mediante bypass chirurgico delle coronarie. I pazienti estratti erano inseriti in un registro di patologia. La organizzazione KPCO gestisce un percorso di disease management con gestione da parte di specialisti e farmacisti e con il monitoraggio da parte di medici delle cure primarie. Il servizio di disease management per i pazienti con CAD, denominato CPCRS, assiste providers delle cure primarie (Primary care) e cardiologi con l’implementazione di una gestione di lungo termine di un trattamento basato sull’EBM. Specialisti in farmacia clinica, componenti del servizio complessivo, gestiscono la valutazione dei livelli dei lipidi e delle misure di pressione arteriosa. Oltre il 95% dei pazienti inclusi nello studio sono stati arruolati nel programma CPCRS ed hanno avuto un management attivo da parte degli specialisti in farmacia clinica, in aggiunta alla normale assistenza medica e specialistica. I pazienti inclusi (10.447) avevano avuto almeno 12 mesi di follow-up continuativo dopo la loro immissione nel registro ed almeno 4 misurazioni di pressione arteriosa registrate nel database, con inizio dal Luglio 2000. Il valore mediano del follow-up è stato di 4,6 anni. Il data base KPCO include tutti i farmaci dispensati ai pazienti. In questi pazienti l’aderenza terapeutica è stata calcolata valutando la proporzione di giorni coperti dai farmaci dispensati tenuto conto del numero di giorni assicurati da una confezione di farmaco. Le classi di antiipertensivi considerati hanno incluso: beta bloccanti, calcio antagonisti diidropiridinici e non diidropiridinici, ace inibitori, sartani, diuretici. Per i pazienti in politerapia è stato calcolato un PDC (Proportion of Days Covered) basato sul PDC medio di ogni farmaco. I pazienti erano classificati come non aderenti per un PDC < a 0,80. La valutazione dell’intensificazione terapeutica è stata effettuata basandosi sui cambiamenti nelle prescrizioni di antiipertensivi nel primo e secondo semestre di follow-up, definendola come un aumento di dosaggio per ogni farmaco o un aumento del numero di farmaci antiipertensivi prescritti nei semestri esaminati. La sostituzione di un farmaco con un altro non era considerata come intensificazione terapeutica. La principale valutazione (outcome) è stata il pattern del pressione arteriosa sistolica. L’andamento della pressione sistolica nel tempo è stato valutato con un complesso modello statistico che ha isolato diverse traiettorie rispetto ai valori longitudinali della pressione arteriosa. Il numero di “ traiettorie” considerato ottimale è stato di 6 . Si è calcolata la media dei valori per ognuna delle sei traiettorie corrispondenti a gruppi di pazienti. La media dei valori pressori sistolici è stata inferiore a 140 mmHG in 4 dei 6 gruppi e maggiore di 145 in due gruppi. 

 

In base all’andamento dei valori pressori i pazienti sono stati suddivisi in :

  •  pazienti nei quali si partiva da valori < a 140 e si mantenevano valori pressori normali (GRUPPO NORMAL-NORMAL)
  •  pazienti che partivano da valori > di 140 e successivamente rientravano nel range di normalità (GRUPPO HIGH-NORMAL)
  •  pazienti che partivano da valori > di 140 e non rientravano nel range di normalità, mantenendo una PAS elevata (GRUPPO HIGH-HIGH)

 

La tabella 1, di provenienza dall’articolo originale, riporta le caratteristiche della popolazione studiata divisa nei tre gruppi sopradescritti:

 

Il grafico 1 evidenzia l’andamento delle curve di pressione nel tempo (3 terzili) nei tre gruppi:

 

In questi gruppi sono state valutate le caratteristiche demografiche e le comorbidità usando appositi tests statistici per la valutazione delle variabili continue e l’analisi della varianza. L’analisi di regressione logostica multivariata ha valutato l’associazione indipendente tra non aderenza alla terapia ed intensificazione terapeutica valutando i pazienti con ipertensione arteriosa non controllata (high-high) rispetto al gruppo di riferimento costituito dai pazienti high-normal. Questo modello di analisi multivariata ha incluso la valutazione delle caratteristiche demografiche e le comorbidità cardiache e non cardiache. Lo studio ha inoltre effettuato una serie di analisi secondarie :

  • prendendo i pazienti con pressione arteriosa normal-normal come gruppo di riferimento
  • valutando la non aderenza ed intensificazione terapeutica nel gruppo high –normal rispetto al gruppo normal-normal
  • Restringendo la coorte studiata ai pazienti con diagnosi di ipertensione
  • Valutando la correlazione tra aderenza agli antiipertensivi e aderenza alle statine (che sono risultate prescritte nall’85% dei casi) e valutando l’aderenza all’assunzione delle statine come appaiata ad comportamenti più salutari sulla base di studi che evidenziano come l’aderenza alla terapia possa essere un marker “surrogato” di comportamenti complessivamente più salutari.

Risultati
I pazienti del gruppo normal-normal hanno avuto una media dei livelli di PAS di 126,7 (+/– 11,3) mmHg. Il loro livello pressorio è rimasto stabile nel tempo e questi hanno rappresentato la maggioranza della coorte (87,2%) I pazienti nel gruppo HIGH-NORMAL (7,5%) hanno avuto una PAS media iniziale di 146,7 (+/ – 8,1) mmHg scesa poi a 128,1 (+/ – 9) mmHg alla fine del periodo di osservazione. I pazienti del gruppo HIGH-HIGH (5,3%) hanno avuto una PAS iniziale di 154,4 (/ – 11,2) mmHg rimasta elevata alla fine del follow-up: 152,5 (+/ – 12) mmHg. I pazienti nel gruppo HIGH-HIGH e HIGH-NORMAL sono risultati più anziani , con prevalenza del sesso femminile e con maggiori comorbidità (ipertensione, diabete e m.cerebrovascolari) rispetto ai pazienti del gruppo NORMAL-NORMAL. I pazienti nel gruppo HIGH-HIGH e HIGH-NORMAL hanno una correlazione positiva con la scarsa aderenza alla terapia e l’intensificazione terapeutica. Nel gruppo HIGH-HIGH il 67,2% dei pazienti con scarsa aderenza alla terapia ha ricevuto una intensificazione del livello terapeutico mentre il 60,1% dei pazienti con scarsa aderenza nel gruppo HIGH-NORMAL ha avuto un aumento della pressione terapeutica. Nell’analisi multivariata la non aderenza alla terapia e l’intensificazione terapeutica sono risultate associate significativamente con coloro che avevano una PA non controllata rispetto ai soggetti che hanno raggiunto il controllo pressorio (HIGH-NORMAL). Altri fattori significativi hanno compreso il sesso femminile, la storia di fibrillazione atriale, chirurgia di bypass delle coronarie e depressione. I pazienti con PA non controllata sono più frequentemente non aderenti alla terapia (Odds Ratio = 1,50) e presentanzo un’intensificazione del livello terapeutico (OR=2,86) rispetto ai pazienti del gruppo NORMAL-NORMAL. Restringendo l’analisi ai soli pazienti con diagnosi di ipertensione arteriosa le osservazioni si confermano e suggeriscono che la non aderenza alla terapia può spiegare perché i livelli pressori rimangono elevati nonostante l’aumento della pressione farmacologica con farmaci antiipertensivi. Al contrario pazienti che hanno raggiunto il controllo pressorio (HIGH-NORMAL) hanno avuto una maggior frequenza dell’intensificazione terapeutica rispetto al gruppo NORMAL-NORMAL (Odds Ratio 2,21) mentre non si è osservata nei due gruppi una differenza statisticamente significativa rispetto alla non aderenza (Odds Ratio 0,91). Questo suggerisce che i pazienti nel gruppo HIGH-NORMAL hanno ricevuto un aumento della terapia antiipertensiva dal quale è derivato un abbassamento dei valori pressori nel tempo.

Il grafico 2 evidenzia le differenze riguardo la non aderenza e l’intensificazione terapeutica( nelle componenti di aumento di dosaggio e numero di molecole) tra i 3 gruppi di popolazione considerati: 

Conclusioni
Un’ampia coorte di pazienti con CAD, studiata all’interno di un’organizzazione di managed care, presenta il 12% circa dei soggetti con PA non controllata. Questa percentuale decresce progressivamente sino a circa il 5% dopo un follow-up medio di 4,6 anni. I pazienti con ipertensione arteriosa non controllata hanno una maggior frequenza di aumento della terapia farmacologica antiipertensiva e di scarsa aderenza alla terapia stessa rispetto ai soggetti che, partendo da una PA elevata raggiungono, nel tempo, il controllo pressorio. Questo suggerisce che la scarsa aderenza alla terapia sia una delle cause del mancato controllo pressorio nonostante l’aumento dei dosaggi e del numero di molecole di farmaci antiipertensivi prescritti. I risultati sono stati omogenei indipendentemente da come è stato definito il controllo pressorio. Per riuscire a raggiungere l’obiettivo del controllo presso rio appare necessario che l’intensificazione terapeutica sia accompagnata da un rafforzamento delle misure volte a favorire l’aderenza alla terapia 

Commento e importanza per il mmg
Lo studio, un po’ farraginoso nella illustrazione e ripetitivo nella discussione, ha l’indubbio merito di quantificare l’importanza dell’ insufficiente compliance terapeutica nel vanificare gli sforzi per raggiungere il controllo pressorio aumentando dosaggi e numero di farmaci antiipertensivi. Un altro elemento importante e, in parte , sorprendente è l’elevata percentuale (95%) di pazienti con CAD che raggiungo il controllo presso rio al termine del periodo di follow-up. Le considerazioni che ne derivano sono molteplici, alcune riguardano la medicina generale ed il suo approccio alla gestione dell’ipertensione nei soggetti in prevenzione secondaria, ma altre riguardano le problematiche assistenziali complessive nei pazienti con patologie croniche che comportano l’interazione con diverse figure specialistiche:

  • ogni valutazione sulla necessità di intensificare la pressione farmacologica al fine di migliorare il controllo pressorio deve basarsi sulla preventiva valutazione e verifica della corretta assunzione, da parte del paziente, della terapia in corso e, successivamente, del nuovo regime terapeutico. La consegna di informazioni scritte chiare, leggibili, con prospetti riassuntivi di tutta la terapia sono uno strumento importante, cosi come è importante la verifica degli intervalli di prescrizione come marker indiretto della corretta assunzione dei farmaci;
  • la motivazione del paziente e l’educazione sull’importanza di una terapia regolare nel tempo devono precedere ad accompagnare la prescrizione dei farmaci antiipertensivi;
  • la valutazione del dato pressorio deve basarsi su misurazioni (domiciliari, da parte del paziente stesso, o ambulatoriali) di qualità elevata e standardizzata ed essere costantemente registrata nel database professionale. Questo per consentire adeguate valutazioni longitudinali dell’andamento pressorio;
  • é necessario ottimizzare la terapia complessiva cercando di ridurre il numero delle somministrazioni di farmaci usando associazioni, ove possibile, e rinforzando le motivazioni sui farmaci realmente importanti rispetto al quadro di comorbidità e disturbi presentato dal paziente;
  • è necessario unire in un unico schema terapeutico farmaci e modifiche degli stili di vita rinforzando la compliance del paziente su tutti gli aspetti che consentono il raggiungimento dei target (pressorio, lipidico, metabolico…)
  • aspetto importante è la conservazione della cronicità delle terapie nel tempo evitando cambi legati a diversi approcci specialistici e non motivati da reali esigenze assistenziali.
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